VelfærdsLaboratoriet 12. marts 2013

1. VelfærdsLaboratoriet12. marts 2013 Den kommunale sundhedsopgave Med fokus på organisatorisk innovation Ved Maria Louise Johansen, PHD Aalborg university department Of political science center for Organization, Management & Administration(coma)

2. Slagets gang… To spor for dagens oplæg Den kommunale opgave og organisering Den samlede opgave – aktør & struktur Er inter-organisatorisk perspektiv Koordination & samarbejde som organisatorisk innovation?

3. Den kommunale sundhedsopgave • En svær størrelse at afgrænse • Defineres og redefineres kontinuerligt • Et åbent felt hvor mange aktører arbejder med at italesætte den kommunale opgave • Decentralisering men med central styring • Et politiseret politikområde • Stor opmærksomhed – nationalt som lokalt • Samtidig et ”nyt” kommunal felt • Karakteriset af indsatser med lange perspektiver • Stærk økonomisk opmærksomhed • En stor faglig udfordring • For hvilke indsatser bør der satses på – usikker viden

4. Vi rørte ved mange ting på én gang • Strukturreformen som organisatorisk innovation • Ændrede den kommunale sundhedsopgave • Ændrede opgavefordelingen i sundhedsvæsenet • & den kommunale organisering? • innovation var… en proces igennem hvilken nye ideer, objekter og praktikker skabes og tages i brug • Organisatorisk innovation var… nye organisationsformer, produktionsprocesser og logistiksystemer

5. Den kommunale organisering • Et brud - et vindue for organisatorisk innovation • Nye opgaver • funktionelt argument • Større organisationer • et pragmatisk argument • Nye krav og forventninger fra omgivelserne • et organisationsteoretisk argument • Tilpasning – kan være både funktionel funderet og et spørgsmål om legitimitet og identitetsforvaltning Hvad ser vi så der sker i kommunerne?

6. Det kommunale landskab • Generelt sker der et opbrud • Standarden opløses • Mange nye organisationsformer- og modeller • Dog væsentlige tendenser at spore; • Sammenlægning af enhedsforvaltninger • Særligt af velfærdsområderne • social, sundhed og beskæftigelse • Større specialisering • med fokus på specifikke borgergrupper på tværs • Udskilning af særlig stabsfunktioner • Øget professionalisering i disse • Øget adskillelse mellem administration og drift??

7. Landskabet er… broget • Stor variation • Er det forskel i omgivelser? • Forskellige udfordringer og forventninger? • Eller forskel i afkodningen af disse? • Forskel i opfattede sammenhænge? • Hvor er sundhedsopgave placeret? • Forandringsagenter? • Uklart hvad der trækker stregerne i det organisatoriske landskab • Spejling af forventninger i omgivelserne giver ikke et svar • Ingen entydige svar (gyldige standarder) i det organisatoriske felt • Måske et spørgsmål om re-labelling eller de-kobling Men hvad er så den bedste organiseringsform?

8. Den kommunale opgave • Omfang, dybde, autonomi, styring, incitamenter, strukturer, arbejdsdelingen og forventninger… • Forventninger til… • Forstærkede indsatser særligt ift. det forbyggende arbejde • Større enheder - mere effektiv og kompetent opgavevaretagelse • Øget sammenhæng • Internt som eksternt (intra- som inter-organisatorisk) • Vertikal / horisontal koordination

9. Den samlede opgave • Sammenhængende opgaveløsning på tværs af en ny arbejdsdeling • Koordination og samarbejde introduceres med Strukturreformen som organisatorisk innovation til at sikre dette • På tværs af den såkaldte trekant i sundhedssystemet Region/sygehus almen praksis Kommune

10. Et kommunalt partsperspektiv • Being…’Lowest tier of government’ • Fortsat bevægelse ‘nedad’ i systemet betinget af såvel politiske ambitioner, teknologisk, medicinsk og demografisk udvikling, Leon-princippet mv. • Den kommunale sundhedsopgave som et bevægeligt mål • behov for lægelig kompetence – som pt. kun kan leveres af almen praksis eller sygehusene • Kommunen har ingen beslutningskompetence eller bindende aftaler der kan sikre sådan kompetence

11. Et kommunalt partsperspektiv • Finansieringssystemet og incitamenter • Forskellen i finansieringsformer for regioner og kommuner • Øget aktivitet belønnes på sygehusene • Mens det kun muligvis sikrer en kommunal besparelse • Risiko for at det ryger i ‘en andens kasse’ • Risiko for at det faktisk ikke fordrer en besparelse, men i stedet en ‘kun’ en aktivitetsforøgelse • Prøvede løsninger er: fælles aftaler om fordeling af en potentiel samlet besparelse – kræver fælles problemopfattelse og tillid • Den kommunale medfinansiering • Vanskeliggør planlagte besparelser, da der ikke er sammenhæng mellem incitamenter og initiativer – og meget er simpelthen ikke muligt for kommunerne at påvirke

12. Et kommunalt partsperspektiv • Opgaveglidning • Ikke planlagt opgaveoverdragelse • DSI undersøgelse fra 2009 understreger væsentligheden i at bevæge sig fra glidning til overdragelse • ‘Aftale til sikring af koordinerede opgaveflytninger mellem sektorer’ • RN initiativ i regi af sundhedsaftalerne • Inkluderer at den initierende part skal dagsordenssætte tilfælde af forventet opgaveglidning + sikre drøftelse og evt. aftale herom • Problemet er måske at sådanne oftest starter ubevidst i praksis – i det enkelte patientforløb - for med tiden at udvikle sig til decideret opgaveoverdragelse (erkendelse post hoc?) • Men en organisatorisk innovation, som forsøger at flytte det til et systemisk niveau

13. Sundhedsaftalesystemet • Introducerer en lovfæstet struktur • Formelle og forpligtende aftaler • Formelt set vel kun mellem to parter • Lægerne indgår – men er ikke en enhedsaktør i praksis • Omfang – obligatoriske områder/frivillige bilaterale aftaler • Særlige koordination- og samarbejdsfora • Tale om et inter-organisatorisk netværk? • Begrænset af manglen på hierarki, økonomiske incitamentsstrukturer og institutionelle forskelle? • Et nyt styringsparadigme som lægges oveni eksisterende incitamentsstrukturer i et system med mange institutioner (inerti) • Teoretisk set indeholder et sådant styrings-mix mange begrænsninger og dilemmaer

14. Koordination som arbejdsdeling • Sundhedsaftalesystemet introducerer således en klassisk opfattelse af hvad koordination er og kan; • Nemlig som arbejds- og opgavefordeling • Således aftegner det, de formelle rammer for opgaveløsningen mellem parterne med særlig fokus på snitflader og sammenhængende patientforløb • Kan koordination være mere og andet? • Processuel koordination • Relationel koordination • Evaluering af systemet fra region sjælland (2012) • Sammenfaldende konklusioner

15. Afsluttende pointer • Den bedste kommunale organisering er stadig at finde… • Sundhedsaftalesystemet er at betragte som en organisatorisk innovation med gennemslag • Men…. som koordinationsredskab kan det være mere end at sikre sammenhængende arbejdsdeling • Samarbejdet udfordres potentielt af manglende fælles problem- og løsningsopfattelser • Netværket bør have øje for over-koordinering • Den samlede opgave udfordres af administrativt af incitamentsstrukturer og finansieringsprincipper der fordrer suboptimering

16. Kan man koordinere for meget? En oversigt over koordinerende mekanismer – det være sig udvalg, fora, aftaler osv. afslører en meget lang og muligvis overlappende liste… Teoretisk taler man om muligheden for både over- og underkoordination. • Begge dele er ud fra et ressourcesynspunkt uheldigt • Men overkoordination skaber yderligere problemer med ansvarsfordeling, uigennemsigtighed, træghed • Dog oftest fokus på under-koordination