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泌尿系统总论

泌尿系统总论. Urology Nephrology. 泌尿系统总论. 肾脏结构与生理功能 泌尿系统症状学 诊断思路. 泌尿系统. 肾脏 kidney 输尿管 ureter 膀胱 bladder 尿道 urine tract, urethra 男性生殖系统 male reproduction. 肾 脏 解 剖. 包膜 实质 皮质 cortex ： 肾小体 髓质 medula： 肾锥体(15～20个)肾乳 头 肾盏、肾盂 pelvis

jaafar
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泌尿系统总论

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Presentation Transcript

  1. 泌尿系统总论 Urology Nephrology

  2. 泌尿系统总论 • 肾脏结构与生理功能 • 泌尿系统症状学 • 诊断思路

  3. 泌尿系统 • 肾脏 kidney • 输尿管 ureter • 膀胱 bladder • 尿道 urine tract, urethra • 男性生殖系统 male reproduction

  4. 肾 脏 解 剖 • 包膜 • 实质 • 皮质cortex：肾小体 • 髓质medula：肾锥体(15～20个)肾乳 头 • 肾盏、肾盂pelvis • 大小： 1054cm， • 重量： 250～270克

  5. 肾脏结构与功能

  6. 肾 单 位 nephron • 肾实质：肾单位、球旁器、间质及血管 • 肾单位：尿液形成的主要功能单位 • 肾小体corpuscle ：肾小球 glomerulus 肾小囊capsule • 肾小管： • 近曲小管 proximal tubule • 髓袢 Henle’s loop • 远曲小管 distal tubule • 集合管 collecting duct

  7. 肾小球——血液滤过器 • 滤过膜：三层 • 内皮细胞层70～100nm窗孔， 唾液酸蛋白 • 基底膜层 内、外疏松层，中间致密层， 208nm孔径， 270～350nm厚度 • 上皮细胞层 足突裂孔40nm，唾液酸蛋白

  8. 基底膜功能 • 分子半径1.8nm的中性葡聚糖可通过，半径4.2nm不能通过。 • 分子量5,200道尔顿的葡萄糖可通过 • 17,000道尔顿的肌球蛋白部分通过， 69,000 道尔顿的白蛋白不能通过。 • 内皮细胞，上皮细胞表面被覆唾液蛋白 • 基底膜内外层为硫酸类肝素，带双向电荷，等电点为4.7，在人体环境PH7.4时，必然带负电荷。

  9. 肾小管 The Renal Tubule • 近曲小管 The proximal tubule： • 具有回吸收功能：水、 Na+、 K+、 Ca++、 Cl- 、 HCO3- 磷酸盐、 葡萄糖、氨基酸、尿酸 • 髓攀The loop Henle： • 功能：水的主动、被动重吸收，浓缩尿液。

  10. 肾 小 管 • 远曲小管The distal tubule： • 特点：胞膜上有Na+– K+ ATP酶，管径小，管腔大；对缺血有特殊的敏感性，易致缺血性损伤； • 功能：调节Na+、 K+ 、 Cl-的代谢， 酸碱平衡

  11. 肾 小 管 • 连接小管：分泌钾离子，释放氢离子；胞浆内含有维生素D依赖性钙结合蛋白——调节钙离子 • 集合管 The collect ducts： • 功能：对醛固酮有灵敏反应，调节钠钾平衡；参与重碳酸盐的重吸收

  12. 球旁复合体 • 球旁复合体：球旁细胞，致密斑，球外系膜细胞， • 球旁细胞：位于入球小动脉近肾小体旁，血管壁中膜的平滑肌细胞转变为上皮样细胞，成群分布，内含颗粒，合成及分泌肾素。 • 致密斑：感受尿液钠浓度，调节肾素分泌，是感受器。

  13. 肾脏生理功能

  14. 肾小球——滤过功能 心排出量5L/分， 肾血流量1L/分， 肾血浆流量600ml/分， 原尿120ml/分。 肾小球滤过率（GFR)与有效滤过压、滤过面积、滤过膜通透性、血流量有关

  15. 肾小管功能 • 回吸收功能：钠、葡萄糖、氨基酸、尿酸等 • 浓缩稀释功能：回吸收水分 • 酸碱平衡功能： • 近曲小管—泌氢， Na+- H+ 交换 • 髓袢——HCO-3重吸收 • 远曲小管——α细胞 泌H+， • β细胞 分泌HCO-3、 • NH4+的产生

  16. 肾小管--内分泌功能 • 肾素—血管紧张素—醛固酮系统 • α1 羟化酶——1，25（OH）2 - D3 • 促红细胞生成素 • 前列腺素 • 激肽释放酶

  17. 肾脏对代谢废物的排泄 • 肾小球：滤过尿素、肌酸、肌酐 • 肾小管：排泄有机酸、药物、尿 酸等

  18. 肾脏对细胞外液的调节 • 对渗透压的调节 • 根据体液渗量浓缩或稀释尿液 • 受抗利尿激素和肾血流动力学改变调节 • 对容量的调节 • 肾小球滤过率（GFR)改变 • 改变肾小管重吸收Na+情况 • Na+是决定细胞外液渗量的主要因素其浓度决定了细胞外液的渗量

  19. 肾脏对酸碱平衡的调节 • 排泌氢离子、重新合成HCO3- • 排出酸性阴离子 • 滤过HCO3-的重吸收

  20. 肾脏产生激素及其作用 • 前列腺素族（PGs)：增加肾血流量；增加尿钠排泄；调节水代谢 • 肾素－血管紧张素：增加血管阻力；刺激醛固酮合成；收缩出球小动脉；刺激炎症因子分泌 • 血管舒缓素、缓激肽系统 • 1,25(OH)2D3：促进钙磷吸收、骨钙化及钙的转运 • 促红细胞生成素：促使骨髓红细胞系干系胞增殖和成熟

  21. 泌尿系统症状学

  22. 泌尿系统症状学 • 水肿 edema • 高血压 hypertension • 血尿 hematuria • 蛋白尿 proteinurina • 贫血 anemia • 腰痛 waist pain • 排尿异常 micturition

  23. 水肿 • 人体组织间隙有过多的液体积聚-----水肿。

  24. 肾性水肿常见原因 • 肾小球滤过率降低，水钠潴留 • 全身毛细血管通透性改变，体液进入组织间隙 • 血浆白蛋白水平下降，胶体渗透压下降 • 有效血容量减少，致醛固酮增多

  25. 肾性水肿临床特点 • 水肿首先发生在组织疏松部位，如眼睑和颜面，晨起明显 • 病情发展水肿可出现在下肢及全身 • 水肿部位可移动 • 常伴有其他肾病征象，如蛋白尿、血尿、高血压等

  26. 发病机理 • 肾炎性水肿： • 1）肾小球滤过率降低，急性肾炎肾小球毛细血管狭窄或闭塞，有效滤过面积减少，水钠排除减少， • 2）球管失衡，肾小球滤过率下降，肾小管重吸收正常，致水钠潴留 • 3）水钠潴留，血容量增多，毛细血管静水压增高。高血压，心衰，加重水肿。

  27. 发病机理 • 肾病性水肿： • 原因：大量蛋白尿，低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低， • 有效血容量减少，ADH增加，水分重吸收增加，继发醛固酮增多，钠重吸收增加

  28. 鉴别诊断 • 肝源性水肿 • 心源性水肿 • 营养性水肿 • 黏液性水肿 • 更年期水肿 • 特发性水肿 • 局限性水肿

  29. 高血压 Hypertension • 肾血管性高血压 • 病因：①肾动脉本身病变；②肾动脉受压迫 • 临床特点：①30岁前或50岁以后；②高血压急剧恶化；③上腹部或肾区可闻及血管杂音；④降压效果差；⑤双肾大小有差别，造影可见血管狭窄；⑥血浆肾素活性明显增高

  30. 高血压 Hypertension • 肾实质性高血压 • 病因：任何原发或继发肾脏疾病都可引起高血压

  31. 肾性高血压发病机制 • 容量依赖性高血压 • 90%的肾性高血压是由于水、钠潴留，血容量扩张所致 • 肾素依赖性高血压 • 肾动脉狭窄及10%的肾性高血压是因为肾素－血管紧张素－醛固酮升高所致

  32. 鉴别诊断 • 肾性高血压 • 明显蛋白尿、血尿及肾功能损害等表现 • 原发性高血压肾损害 • 蛋白尿轻，以肾小管功能损害为主 • 常伴有眼底等其他部位血管病变

  33. 血尿 hemoturia • 尿液离心沉淀，镜检RBC  3/HP， 为镜下血尿； • 12小时尿Addis计数>5× 106 • 每升尿液含有1毫升血液时，呈肉眼血尿。

  34. 血尿分类－按病因分类 • 泌尿系统疾病 • 泌尿外科疾病：泌尿系统结石、肿瘤、外伤、异物、血管变异，手术损伤，肾下垂，游走肾等。 • 肾内科疾病：肾炎，感染、多囊肾，海绵肾，肾动脉血栓形成、栓塞，肾静脉血栓形成，药物作用，运动性血尿，肾乳头坏死，肾皮质坏死，肾结核，遗传性肾炎，薄基底膜肾病。

  35. 血尿分类－按病因分类 • 全身性疾病 • 血液病、风湿病、感染性疾病、心血管疾病 • 尿路邻近器官疾病 • 感染或肿瘤

  36. 血尿分类－定位分类 • 初段血尿－排尿开始就有血尿 • 常提示前尿道病变 • 终末血尿－排尿结束前血尿 • 提示膀胱颈部、三角区、后尿道或前列腺病变 • 全程血尿－整个排尿过程均有血尿 • 肾小球性血尿，如各种肾炎引起的血尿 • 非肾小球性血尿，如结石、肿瘤等

  37. 血尿的诊断程序 • 全身性疾病病史及临床表现 全身出血性疾病 • 出凝血指标异常 • 病史，体检 下腹部或盆腔炎症、肿瘤 临近器官疾病 • 排除上述情况 泌尿系统疾病

  38. 诊断及鉴别诊断 • 血尿的确立 • 假阳性血尿 某些食物，药物（利福平，苯妥英钠）、血红蛋白尿、肌红蛋白尿，镜检时无红细胞。 • 假阴性血尿 见于高比重尿，尿PH < 5.1，大量蛋白尿，甲醛，尿中维生素 > 0.1g/L。

  39. 定位诊断肾小球性血尿，非肾小球性血尿 • 尿相差显微镜检查：畸形红细胞计数 > 80%，或棘细胞>5%，诊断肾小球性血尿，特异性98%。 • 畸形红细胞发生机理：1）肾小球基底膜机械性挤压损伤，2）肾小管内渗透压梯度变化。

  40. 尿红细胞形态

  41. 定位诊断 • 尿红细胞扫描电镜检查： • 尿红细胞容积分布曲线：

  42. 蛋白尿----定义 • 尿蛋白排泄量超过150mg/d称为蛋白尿

  43. 蛋白尿---- 发生机理 • 滤过屏障：肾小球毛细血管基底膜，三层结构。分子量〈4万道尔顿的小分子物质可以滤过。 • 电荷屏障：肾小球滤过膜带有负电荷。

  44. 临床分类 ---- 生理性蛋白尿 • 定义：健康人暂时性、轻度蛋白尿 • 特征： • 有引起蛋白尿的生理因素。如高热、剧烈运动、寒冷等交感兴奋情况。 • 量少。 一般<0.5g/d • 暂时性。随引起蛋白尿的生理因素消失而消失 • 蛋白尿以白蛋白为主，圆盘电泳示中分子蛋白尿

  45. 临床分类---直立性蛋白尿 • 立位时出现、卧位时消失的蛋白尿。多见于年轻人，尿蛋白排出量〈1g/day。 • 清晨起床前尿检阴性

  46. 临床分类 ---- 病理性蛋白尿 • 定义：排除生理性和直立性蛋白尿可确立 • 分类： • 肾小球性蛋白尿 • 溢出性蛋白尿 • 肾小管性蛋白尿 • 肾组织性蛋白尿

  47. 肾小球性蛋白尿 • 各型肾炎，肾小球疾病均可表现为蛋白尿。可有或无临床症状。 • 肾小球毛细血管基底膜滤过屏障或/和电荷屏障受到破坏，出现蛋白尿。 • 其成分主要为白蛋白及大分子蛋白质。

  48. 溢出性蛋白尿 • 由于血液中异常的小分子蛋白质生成增多，经肾小球滤过，超过肾小管回吸收能力，从尿中排出。 • 常见于浆细胞病，多发性骨髓瘤，轻链性肾病等。

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