Informática Médica: Codificación y clasificación

1. Informática Médica:Codificación y clasificación Datos 17 de septiembre 2008

2. 1. Introducción • En el expediente tradicional, los datos están disponibles solo en formato escrito, principalmente como texto libre, algunas veces también en formato numérico como los resultados de laboratorio. • El expediente clínico principalmente se utiliza para la atención, es decir diagnóstico, terapia y pronóstico. • Si un clínico reconstruye la historia del paciente del expediente tradicional hecha por otro clínico se da por hecho que varios términos médicos serán mal definidos y quizás ambiguos. • Desde que se comenzó a utilizar el expediente electrónico, el uso de los datos para otros propósitos diferentes a los tradicionales (archivo y registro) se esta volviendo factible.

3. IntroducciónRazones para almacenar datos médicos en una computadora

4. Introducción • El nivel de detalle apropiado y la estructura de un sistema de clasificación depende del propósito para el cual se diseño el sistema de clasificación • Por ejemplo, una clasificación de diagnósticos para estadística en salud requiere otras categorías que las clasificaciones para la planeación de la atención de pacientes en un hospital. • Luego entonces, terminologías estandarizadas son utilizadas en ese tipo de aplicaciones. • Terminología estándar: International Standards Organization (ISO), International Electrotecnical Comission (IEC).

5. Triángulo semánticoDefiniciones • Objeto. También llamado referentes, en realidad son cosas particulares y concretas (ejemplo: estomago) y también son abstractas (ejemplo, la mente). • Concepto. Es una unidad de pensamiento formada por la utilización de propiedades comunes de un sistema de objetos (ejemplo, un órgano) • Un término. Es la designación por una expresión lingüística de un concepto o un objeto en un lenguaje específico.

6. El término clasificar tiene dos significados diferentes: 2. Clasificaciones • El proceso de diseñar una clasificación • La codificación o descripción de un objeto utilizando códigos o términos que son designadores de los conceptos en una clasificación

7. ClasificacionesDefiniciones • Para los fines de esta materia aquí utilizaremos el primer significado. • Una clasificación es un sistema ordenado de conceptos dentro de un dominio, con principios de ordenamiento implícitos y explícitos. • El modo en que se utilizan las clases están definidas dependiendo el uso que se le quiera dar. • Una clasificación esta basada en conocimientos previos y es una llave para la extensión del lenguaje

8. ClasificacionesDefiniciones • El propósito de una clasificación, es por ejemplo, apoyar la generación de estadísticas de salud o facilitar la investigación. • En una clasificación los conceptos se ordenan de acuerdo a relaciones genéricas. • Las relaciones genéricas son relaciones de tipo “A es una clase de B”. • Por ejemplo, la neumonía es una clase de enfermedad del pulmón, donde la neumonía representa un concepto más estrecho y la enfermedad del pulmón representa un concepto más amplio.

9. ClasificacionesDefiniciones • Las clasificaciones contienen conceptos dentro de cierto dominio. • Los ejemplos de dominios son una razón para puntos de encuentro, diagnósticos, y procedimientos médicos. Ejemplo CIE-10 • Una clasificación nos permite comparar hallazgos colectados en diferentes ambientes. • Las clasificación se construyen de acuerdo un solo criterio. Ejemplo Edad, es decir, la edad, la cual se utiliza como un criterio de diferenciación.

10. Clasificaciones

11. Las clasificaciones que utilizan más de un principio de ordenamiento, la situación es más complicada. Clasificando enfermedades se tiene que lidiar con los siguientes aspectos, entre otros: Localización anatómica Etiología Morfología, y Disfunción Clasificaciones2.1 Principios de ordenamiento Para cada uno de esos aspectos se puede utilizar para un ordenamiento diferente. De tal forma que un ordenamiento que pasa a través de una clasificación es llamado eje. Las clasificaciones multi-ejes utilizan criterios simultáneos de ordenamiento

12. Uno de los principales problemas de registro en atención médica es la falta de una terminología común Un tesauro es una lista de términos utilizados para cierta área de aplicación o dominio Un tesauro también contiene una lista de sinónimos de cada término pre-referido que ha sido desarrollado. De esta forma el tesauro estimula el uso de terminologíaestandarizada Clasificaciones2.2 Nomenclaturas y tesauro

13. En una nomenclatura los códigos son asignados a conceptos médicos, y estos últimos pueden ser combinados de acuerdo a reglas específicas para formar conceptos más complejos. Esto nos lleva a a un mayor número de posibles combinaciones de códigos La diferencia entre un sistema de clasificación y la nomenclatura es que en la primera los posibles códigos son predefinidos, mientras que en los últimos el usuario es libre de combinar códigos para todos los aspectos involucrados. Clasificaciones2.2 Nomenclaturas y tesauro

14. La extracción de registros de pacientes de aquellos que reúnen ciertos códigos de clasificación de una base de datos grande es relativamente fácil La extracción de registros de pacientes utilizando una nomenclatura es más difícil por el alto grado de libertad al lidiar con códigos muy complejos. Una nomenclatura, sin embargo es útil para producir reportes estandarizados, como las hojas de alta. Clasificaciones2.2 Nomenclaturas y tesauro

15. La codificación es el proceso de asignar a un objeto individual o un caso a una clase, o a un grupo de clases en el caso de una clasificación multi-eje. En la mayoría de las clasificaciones, las clases están designadas por códigos. Codificar es, de hecho, la interpretación de aspectos de un objeto. Los códigos pueden ser formados por números, letras o ambos. Clasificaciones2.3 Códigos

16. Códigos numéricos. Pueden ser utilizados secuencialmente Pueden ser asignados aleatoriamente para evitar que cualquier información específica del paciente este oculta en el código. Series de números que pueden ser reservados por sistemas de clases. Clasificaciones2.3 Códigos: Tipos de códigos

17. Códigos nemotécnicos. Se forma de uno o más caracteres de su clase relacionada. Ayuda a los usuarios a memorizar códigos. Habitualmente sólo son utilizados para una limitada lista de clases Clasificaciones2.3 Códigos: Tipos de códigos

18. Códigos jerárquicos. Se forma al extender los códigos existentes con uno o más caracteres adicionales para cada nivel de detalle Da información de un nivel de detalle de su clase relacionada y en la relación jerárquica con su clase principal. Se parece a la estructura de las bases de datos jerárquicas Clasificaciones2.3 Códigos: Tipos de códigos

19. Códigos con yuxtaposición. Son códigos compuestos consistiendo segmentos. Cada segmento provee una característica de la clase asociada. Por ejemplo el código de un diagnóstico se forma utilizando un código que consiste de una letra del alfabeto (código nemotécnico por el tracto), seguido de un números de dos dígitos. En este caso, dos características independientes están codificadas simultáneamente, y cada característica tienen su propia posición en el código Clasificaciones2.3 Códigos: Tipos de códigos

20. Combinación de códigos Un ejemplo es la clasificación de procedimientos médicos utilizando principios de ordenamiento: acción, equipo, objetivo y sitio anatómico. La combinación de 100 sitios anatómicos con 20 acciones diferentes, 10 instrumentos diferentes, y 5 propósitos diferentes en un sistema de clasificación tiene un potencial de 100,000 clases y códigos. Una forma de lidiar con ese tipo de situaciones es utilizar combinación de códigos. Utilizando una combinación de código de 6 dígitos de cuatro segmentos, donde dos dígitos están dedicados a la acción, dos al equipo, uno al objetivo y uno al sitio anatómico, de tal forma que se pueden distinguir 135 códigos, que pueden generar 100,000 combinaciones. Clasificaciones2.3 Códigos: Tipos de códigos

21. Códigos con adición de valor Se utilizan valores elevado a la potencia de 2 como una representación de un dato o clase. De tal forma que varias características pueden ser codificadas. Sin embargo, sólo un número en lugar de un segmento por cada característica es utilizado como un código. Útil para codificar la presencia o ausencia de factores de riesgos. Ejemplo: 20= 1 fumador/ 0 no fumador 21= 2 sobrepeso/ 0 sin sobrepeso 22= 4 aumento de colesterol/ 0 colesterol no aumentado Utilizando los códigos del 1 al 7 podemos sumar los tres factores de riesgo antes mencionados. De tal forma que un fumador con sobrepeso pero con colesterol normal tiene un número de código 3 y, un no fumador con sobrepeso y colesterol alto es codificado como 6 Clasificaciones2.3 Códigos: Tipos de códigos

22. La taxonomía es el estudio teórico de la clasificación, incluyendo sus principios básicos, procedimientos y reglas El término taxonomía es conocido de los trabajos de Linnaeus al clasificar los organismos biológicos La taxonomía también se utiliza para señalar el producto final de un proceso de diseño taxonómico y es entonces con frecuencia sinónima con la clasificación Para los fines de esta materia, taxonomía es la ciencia de la clasificación y, el término clasificación será utilizado como el producto final de un proceso de diseño. Clasificaciones2.4 Taxonomía

23. Todos los objetos de un grupo tienen características en común, es decir caen dentro de los límites de un grupo. Todos los mamíferos forman un grupo, a los cuales los humanos, los gatos y las ballenas pertenecen. Un grupo puede ser subdividido en base a otra característica o carácter. El león, el tigre y el gato doméstico pertenecen al grupo de los gatos. En la Clasificación Internacional de Enfermedades, la clasificación y subdivisión se hacen agrupando las enfermedades en órganos y sistemas o por etiología. Clasificaciones2.4 Taxonomía

24. Se define como la ciencia de la clasificación de las enfermedades. Como este término se involucra conceptos de síntomas, signos, síndromes, desordenes, daños y enfermedades, por lo que puede ser más apropiado definir a la nosología como la ciencia de clasificar términos diagnósticos, es decir la taxonomía de términos diagnósticos. La nosología se distingue de la nosografía, en que está última es la ciencia de la descripción de las enfermedades. Clasificaciones2.5 Nosología

25. La diferencia entre definición y descripción se explica de la siguiente manera: La definición de una enfermedad nos da las características esenciales de la enfermedad, mientras que la descripción incluye características accidentales, es decir, características que empíricamente se correlacionan con la esencia de la enfermedad. Ejemplo: la clasificación de criterios de la artritis reumatoide, donde no hay características esenciales en su definición, todas las características son accidentales. Esta clase de definición, es llamada politético Clasificaciones2.5 Nosología

26. 3. Historia de la clasificación En atención médica la CIE es el sistema de clasificación mas utilizado, así como las clasificaciones que derivan de ella

27. Historia de la clasificación

28. Historia de la clasificación

29. 4. Clasificación y codificación de problemas Los problemas de clasificación deben distinguirse de los problemas de codificación • Los problemas de clasificaciónestán relacionados con el orden de los conceptos para que suenen lógicos, elegantes y apropiados para los usuarios potenciales de la clasificación • Los problemas de códigoestán relacionados con el apoyo técnico que deben tener para el codificador para que este asigne un caso individual a la clase correcta y produzca el código correcto de un modo confiable y eficiente.

30. Clasificación y codificación de problemas4.1 Problemas de clasificación • Un problema de la yuxtaposición, combinación de códigos, y códigos de valor aditivo es que no todas las combinaciones son sensibles o dan resultados ambiguos • Ejemplo neumonía viral, VIH/SIDA.

31. Clasificación y codificación de problemas4.2 Problemas de codificación • Cuando se revisan grandes clasificaciones de diagnósticos y procedimientos para propósitos médico-económicos para codificar las condiciones de los pacientes. El problema básico en esta situación si el lenguaje utilizado en la clasificación es diferente del lenguaje clínico encontrado en el expediente del paciente. • Mas allá de quien codifica la condición del paciente, existen dificultades al buscar donde colocar los términos en la clasificación y la representación general de la condición del paciente.

32. Clasificación y codificación de problemas4.2 Problemas de codificación • Análisis morfo-semántico del lenguaje que entra para extraer todos los conceptos de base. Este análisis descompone todas las palabras del texto: prefijos, vástagos, sufijos. Entonces forma grupos similares y las transforma en categorías más generales. Hace una análisis de todas las oraciones y las asigna a un índice preelaborado. • Incorporación de un tesauro con expresiones de sinónimos. El tesauro habitualmente está oculto para el usuario, y es parte del cuerpo del índice previamente elaborado. Una ayuda para resolver estas situaciones la dan las siguientes técnicas

33. 5. Sistemas de clasificación • ICD- (CIE) Clasificación Internacional de enfermedades. Es un sistema de codificación arquetípico • ICPC- Clasificación Internacional de Atención Primaria. Se utiliza para codificación de diagnósticos, motivos de encuentro, terapias y exámenes de laboratorio. Utiliza el principio SOAP • DSM- Manual Estadístico y Diagnóstico para Desordenes Mentales. Esta basado y coordinado con el ICD, la clasificación se construye en base a 5 ejes: síndromes clínicos, desordenes de personalidad, condiciones físicas relevantes, severidad psicológica de estresantes y funcionamiento general psicológico.

34. 5. Sistemas de clasificación • SNOMED- Nomenclatura Sistematizada de Medicina Humana y Veterinaria. Tiene 11 ejes o módulos, otorgando un código para la topografía, morfología, organismo vivo y la función. • ICD-0- Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología. Se basa en el ICD, utiliza códigos para topografía, morfología, conducta y grado de diferenciación histológica de la neoplasia. También ha tomado algunos aspectos de la codificación de la morfología del SNOMED • CPT- Terminología de Procesos Vigentes. Se utiliza para calcular reembolsos y pagos, codifica esquema de procedimientos d diagnósticos y tratamientos

35. 5. Sistemas de clasificación • ICPM- Clasificación Internacional de Procedimientos en Medicina. Desarrollado por la OMS, contiene capítulos de procedimientos diagnósticos, laboratorio, preventivos, quirúrgicos y terapéuticos. • RCC- Clasificación de Lectura Clínica. Creado en los 80´s en Gran Bretaña para registros electrónicos de pacientes, contiene todos los términos que deben ser registrados en el expediente y tiene ligas a capítulos de apoyo para búsqueda de sinónimos, acrónimos, abreviaturas y epónimos. Utiliza un código alfanumérico de 5 dígitos.

36. 5. Sistemas de clasificación • ATC- Código Anatómico, Químico Terapéutico. Se desarrollo como una clasificación de medicamentos sistemático y jerárquico. ATC es un acrónimo para: A= anatómico- el órgano del sistema del cuerpo para donde se dirige el medicamento. T= propósito terapéutico por el cual se utiliza el medicamento. C=Clase química a la que pertenece el medicamento. • MeSH-Encabezados médicos. Se utiliza para desarrollar y mantener la clasificación de la NLM (National Library of Medicine), generalmente se emplea en la literatura medica mundial. Forma la base del UMLS (Unified Medical Language System). • DGR- Grupos Relacionados de Diagnóstico. Se basa en los códigos del ICD, codifica factores relacionados con el costo del tratamiento, tiempo de estancia hospitalaria, severidad, complicaciones y tipo de tratamiento.

37. 6. Conclusiones • Existen muchas clasificaciones que se traslapan no solo para diagnósticos sino también para eventos médicos. Aunque la mayoría de estas clasificaciones son compatibles con la familia ICD. • Es ampliamente aceptado que un sistema de codificación es esencial para el desarrollo de sistemas de apoyo de toma de decisiones. En esto, la OMS ha jugado un papel relevante.