睡眠障碍与抑郁焦虑
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睡眠障碍与抑郁焦虑. 心理科 章永川. 什么是真正的睡眠?. 睡眠是每昼夜规律性的生理状 态,是人的基本生理需要。 人的一生中睡眠时间占去生命的 1/3 时间,通过睡眠可以使人体的精神和体力得到恢复,人在睡眠中活动减少、意识受抑制,但可被唤醒。. 我们需要多少睡眠?. 平均 6-8 小时 / 天,因人而宜 ; 充足的睡眠的标志:不需要闹钟的自然醒 来,白天精力充沛 ; 误区:随着年龄的增长,睡眠时间逐渐减少 实际上,随着年龄的增长,睡眠形式与节律发 生变化 , 因此人们感觉常常会醒来 。. 睡眠的性质与作用.

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睡眠障碍与抑郁焦虑

心理科 章永川


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什么是真正的睡眠?

睡眠是每昼夜规律性的生理状

态,是人的基本生理需要。

人的一生中睡眠时间占去生命的1/3时间,通过睡眠可以使人体的精神和体力得到恢复,人在睡眠中活动减少、意识受抑制,但可被唤醒。


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我们需要多少睡眠?

  • 平均6-8小时/天,因人而宜;

  • 充足的睡眠的标志:不需要闹钟的自然醒

  • 来,白天精力充沛;

  • 误区:随着年龄的增长,睡眠时间逐渐减少

  • 实际上,随着年龄的增长,睡眠形式与节律发

  • 生变化,因此人们感觉常常会醒来。


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睡眠的性质与作用

  • 人类 1/3 时间睡眠 (3,000 hrs /year)

  • 睡眠是恢复精力的过程(躯体与心理)


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睡眠的作用

  • 键脑、

  • 健身、

  • 防衰老、

  • 提高免疫力、

  • 促进生长发育(3点前后的高峰期)……


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一.睡眠的生理学


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正常的睡眠结构

24小时 的节律之谜:地球、人、松果体、激素~褪黑素(脑白金)、光线

睡觉有“东西”管,是一件自然的事情

不用强求


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多导睡眠图


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睡眠周期的异质性特点


Sleep cycle

睡眠周期( Sleep Cycle)

8个小时睡眠的不同状态与阶段:

NREM: 非眼快动睡眠; 阶段 1-4; 75% of 睡眠

REM:眼快动睡眠; 梦境出现; 25% of 睡眠


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1漫波睡眠

  • 分四期

  • 睡眠1期:入睡期 梦境样活动 易唤醒

  • 睡眠2期:浅睡期

  • 睡眠3期:中睡期

  • 睡眠4期:深睡期 不易唤醒 生长激素


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漫波睡眠的特点

  • 心跳、呼吸、肌肉、体温、胃肠道、生长激素的变化

  • 漫波睡眠和体力恢复和生长发育有关


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2快波睡眠。

  • 80%的人在做梦

  • 眼球在快速运动(睡觉可不光是闭着眼睛的)

  • 平均一晚四到五次

  • 特殊的生理变化


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正常睡眠结构

S1%(4-5%)

浅睡眠期

S2%(45-55%)

NREM

-Sleep

深睡眠期

慢波()睡

眠(SWS)

S3%(4-6%)

S4%(12-15%)

REM-Sleep

REM%(20-25%)


Nrem rem

NREM睡眠的生理意义 REM睡眠的生理意义

循环、呼吸和植物神经系统活动水平降低

肌张力降低,第四期睡眠对肌肉和体力活动的恢复非常重要

唤醒阈随脑电波频率变慢而增高,7%有梦

生长激素分泌明显升高,分泌高峰与δ波的密度呈正相关

循环、呼吸和植物神经系统活动不规则地短时变化

肌张力完全松弛,部分躯体搐动

唤醒阈高,80%有梦

脑血流量、血容量、摄氧量和蛋白质合成均增加

神经元活动增高(与醒觉时相似)

与记忆、学习关系密切

Thase ME. Journal of Clinical Psychiatry. 1999; 60 (suppl 17) 28-31.


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储存能量 综合及整理信息

在非快动眼期, 脑部的能量代谢减少 25-30%

参与合成代谢的激素水平增加

参与分解代谢的激素水平下降

脑部能量主要供给蛋白合成, 以恢复细胞结构和功能

记忆的综合整理需要睡眠

如果抑制蛋白合成可以阻碍远期记忆


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可能遇到的睡眠问题

  • 长期睡眠不足或睡眠质量差

  • 开车时会睡着

  • 活动量不大时就得强打精神,如看电视或读书时

  • 难以集中注意力去工作、学习或生活

  • 工作/学习业绩不佳

  • 别人常说你昏昏欲睡

  • 记忆力不佳

  • 反应慢

  • 难以控制自己的情绪

  • 白天常打盹


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二. 什么是睡眠障碍?

  • 包括难入睡、睡眠不深、睡后易醒、自觉多梦、早醒、醒后不易入睡、醒后感到不舒或疲乏、或白天嗜睡;

  • 上述睡眠障碍每周至少发生三次持续一月以上;


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睡眠障碍会引起那些情绪问题

  • 思维不敏捷、工作效率下降、注意力不集中

  • 抑郁:失望,兴趣缺乏、做事力不从心,思维活动迟滞

  • 焦虑:紧张、烦燥不安、易激惹、坐立不安、神经过敏,尤其出现入睡前紧张和担心


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睡眠障碍导致的不良后果?

  • 98%出现焦虑或抑郁症状,78%白天正常社会功能下降,如精力不集中等;

  • 免疫力下降;

  • 医药费用增加;

  • 工作效益下降。


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和老公吵架而频繁感冒的妻子


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失眠的危害

对个人的危害:

  • 躯体方面-----儿童影响生长发育、减弱免疫力、影响体力恢复、加重原有疾病

  • 精神方面------ 记忆力计算逻辑等思维能力下降情绪沮丧焦虑 影响学习工作和生活

  • 社会方面-----7%的车祸,死亡人数24000。


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失眠的现状

  • 失眠被称为现代社会的流行病

  • 在美国,欧洲,澳大利亚人群中有20%-40%患有失眠

  • 美国:1992年调查发现有1/3的人患有失眠,最近1000人调查有1/2的人患有失眠估计有3000-6000万到21世纪中叶有超过1亿

  • 2002年全球失眠中国区调查显示我国的失眠人群为42.7%

  • 保守估计:我国的失眠患者约3亿


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上海市2003年的调查:该市约40%的人存在不同程度的睡眠障碍

其中,妇女人数是男性的1.5倍,40-60岁的中老年人占3/4

即使儿童也不能摆脱睡眠障碍的黑手,有高达46.97%的儿童有梦魇、夜惊、睡眠不安等


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引起睡眠障碍的原因有哪些?

  • 心理因素:如遇到各种心理压力事件或由于焦虑、抑郁等情绪引起

  • 躯体疾病:如脑动脉硬化、甲亢等; 或躯体不适:如疼痛、气急等

  • 年龄因素:随着年龄的增加,睡眠障碍的发 病上升

  • 药物因素:

    • 兴奋性药物: 咖啡因、利太林等

    • 镇静催眠药撤药所致的反跳性失眠


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三. 睡眠障碍与抑郁、焦虑的关系

失眠可使人产生抑郁焦虑情绪,而抑郁焦虑的

常见临床表现也是失眠

  • 前者先有失眠,最常见的是入睡困难,数日后在睡眠无改善的情况下出现继发抑郁焦虑情绪;

  • 失眠是抑郁焦虑的常见症状,如早醒和白天嗜睡,感到乏力,入睡困难。而失眠也加重了抑郁焦虑情绪。


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抑郁症和失眠的关系

  • 慢性失眠可以诱发抑郁症;反之,抑郁症也是失眠的一个常见标志和突出的原因1-4

  • 有2/3的抑郁症病人在抑郁发作前主诉失眠3

    • 入睡困难5

    • 凌晨早醒5

  • 失眠可以是抑郁发作或心境恶劣的主要临床症状2

1. Riemann D et al. Biol Psychol. 2001;57:67-103.

2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, text rev (DSM-IV-TR™). 2000:597-661.

3. Fava GA et al. J Affect Disord. 1990;19:149-152.

4. Czeisler CA, Richardson GS. Clin Ther. 1991;13:663-679.

5. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 1999:1409-1413.


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睡眠障碍引起抑郁症患病率的上升

40

35

失眠

失眠

总人数 例数

137 23

887 76

30

25

抑郁症累积患病率 (%)

20

P=0.0005

15

无失眠

10

5

0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

研究随访 (年)

Chang PP, et al. Am J Epidemiol. 1997;146:105-114.


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睡眠障碍是抑郁障碍的危险因素

Martin:系统回顾和荟萃分析,23,058名社区50岁以上的受试者,随访了20,678名,其中有1,694名出现抑郁症

分析显示睡眠障碍和抑郁障碍出现平均间隔24个月

Rochad等,分析200例抑郁症患者的失眠,得出抑郁症和失眠呈显著相关的结论,认为在综合医院失眠可以作为抑郁症的一个标志性主诉

Martin G. Cole, Nandini Dendukuri Risk factor for depression among elderly community subjects: a systematic review and Meta-analysis Am J Psychiatry

2003;160: 1147-1156

R ochad FL, Hara C,Rodrigues CV etc. Is insomnia a marker for psychiatric disorders in general hospitals? Sleep Med. 2005 Nov;6(6):549-53. Epub 2005 Jul 5


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抑郁症与睡眠障碍——密切的双向关系

我到底怎么了?抑郁症?睡眠障碍?

抑郁症

危险因素

核心症状

睡眠障碍

Dialogues Clin Neurosci. 2006;8(2):217-26.


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如何识别抑郁?

1. 症状

(1)兴趣丧失、无愉快感; (2)精力减退或疲乏感; (3) )睡眠障碍,如失眠、早醒,或睡眠过多

(4)自我评价过低、自责,或有内疚感; (5)联想困难或自觉思考能力下降; (6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为; (7)精神运动性迟滞或激越; (8)食欲降低或体重明显减轻; (9)性欲减退。

2. 心理测评


Dsm iv

抑郁症的DSM-IV诊断标准

A.至少5项以下症状,表现在2周内:

  • 沮丧

  • 兴趣缺乏货无愉快感

  • 食欲改变

  • 睡眠障碍

  • 精神运动性激越或迟滞

  • 疲劳,精力减退

  • 负罪感

  • 注意力集中下降

  • 自杀念头

B. 排除双相障碍

C. 症状引起临床上明显的痛苦或损伤社会功能和其他重要功能

D. 排除物质诱导或躯体疾病所致抑郁(如甲状腺机能减退 )

E. 不能用2个月内的负性事件很好地解释

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, 2000


Dsm iv1

轻度抑郁症的DSM-IV标准

A. 心境障碍被定义为:

(1) 至少2项(但少于5项)症状,表现在2周内:

  • 沮丧

  • 兴趣丧失或无愉快感

  • 食欲改变(5%)

  • 睡眠障碍(几乎每天)

  • 精神运动性集约或迟滞

  • 疲劳,精力减退

  • 负罪感

  • 注意力集中下降

  • 有自杀念头

(2) 症状引起临床上明显的痛苦或损伤社会功能和其他重要功能。

(3) 排除物质诱导或躯体疾病因素

(4) 症状无法用负性事件很好地解释(如单纯性丧亲反应)

B. 排除严重抑郁症和恶劣心境

C. 排除有躁狂、混合型、轻度躁狂症患者,或循环情感性障碍

D. 没有出现精神分裂或其他精神疾病

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, 2000


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如何识别焦虑症?

  • 焦虑症是指持续性精神紧张或发作性惊恐状态,

    1. 症状

    头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安,无明显原因的恐惧、紧张发作,并伴有自主神经功能障碍和运动性紧张。

    2. 心理测评


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广泛性焦虑障碍的诊断标准

A. 过度焦虑和担忧至少6个月

B. 不受控制的担忧

C. 至少伴随以下3项症状:

  • 兴奋

  • 肌肉紧张

  • 睡眠障碍

  • 紧张不安

  • 易感疲劳

  • 注意力集中困难

  • 排除惊恐障碍、社交恐惧症、强迫症、神经性厌食、躯体化障碍, 疑病症或创伤后应激障碍

E.排除物质诱导或躯体疾病的因素

F.症状引起临床上明显的痛苦或损伤社会功能、职业功能或其他重要功能

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, 2000


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抑郁症患者的多导睡眠图的发现- 1

  • 睡眠连续性异常, 90%存在睡眠中断

  • 总体晚间睡眠时间

  • 睡眠效率

  • S3、S4时间,首次出现的NREM睡眠周期中

    的δ波睡眠减少并移位到以后的NREM睡眠期

  • REM潜伏期 (REM Latency, RL)

  • REM期,快速眼球运动的密度增加,特别在第1

    个REM睡眠期,第一个REM睡眠过早出现

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000


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正常人和抑郁症患者的睡眠结构

Awake

Movement

REM

Stage 1

Stage 2

Stage 3

Stage 4

正常人群

Time (hrs) 0 2 4 6 8

Awake

Movement

REM

Stage 1

Stage 2

Stage 3

Stage 4

抑郁症

Time (hrs) 0 2 4 6 8

Rush AJ, et al. Biological Psychiatry 1998; 44: 3-14


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病理生理机制探讨

失眠和抑郁症患者均可见皮质醇功能亢进1-3

慢性失眠患者在未来1-3年中发生抑郁的机会较无失眠者高4-40倍4-6

早在1972 年,Kupfer等提出,RL缩短是内源性抑郁症的特征性改变

临床研究显示,RL与汉密尔顿抑郁量表评分呈负相关,提示RL反映抑郁症的严重程度

*The broad range is due to differences in study population, duration of follow-up, and study design. For example, the highest risk was observed in patients who reported insomnia during 2 screenings within a 12-month period; the lowest risk was found in young adults who reported insomnia during only the initial screening and were followed for 3.5 years.

1. Rodenbeck A, et al. Neurosci Lett. 2002;324:159-163. 2. Vgontzas AN, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3787-3794. 3. Nemeroff CB. Pharmacopsychiatry. 1988; 21:76-82. 4. Ford DE, et al. JAMA. 1989;262:1479-1484. 5. Breslau N, et al. Biol Psychiatry. 1996; 39:411-418. 6. Roberts RE, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:81-88.


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“抑郁性”失眠病理生理机制- 1

  • 内源性抑郁:胆碱能增加、5HT能降低

  • REM睡眠是在脑干水平发生的,依靠胆碱能和5HT能递质平衡调节.REM增加是抑郁患者重要的病理生理过程并且为抑郁的危险因素

    Giles DE, Kupfer DJ, Rush AJ, Roffwarg HP. Controlled comparison of electrophysiological sleep in families of probands with unipolar depression. Am J Psychiatry 1998;155: 192-199. Gillin JC, Sutton L, Ruiz C, Kelsoe J,

    Dupont RM, Darko D et al. The cholinergic rapid eye movement induction test

    with are coline in depression. Arch Gen Psychiatry 1991; 48:264-270.


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“抑郁性”失眠病理生理机制- 2

睡眠减少或许是试图弥补5HT浓度的自身治疗

  • 5HT中等量的缺失,失眠作为适应机制抵御潜在的抑郁情绪

  • 当5HT进一步全面减少,睡眠减少无法再弥补5HT的下降,临床出现明显的抑郁

  • 失眠持续存在,5HT浓度进一步减少而REM睡眠相应的增加


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“抑郁性”失眠病理生理机制- 3

  • REM睡眠:由中脑网状结构Ach神经元诱发并维持,但受中缝核及蓝斑单胺能尤其5-HT神经元抑制

  • 抑郁症病因:5-HT能活动下降、Ach能活动增加

  • 实验研究发现:睡前给予拟胆碱药可使抑郁症患者RL明显缩短

  • 抑郁症睡眠改变: REM活力增强现象如REM睡眠潜伏期缩短、REM睡眠时间延长和REM密度增加等,反映5-HT抑制不足,Ach活动亢进

抑郁症睡眠障碍与抑郁症状病理生理同源


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抑郁症患者的睡眠障碍

  • 睡眠障碍是抑郁症的主要临床表现之一

  • 超过80%的抑郁症患者经历过失眠

  • 睡眠差可能预示着治疗结果不佳

    • 早期改善失眠可增加药物的依从性

    • 持续的失眠可损害日间工作

Thase ME. Journal of Clinical Psychiatry. 1999; 60 (suppl 17) 28-31


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四.睡眠障碍常见的处理方法

原则:

----讲究睡眠卫生和认知行为指导:调整作息时间、改善卧室和环境、减少或停用烟酒、茶及咖啡,适当增加运动;

------消除社会---心理因素,

----治疗原发疾病,如脑A硬化,哮喘、甲亢等;

----合理使用药物。


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药物治疗

1.苯二氮罩类:

罗拉、佳乐定、安定、氯硝安定等

长期使用苯二氮罩类催眠药的危害:

成瘾性,剂量逐渐增大

神经毒性


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2. 非苯二氮罩类

唑吡坦

佐匹克隆等

催眠药使用原则 :

根据失眠类型使用不同的药物

  • 使用最小的有效剂量

  • 短期使用

  • 逐渐停药


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3. 抗抑郁药

在抗抑郁焦虑的同时也有改善睡

眠作用,如赛乐特,米氮平等


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抗抑郁剂对改善睡眠障碍的病理基础

抗抑郁药治疗能抑制患者的REM

  • 阿米替林等抑制单胺递质再摄取,能在服药48-72h内使患者RL延长,REM减少

  • 选择性剥夺REM睡眠具有抗抑郁作用


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抗抑郁剂对改善睡眠障碍的效力- 1

  • TCA有明显减低REM睡眠作用,早期对REM睡眠的抑制程度对后期的抗抑郁作用是有预测作用的

  • 这种作用在很大的程度上是依赖于镇静效果,可能是脑干5羟色胺和/或去甲肾上腺素能核团单胺再摄取抑制的直接后果。

  • 由于TCA众多的副作用和过量服用后的有致死的可能,目前TCA被大量的SSRI类药物替代。

    1. Kupfer DJ, Foster FG, Reich L, Thompson KS, Weiss B. EEG sleep changes as predictors in

    depression. Am J Psychiatry 1976; 133: 622- 626.

    2. Gillin JC, Wyatt RJ, Fram D, Snyder F. The relationship between changes in

    REM sleep and clinical improvement in depressed patients treated with amitriptyline. Psychopharmacology

    1978; 59: 267—272.


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经SSRIs治疗后,抑郁症患者的睡眠结构

Awake

Movement

REM

Stage 1

Stage 2

Stage 3

Stage 4

Time (hours) 0 2 4 6 8

Stimulation of 5-HT2 receptors is thought to underlie insomnia and changes in sleep disturbances with SSRIs

Nutt et al. International Clinical Psychopharmacology 1995


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TCA

SSRI

抗抑郁药的发展历史

百优解

赛乐特

左洛复

兰释

喜普妙

瑞美隆:全球第一个NaSSA

起效快,疗效强,作用持久,使用方便

阿米替林

丙咪嗪

马氯贝胺

怡诺思

博乐新

特文

选择性去甲肾上腺素能抗抑郁药

NaSSA

去甲肾上腺素和

特异性五羟色胺抗抑郁药

1950 1960 1970 1980 1990 2000

去甲肾上腺素及

五羟色胺再摄取抑制剂

单胺

氧化酶抑制剂

选择性五羟色胺

再摄取抑制剂

非选择性三环

抗抑郁药

MAOI

SNRI

疗效好

副作用大

副作用少

疗效好

起效快,疗效好

副作用小


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米氮平治疗1周后,患者的睡眠结构

Awake

Movement

REM

Stage 1

Stage 2

Stage 3

Stage 4

Time (hrs) 0 2 4 6 8

Winokur A et al. Biological Psychiatry 1998; 43:106


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抗抑郁剂对改善睡眠障碍的效力- 2

米氮平{NASSA}作用在5-HT2、5-HT3和组胺受体上,在治疗初期产生明显的镇静作用,服药的前两个星期有50%的病人会产生白天镇静的作用。PSG记录使用米氮平后中等程度抑制REM睡眠,明显的减少夜间觉醒和觉醒时间

1. Mouret J, Lemoine P, Minuit MP, Benkelfat C, Renardet M. Effects of trazodone on the sleep of depressed subjects—a

polygraphic study. Psychopharmacology 1988; 95: 37- 43.

2. Winokur A, Gary KA, Rodner S, Rae-Red C, Fernando AT, Szuba MP. Depression, sleep physiology, and antidepressant

drugs. Depression and anxiety. 2001; 14: 19- 28.


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病例一

  • 女性,56岁,农民,因患“乳腺癌”而施行手术治疗,手术顺利,创口愈合良好,但在术后一周病人出现睡眠障碍,常常整夜不眠,自述情绪低沉,焦虑,白天待人接物良好,有轻度头晕。予舒乐安定1-2片,睡眠无好转。

  • 检查头部MRI正常,各种化验正常。HAMD12分,提示“睡眠障碍伴轻度抑郁”。

    会诊后给抗抑郁药物。10天后睡眠基本恢复正常。


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病例

男性,45岁,本市某县医院医生,因“睡眠障碍”而长期服用舒乐安定片5-6年,近一年来因工作压力增大对药物的需求量逐步增加,至本科门诊时需要舒乐安定每天晚上6片才能入睡。否认有各种抑郁和焦虑症状。

检查HAMD量表为15分,提示“抑郁症”。

给服米氮平30毫克,QN。同时加佳乐定0.4毫克,7天后睡眠基本恢复正常。一月后复查HAMD降底至7分。


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老年睡眠障碍---对因处理

1.脑血菅病变,伴情绪改变,无睡意

----用罗拉.SSRI等

2谵妄状态,注意不集中,狭窄

----抗精神病药

3.睡眠节律障碍,早期痴呆

----保护.安静.综合用药


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怎样睡个好觉

1. 睡眠环境:光、声音、温度、空气、卧房 摆设、睡衣、枕头、床垫、床单和被缛。

2. 白天规则运功、睡前洗温水澡、

3. 解决脑中的问题再睡觉(把脑子里的问题都写在纸上放在一边)

4.避免咖啡、茶叶(下午四点后)

5.避免烟、酒、手机

6.光疗

7.对有些敏感的人可自我暗示

8. 冥想放松


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放松方法

  • 练气与冥想


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改正错误的观念

  • 每天要睡八小时

  • 睡觉不足会严重影响健康(过分担心紧张造成失眠)

  • 主观夸大失眠的后果-----对”失眠焦虑”

  • 老是和以前比较,对睡眠苛求

  • 有心事时睡不好是正常的


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祝大家:

睡得香

身体棒!


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