流行性出血热
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流行性出血热. 流行性出血热( epidemic hemorrhagic fever, EHF )属于病毒性出血热中的肾综合征出血热( hemorrhagic fever with renal syudrome, HFRS ),是世界上分布最广、发病数量最多、危害最大的一种疾病。 1982 年, WHO 统一命名为肾综合征出血热。为自然疫源性疾病,鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。. [ 病原学 ]

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流行性出血热


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  • 流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever, EHF)属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syudrome, HFRS),是世界上分布最广、发病数量最多、危害最大的一种疾病。1982年,WHO统一命名为肾综合征出血热。为自然疫源性疾病,鼠为主要传染源。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要表现。


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  • [病原学]

  • 归属布尼亚病毒科(Bungaviridae)的汉坦病毒属,统称汉坦病毒。根据血清学检查:汉坦病毒至少可分为11型,其中4型经WHO汉坦病毒参考中心认定:汉滩、汉域、普马拉、希望山疝毒。

  • 引起人类HFRS为:汉滩、汉域、普马拉、贝尔格莱德-多布拉伐疝毒。

  • 我国主要是汉滩、汉域(家鼠)


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  • 病毒基因结构及特征:

  • 汉坦病毒是由核心和表膜组成,其基因组位于核心部分,含有三段单股负链RNA。即大(L)、中(M)和小(S)三个基因断。

  • L-L片段基因只编码一种蛋白质,即RNA聚合酶。

  • M-编码包含G1和G2的两个糖蛋白的前体大蛋白→膜蛋白

  • S-只编码一种蛋白、核衣壳蛋白(结构蛋白)NP


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  • 汉坦病毒包括:

  • (1)核衣壳蛋白

  • (2)囊膜糖蛋白(G1、G2)

  • (3)RNA聚合酶。

  • 糖蛋白――有较强的免疫原性和稳定的抗原决定簇。抗原出现最早,有利早期诊断。

  • 膜蛋白――含中和抗原和血凝抗原,诱导宿主产生具有保护作用的中和抗体。


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  • [流行病学]

  • 一、宿主动物和传染源:

  • 为多宿主性的自然疫源性动物源性疾病。


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  • 二、传播途径:5种

  • 动物源传播:

  • 1.吸道:不同途径接种肺内V繁殖滴度最高。带毒鼠密集并大量排毒。

  • 2.消化道

  • 3.接触传播

  • 虫媒传播:

    垂直传播:


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  • [人群易感性和免疫力]

  • 人群普遍易感,感染后仅小部分人发病,大部分人群处于隐性感染状态。病后可获得稳固而持久的免疫,极少见到二次感染发病的报告。

  • 地区性:目前世界上32个国家有疫情发生,中国占世界总报数的90.94%,亚洲92.68%,其次欧洲。主要有姬鼠型、家鼠型。

  • 周期性:与宿主动物生态学、动物流行病学有关,同时与易感人群免疫状况和接触机会有密切关系。

  • 季节性:一年四季均可发病,但有明显高峰季节

  • 人群分布:男>女 青壮年多 农民多


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  • [发病机理与病理解剖]

  • HFRS的发病机制 :病毒作为始动因素,一方面可直接导致感染脏器和功能不损害,另一方面,可激发机体的免疫应答。此外,机体神经内分泌的变化、炎症介质及血管性物质的释放以及严重的内环境紊乱,使病情错综复杂。

  • 病毒进入人体后随血流侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾、淋巴结等组织,进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。由于病毒感染和感染后引起的免疫反应导致细胞结构和器官功能损害。


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  • 一、病毒直接致病学说

  • 病毒直接致病必须满足3个条件:

  • (1)在感染组织或器官中检出HV抗原或V。

  • (2)伴有明显的病理改变。

  • (3)所见病理损害非继发性损害或异常免疫应答所致 。


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  • 二、关于免疫发病学说

  • 1.大多数病人为中青年者,且中青年病人危重型较多,说明免疫应答强弱与发病轻重有密切关系 。

  • 2.动物实验证明:幼龄鼠死亡率>新生乳小鼠,表明免疫病理损害在HFRS发病过程中均起重要作用。

  • 3.临床观察I型与Ⅲ型变态反应有关的免疫检测指标的消长与临床病情发展,病期的演进等密切相关。


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  • 三、各种细胞因子和介质的作用

  • EHFV能诱发机体的巨噬细胞和T细胞等释放各种细胞因子和介质,其中:自介1.TNF引起发热,一定量TNF能引起休克和器官衰竭。血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-II等的升高,能显著减少肾血流量和肾小球滤过率,促进肾功能衰竭。


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  • 病理生理:基本病理变化

  • 1.休克:本病病程的3-7d常出现低血压休克称为原发性休克,少尿期以后发生的休克称的继发性休克。


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  • 2.出血:

  • ①血管的损伤;

  • ②血小板减少和功能障碍;

  • ③肝素类物质↑;

  • ④DIC所致凝血机制异常。


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  • 3.急性肾功能衰竭:

  • ①肾血流不足;

  • ②肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤;

  • ③肾间质水肿和出血;

  • ④肾小球微血栓形成和缺血性坏死;

  • ⑤肾素、血管紧张素激活;

  • ⑥肾小管管腔被蛋白,管型所阻塞。


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  • 病理解剖:

  • 1.血管病变:基本病变是小血管内皮细胞肿胀,变性和坏死。

  • 2.肾脏病变:脏器病变及肾脏最明显。

  • 3.心脏:右心房内膜下广泛出血甚达肌层或心外膜下。

  • 4.脑垂体及其它脏器:垂体肿大、前叶显著充血、出血和凝固性坏死


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  • [临床表现]

  • 不同年度、地区、季节、类型、年龄不同而千差万别

  • 主要三大主症:发热、出血、肾损害

  • 五期经过:

  • 潜伏期和前驱症状:

  • 潜伏期4-46d,一般7-14d,多数急起,无前驱症,少数缓起,前驱不典型。

  • △发热是本病最早出现的必备症状

  • △出血见于HFRS整个病程,程度轻重不一

  • △严重出血是本病死亡的主要原因之一

  • △急性肾衰大多可逆,少数转为慢性肾损害。


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  • 一、发热期:表现发热、全身中毒症状、毛细血管损害、出血、肾损害。

  • 1.发热:是HFRS的必备症状。


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  • 2.全身中毒症状:

  • ①三痛:头痛、腰痛、眼眶痛。

  • ②消化道症状:铰痛、腹泻、呃逆呕吐,重者可有呕血、便血。

  • ③神经精神症状:


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  • 3.毛细血管损害——充血、出血、渗出水肿

  • ①三红征(皮肤)面颈、前胸部充血。

  • ②口、咽部粘膜充血、水肿、软腭充血网状、针尖样出血点。

  • ③眼结合膜充血、眼结合膜充血、无溢泪及分泌物。

  • ④粘膜三红:眼球结合膜、咽与软腭、舌质。

  • ⑤少数有腔道出血:鼻、咯血、便血、血尿等。

  • ⑥渗出:——水肿为特征性表现

  • 三肿征——球结膜水肿、面部水肿、眼睑水肿。

  • 球结膜水肿最常见:具有较大的意义,分3度:轻:内、外眦波绞;中:睁眼有水肿;重:隆起的球结合膜呈鲜荔枝肉突出眼裂。


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  • 4.肾损害:

  • 可见蛋白尿、血尿、管型尿 颗粒管型提示肾管受损重。逢尿必查。

  • 发热期危重症候群及其临床意义:

  • ①高热不退>6天

  • ②频繁呃逆、呕吐、腹痛、腹泻,尤其伴有血压下降者。

  • ③剧烈腹痛、腹肌紧张——提出腹腔出血,后腹膜水肿或肾小破裂。

  • ④严重渗出、血液高度浓缩者,易休克。


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  • ⑤颜面及球结合膜出血严重者,警惕频内出血。

  • ⑥HR快,奔马律及心脏异常体征者,提示心肌受损重,后期易发心衰肺水肿。

  • ⑦意识障碍——中毒性脑病,病毒性脑炎或脑水肿。

  • ⑧Pt<50×109/L 导致出血加剧。

  • ⑨3-4病日尿白尿+++-++++,有颗粒管型及肉眼血尿者,提示肾损害早病重。

  • ⑩有类白血病反应者 WBC>30×109/L,提示病重。


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  • 二、低血压休克期:——发热期症状加剧,出现低血压休克自身的临床表现动态过程,两期症状和体征常同时存在。


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  • 三、少尿期:

  • 无少尿型肾功衰

  • 二次肾衰

  • 慢性肾衰


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  • 尿病毒:

  • ①消化道表现 。

  • ②呼吸道 。

  • ③高血容量综合征 。

  • 酸中毒:

  • ①肾小球滤过率↓

  • ②肾小管受损,HCO3-重吸收↓,碱储备↓

  • ③组织损伤,出血、感染、摄食减少自身组织蛋白分解,代谢增强,酸性产物↑


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  • 多尿期:

  • ①移行期:尿量500ml-2000ml 。

  • ②多尿早期:尿量达2000ml以上 。

  • ③多尿后期:每日尿量>3000ml 。


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  • 多尿期危重症:

  • 严重继发感染,营养障碍综合征,大出血,继发性休克。

  • 恢复期:90%有各种症候群

  • ①N官能症状;

  • ②周围神经障碍、麻木、痛觉障碍;

  • ③肾病样改变;

  • ④肝病症状;

  • ⑤出血;

  • ⑥内分泌障碍。


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体温

中毒症状

出血

肾损害

休克

轻型

<39℃

仅有出血点

39-40℃

较重、水肿重

明显出血

明显尿蛋白+++以上

HR<12kpa

≥40℃

严重、渗出重

中毒性精神症状

皮肤、腔道

严重、少尿5日、无尿2日

休克

危重型

重型+

难治性休克

重要脏器出血

少尿>5日

尿闭>2日

BUN>42.84

心衰、肺水肿、脑水肿、脑出血、脑疝

非典型

<38℃

散在出血点

尿蛋白±


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  • [实验室检查]

  • 1.血常规

  • 白细胞总数,中性粒细胞 ,淋巴细胞 ,

  • 异型淋巴细胞: 轻、中型<15%,重型>15%,危重型不但出现异淋,而且可出现幼稚型和原始型淋巴细胞。

  • RBC, Hb,Bpt


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  • 2.尿常规

  • ①尿蛋白

  • ②血尿

  • ③管型

  • ④尿膜状物


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  • 3.血生化

  • 4.凝血功能

  • 5.免疫学检查:

  • ①特异性抗原检查

  • ②特异性抗体 :IgM, IgG


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  • [并发症]

  • 1.腔道出血

  • 2.中枢神经系并发症

  • 3.肺水肿

  • ①ARDS、成人呼吸窘迫综合征。

  • ②心衷性肺水肿


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ARDS

心衰肺水肿

发生

低血压休克期少尿早期

少尿后期高血容阶段

平卧

不能

血痰 血水样痰

白色或血性泡沫痰

口罗 音

湿口罗 音两肺下部

X线

阴影与病状不符

阴影与病状符合


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  • ③其他:

  • a、继发性呼吸系,泌尿系感染。

  • b、自发性肾破裂,右侧多(右肾静脉回流途径不广泛)。

  • c、心肌 肝损害。


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  • [诊断与鉴别诊断]

  • 1、诊断依据:

  • ①临床:

  • (三痛)发热、中毒症:

  • (三红)充血、出血外渗、肾损害

  • 5期经过,不经典者可以越期或前三期重叠。

  • 热退后症状加重是其特点。


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  • ②流行病学资料:流行季节、进入疫区工作、居住、逗留与鼠等带毒动物有接触,食用污染食物,发病日与接触时间在潜伏期内7-46d。

  • ③实验检查:a、WBC总数↑,正常or V,Pt↓,分类见异 淋。

  • b、尿蛋白+或进行性增加,并出现RBC和管型,BUN↑,尿中有膜状物。

  • c、HFRS特异性Ag或Ab(+)。


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  • [鉴别诊断]

  • 发热期――上呼道感染、败血症、急性胃肠炎、菌痢。

  • 休克期――感染性休克鉴别。

  • 少 尿――急性肾炎,其他原因肾功衰。

  • 出血明显-消化溃疡、血小板减少性紫癜,DIC。


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  • [治疗]

  • 综合治疗:早期抗病毒,中晚期对症治疗。

  • “三早一就”:早诊断、早休息、早治疗,就地就近治疗是关键。

  • 把好四关是治疗本病的重要环节(休克、肾衰、出血、感染)。


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  • 一、发热期 是本病治疗的关键。

  • 原则:抗病毒,减轻中毒症状,减轻外伤,预防DIC。

  • 二、低血压休克期:补容、纠酸、改善微循环。

  • 三、少尿期:稳促导透

  • 四、多尿期:原则;移行期和多尿早期治疗同少尿期。

  • 五、恢复期:补充营养、注意休息、定期复查肾功能。


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  • 并发症治疗:

  • 1、消化道出血:病因治疗。

  • 2、中枢神经系。

  • 3、心衰、肺水肿。

  • 4、肾破衰。

  • 5、ARDS。


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  • [预防]

  • 疫性监测

  • 疫苗

  • 防鼠灭鼠


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