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ANESTHESIA FOR THE TRAUMA PATIENT

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ANESTHESIA FOR THE TRAUMA PATIENT. INITIAL ASSESSMENT. PRIMARY SURVEY(1). Primary survey 는 5 분 안에 이루 어져야 하며 , ABCDE 5 개의 sequence 로 구성 처음 3 가지 survey (ABC) 가 부적절 하면 , 즉시 resuscitation ECG, noninvasive BP, pulse oximetry 로 monitoring Airway Can talk  usually clear

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ANESTHESIA FOR

THE TRAUMA PATIENT

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PRIMARY SURVEY(1)

  • Primary survey 는 5분 안에 이루 어져야 하며, ABCDE 5개의 sequence 로 구성
    • 처음 3가지 survey (ABC) 가 부적절 하면, 즉시 resuscitation
    • ECG, noninvasive BP, pulse oximetry 로 monitoring
  • Airway
    • Can talk  usually clear
    • Unconscious  require airway & ventilatory assistance
    • Obx sign  snoring, gurgling, stridor, paradoxical chest movement
      • Advanced airway management : apnea, persistent obx, severe head inj, maxillofacial trauma, major chest inj
    • C-spine injury
      • Five criteria : neck pain, severe distracting pain, neurological sign or Sx, intoxication, loss of consciousness
      • Jaw thrust maneuver is preferred  cf) CPR 2005
      • Manual in-line stabilization : MILS  intubation 시
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PRIMARY SURVEY(2)

  • Airway (continued)
    • C-spine injury
      • Nasal intubation : 경추 손상 의심 환자에게서 사용, aspiration risk
      • Nasal intubation 의 금기 : midface, basilar skull Fx
    • Laryngeal trauma
      • Open injury  bleeding, hematoma, edema, subcutaneous emphysema, c-spine injury
      • Closed injury  neck crepitus, hematoma, dysphagia, hemoptysis, poor phonation
      • Larynx 가 잘 보이는 경우, awake FOB intubation
      • Acute obx from upper airway  emergency cricothyrotomy, surgical tracheostomy 등 고려
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PRIMARY SURVEY(3)

  • Brething
    • Look, listen, feel
      • Look  cyanosis, use of accessory muscle, flail chest, chest injury
      • Listen breath sound
      • Feel  subcutaneous emphysema, tracheal shift, broken ribs
    • Respiratory distress 시 tension pneumothorax, hemothorax 등도 고려
  • Circulation
    • Pulse rate, pulse fullness, BP, signs of pph perfusion
    • 1st stop bleeding, 2nd replace intravascular volume
    • ERT : emergency room thoracotomy
      • Indication : penetrating chest injury 시 병원으로 운송 중 arrest
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PRIMARY SURVEY(4)

  • Circulation (continued)
    • Hemorrhage : site identify  direct pressure
    • Extremity : 쉽게 bleeding control 할 수 있음 (tourniquet 이용)
    • Chest trauma 시의 bleeding  chest tube 삽입 시, lung 이 팽창되어 stop
    • Abdominal trauma  pneumatic antishock garments
      • Chest, head inj 시 금기
    • Shock : vital organ 으로의 perfusion 과 oxygenation 이 영향 받을 정도의, circulatory failure
      • Trauma 에 의한 shock 은 대부분, hypovolemic shock
      • Serum Hct, Hg 수치는 acute blood loss 시에는 이를 반영하지 못함
      • Hemorrhage 에 대한 생리적 response  tachycardia, poor capillary perfusion, pulse pr 감소, hypotension, tachypnea
      • Acute hemorrhage 시, arterial blood pr wave 가 inspiration 동안에,거의 사라짐
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PRIMARY SURVEY(5)

Mainstay of therapy : iv fluids & transfusion

Multiple short, large bore catheters  접근이 쉬운 혈관

Central lines

하지만 initial survey 로써 pph line 만으로도 대부분의 경우 충분함

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PRIMARY SURVEY(6)

  • Fluid therapy
    • Initial fluid choice : 사용 가능한 것 부터 사용
    • Blood transfusion 이 가장 ideal 하지만, ABO, Rh, cross matching 에 시간 소요
    • Crystalloid solution : 가장 쉽게 구할 수 있음. 다른 수액에 비해 많은 양이 필요
      • H/S : 가장 많이 사용, 하지만 blood transfusion 에는 적합하지 않음
      • Dextrose containing fluids : brain ischemia 를 조장
      • Hypertonic saline : N/S, H/S 에 비해 혈장 증량 효과가 크고, brain edema 가 적다
    • Colloid solution
      • Expensive, 혈장 증량 효과가 크다.
      • Coagulopathy, allergic reaction 등의 부작용
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PRIMARY SURVEY(7)

  • Fluid therapy (continued)
    • CVP, u/o 으로 fluids resuscitation 적정도 평가
    • Inadequate organ perfusion
      • Aerobic mechanism 을 억제
      • Lactic acid 형성
      • Metabolic acidosis 발생
    • Hypotension
      • 원칙적으로 vasopressor 가 아닌 fluids 나 blood product 로 교정
      • Fluids therapy 에 반응 하지 않거나, cardiac arrest, cardiogenic shock 등이 동반 된 경우, vasopressor 사용
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PRIMARY SURVEY(8)

  • Disability
    • 신속한 신경학적 검사
    • Glasgow Coma Scale 을 할 시간이 없는 경우, AVPU system (awake, verbal response, painful response, unresponsive)
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SECONDARY SURVEY

  • 반드시 ABCs 가 안정된 다음 시행
  • Evaluated from head to toe and indicated study
    • Radiography, lab, invasive diagnostic study
    • Neurological examination, Glasgow Coma Scale, reflex, motor & sensory test, pupil check
  • Diminished breath sound  delayed or enlarging pneumothorax
  • Distant heart sound, narrow pulse pr, distended neck vein pericardial tamponade
  • 기타 abdomen, extremity 에 대한 상세한 검사 시행
  • Basic lab test : CBC, electrolyte, glucose, BUN/Cr, ABGA
  • Chest X-ray : major trauma 시 반드시 시행
  • 경추 손상이 의심되는 경우, c-spine lat view 촬영
  • FAST (focused assessment with sonography )  복막 내 출혈, pericardial tampon등 진단
    • Perihepatic, hepatorenal, perisplenic, pelvis, pericardium
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TERTIARY SURVEYS

  • Missed injury 의 발견
    • Blunt multiple trauma 시 가급적 시행 하는 것이 권고됨
    • Initial resuscitation, operative intervention 이후의 환자의 evaluation
    • Detailed examination of the medical record to determine cormorbidities
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General considerations(1)

  • Regional anesthesia 는 life threatening injury 를 가진 unstable patient 에는 비 실용적
  • 수술실 도착 시
    • Intubation 시행 : endotracheal tube 의 positioning
    • Intubation 미 시행 : primary survey “ A “
  • Pneumothorax, flail chest, endotracheal tube obx, direct pulmonary inj
    • Ventilation 이 부적절
  • 수술 전에 가급적 hypovolemia 교정
    • Fluid resuscitation & transfusion : continue throughout induction & maintenance of anesthesia
  • Induction agent : ketamine & etomidate
    • Cf> Propofol  적절한 수액 요법이 시행 되었더라도, 마취 필요 용량이 80-90 % 정도까지 감소
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General considerations(2)

  • Maintenance of anesthesia
    • Unstable pt 의 경우 NMBA 가 main
    • General anesthetic agent 는 titrate 되어서 사용 되어야 함
      • 허용되는 한 (MAP >50-60), 적어도 amnesia dose 는 사용
      • Intermittent small doses of ketamine (25 mg / every 15 min)
      • Midazolam (intermittent 1mg), scopolamine (0.3mg)
    • Hypovolemia pt 의 경우,Lower BP 를 유발하는 agent (atracurium, mivacurium  histamine release) 는 피함
    • Inhalation anesthetics 의 alveolar concentration 이 증가 할수록 shock 의 risk 가 증가함에 유의 (lower cardiac output & increased ventilation)
    • Invasive monitoring 이 fluid resuscitation 의 적정도 평가에 큰 도움
      • Resuscitation 자체를 방해 하지는 않아야 함
    • 장기간의 resuscitation 시, 빈번한 lab(CBC, ABGA, electrolyte ) 는 의미 없음
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Head & Spinal Cord Trauma

  • Altered consciousness  brain damage 의심
  • 즉각적인 수술을 요하는 경우
    • Epidural hematoma, acute subdural hematoma, penetrating brain damage, depressed skull Fx
  • Head trauma 가 의심되는 모든 환자는 수술 전 premedication 시행하지 않음
  • ICP 증가하는 경우 : cerebral hemorrhage, edema
    • Fluid restriction, diuretics ( mannitol 0.5g/kg), barbiturate, deliberate hypocapnia (PaCO2 28-32 mmHg)
  • Intubation 시 HTN, tachycardia
    • Iv lidocaine, fentanyl 로 attenuation, awake intubation 시 ICP 가 증가
  • Slight head elevation  venous drainage 증가, ICP 감소
  • Corticosteroid 사용은 controversial, 여러 연구에서, adverse effect, no benefit
  • Anesthetic agent : ketamine 은 피해야 함 (ICP 증가)
  • Hypoglycemia 도 피함, mild hypothermia 도 benefit
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Head & Spinal Cord Trauma (continued)

  • CPP 는 가급적 60 mmHg 이상 유지
  • Arterial hypoxemia
    • Pul shunting,V/Q mismatch, atelectasis, aspiration, direct neuronal effect
  • Spinal injury
    • 환자 운송 중, intubation 중에 더 이상의 injury 예방이 가장 중요
    • C3-5 injury  cause apnea (intercostal m 의 장애, 기침 반사 억제)
    • High thoracic injury  bradycardia (sympathetic innervation 소실)
    • Spinal shock : acute high spinal cord injury
      • 손상된 level 이하의 capacitance, resistance vessel 의 sympathetic tone 소실
      • Hypotension, bradycardia, areflexia, G-I atony (cf. leg vein dilation)
        • Aggressive fluid resuscitation 필요
    • Succinylcholine : 손상후 48 시간 이내는 안전, 그 이후는 심한 hyperkalemia
    • Short-term high-dose corticosteroid (methylprednisolone 30mg/kg, 5.4mg/kg/hr) neurological outcome 향상
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Chest trauma

  • Pneumothorax
    • Ipsilateral collapse of lung  severe V/Q abnormality, hypoxia
    • Chest wall  타진 시 hyperresonant, 호흡음 감소
    • Nitrous oxide  contraindication
    • Tx 4-5th intercostal space 에 chest tube 삽입
    • Tension pneumothorax  one-way valve mechanism, 반대편 lung 이 완전히 collapse 되며, mediastinal & trachea shifting (반대쪽)
    • Simple pneumothorax 가 양압환기시 tension pneumothorax 로 발전
    • Venous return, 반대쪽 lung 의 expansion 이 제한
      • Pneumothorax 의 증상 외에, tracheal shift, neck vein distension
      • Treatment : 14 gauge needle catheter insertion into 2nd intercostal space (midclavicular line)
    • Multiple rib Fx : flail chest 유발,hypoxia, underlying pulmonary contusion 과 hemothorax 가능성에 대해 주의
      • Hemothorax : pneumothorax 와 달리 타진 시 dullness
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Chest trauma (continued)

  • Massive hemoptysis
    • Double lumen tube 를 이용하여 affected lung 을 isolation
    • Single lumen ETT with a bronchial blocker Large bronchial injury
    • Lung separation, one lung ventilation
    • High-frequency jet ventilation  lung separation 이 불가능 한경우,air leakage 가 bilateral 인 경우, air leak 를 최소화 할 수 있음
  • Cardiac tamponade
    • Life-threatening chest injury
    • FAST scan, echocardiography, Beck’s triad (neck vein distention, hypotension, muffled heart tone)
    • Pulsus paradoxus (흡기 시, BP 가 10 mmHg 이상 증가)
      • Pericardiocentesis  xiphochondral junction 에서 left scapula tip 을 향해 45 도 각도로 16 g needle cath 삽입 (guided by echocardiography )
      • Induction 시 inotropism 을 증대  ketamine use
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Chest trauma (continued)

  • Cardiac contusion
    • ECG 상 ST-elevation, heart enzyme 상승, wall motion defect
  • Aortic transection, aortic dissection, subcalvian a avulsion, aortic or mitral valve disruption, diaphragmatic herniation, esophageal rupture
  • ARDS
    • Chest trauma 의 delayed pulmonary complication
    • Mortality 50 % 이상
    • ICU admission & ventilator support with high airway pressure
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Abdominal Trauma

  • Penetrating abdominal injuries, liver 가 가장 많음
    • Pulseless, hermodynamically unstable, stable
    • Hemodynamically unstable (1-2 L 의 fluid push 후에도 systolic BP 가 80-90 미만인 경우)  즉시 laparotomy 시행
      • Stable 하며 peritonitis sign 이 있는 경우, 가능한 한 빨리 laparotomy 시행, 반면, 특별한 임상증상이 없는 경우, close observation
  • Blunt abdominal trauma
    • 외상 중 가장 많은 morbidity, mortality 를 가짐, splenic tear, rupture 가 M/C
    • Unstable, FAST scan (+)  즉시 op 시행
    • Unstable, FAST scan (-) with no peritoneal sign  shock 의 다른 원인을 찾음
    • Stable, FAST scan (+)  CT 소견에 따라 laparotomy, laparoscopy 시행
    • Stable, FAST scan (-)  다른 검사 시행 하며 close observation
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Abdominal Trauma (continued)

  • Tamponading effect
    • Abdomen opening 시에, profound hypotension의 원인
    • 시간이 허용되면, laparotomy 전에 즉각적인 rapid infusion device 에 의한 fluid resuscitation, transfusion 준비
    • Nitrous oxide 는 bowel distension유발  가급적 사용하지 않음
    • N-G tube
    • 대량 수혈에 의한 hyperkalemia 에 주의하며, 발생시 적극적으로 교정
    • Aortic clamping & packing of bleeding site
      • 출혈 부위가 확인 될 때까지, fluid, transfusion 이 blood loss 를 따라 잡을 때까지 유지
      • Prolonged aortic clamping 이 여러 organ 에 ischemic injury 유발
    • Cx : bowel edema, tight closure 에 의한 abdominal compartment syndrome oliguria, renal failure
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