Yumi Sato, Ichiro Morioka, Akihiro Miwaet al

1. A relação bilirrubina/albumina correlaciona com a concentração de bilirrubina livre?Is bilirubin/albumin ratio correlated with unboundbilirubin concentration? Yumi Sato, Ichiro Morioka, Akihiro Miwaet al Departments of Pediatrics and Community Medicine and Social Healthcare Science, Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Japan Pediatrics International (2012) 54, 81–85 Apresentação:Débora Matias/Marilia Milhomems Coordenação: Nathalia Bardal www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de agosto de 2014 Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

2. Introdução • A concentração sérica de bilirrubina livre (BL), bilirrubina não ligada à albumina, é utilizado juntamente com a concentração sérica bilirrubina total para o diagnóstico de icterícia neonatal. • Foi sugerido para identificar, mais do que apenas a bilirrubina total (BT), aquelas crianças em situação de risco para desenvolvimento de disfunção neurológica por bilirrubina: encefalopatia bilirrubínica aguda, e suas sequelas (kernicterus)1-5. • Identificação de recém-nascidos com icterícia usando a BL não é amplamente utilizado porque os instrumentos para medí-la não são comercializados para uso clínico de rotina na mundo. • Portanto, é necessário um outro índice para estimar concentração sérica de BL . • BL representa a fração livre de bilirrubina não conjugada.

3. Introdução • A relação entre a BL sérica, Albumina e Albumina ligada a bilirrubina pode ser expresso como a constante de ligação (K) = [bilirrubina Alb-bound] / [livre Alb] X [BL]. • Devido a [BT] = [bilirrubina ligada a albumina] + [BL], e a [BL] é uma quantidade muito pequena da [BT], a [bilirrubina ligada a albumina] é quase igual [BT]. • Assim a equação pode ser expressa com [BL]=[BT]/K X ([Alb]-[BT])4,5. • [BL] correlaciona-se teoricamente com [BT] / [Albumina]. • Por isso, a Academia Americana de Pediatria nas diretrizes de 2004 recomenda que em recém-nascido (RN) ≥ 35 semana de gestação, a relação B/A, ao invés de dosagem de BL sérica, pode ser usado juntamente com BT para determinar modalidades de tratamento, como a exanguineotransfusão, para RN com icterícia grave7,8.

4. Introdução • K, no entanto, é variável em RN humanos. Além disso, a bilirrubina é ligada não somente com a Albumina, mas também nas membranas dos eritrócitos, lipoproteínas de alta densidade, α-fetoproteínas e outros, e a dosagem de BL sérica é afetado por vários “deslocadores de bilirrubina”, tais como algumas medicações e hormônios5,11. • Por isso, não se sabe se a relação B/A é correlacionada com a concentração sérica de BL nos RN. Os objetivos do estudo foram, portanto, investigar a correlação da relação B/A e concentração da BL medidas em amostras de soro de recém-nascidos ≥ 35 semanas de gestação; e determinar se a relação B/A pode ser utilizada para screening de recém-nascidos ictéricos com altas concentrações de BL sérica.

5. Métodos • Dosagem sérica de BL, BT, Albumina e bilirrubina direta (BD) foram rotineiramente medidas com o consentimento informado dos pais dos RN, e avaliadas quanto a icterícia neonatal em todos os RN do Hospital da Universidade de Kobe. • As concentrações séricas de Albumina e BD precisaram ser medidas e avaliadas porque a hipoalbuminemia é um fator de risco para disfunção neurológica relacionada a bilirrubina, e o UB-Analyzer ocasionalmente mede valores mais elevados quando a dosagem sérica de BD excede 2mg/dl. • Amostras de sangue foram obtidas de 209 RN ≥ 35 semanas que não estavam sob fototerapia e que estavam internados na Unidade de Cuidado Intensivo Neonatal ou Alojamento Conjunto do Hospital da Universidade de Kobe, no Japão, entre 2007 e 2009.

6. Métodos • Todos os RN avaliados eram saudáveis ​​ou sem doença grave, tais como taquipnéia transitória do recém-nascido, síndrome de aspiração de mecônio com sintomas leves, vômitos inicial e RN filhos de mãe com doença auto-imune controlada ou diabetes mellitus, e ruptura prematura das membranas, sem sinais infecciosos. • Foram colhidas várias amostras de sangue em dias diferentes (0 a 14 dias) após o nascimento, porque vários níveis de bilirrubina foram exigidos. As concentrações séricas de BL, BT, Albumina, e BD foram medidas. • Um total de 497 amostras de soro foram analisadas.

7. Métodos • A dosagem de BT e BL foram medidas através do sistema automatizado UB-Analyzer (Arrows, Osaka, Japão) usando espectrofotometria e o método de glicose oxidase-peroxidase, respectivamente. • As concentrações de BT e BL foram dadas em mg/dL (1 mg/dL = 17,1 mmol/L) e μg/dL (1 μg/dL = 17,1 nmol/L), respectivamente. • Para os cálculos, a BT(mg/dL), a BL (μg/dL), e Albumina (g/dL) foram convertidos em mmol/L, dividindo por 0.0546, 54.6, e 0,0066741, respectivamente. • A relação B/A e K foram calculados utilizando BT, BL, e concentrações de Albumina como se segue:

8. Métodos • Correlação da relação B/A e a concentração de BL foi investigada em amostras de soro de todos os RN, incluindo ≥ 38 semanas e os de 35-37 semanas de idade gestacional. • O número de RN com a relação B/A ≥ ou < 0,5 foi comparado com o de RN que tiveram a dosagem de BL sérica ≥ ou <0,6 μg/dL para avaliar a precisão da relação B/A , e a taxa de concordância, sensibilidade, especificidade, VPN e o VPP calculados. • Amostras de soro foram divididas em dois grupos baseada nos níveis de BL (<0,6 μg/dL e ≥ 0,6 μg/dL). • K e ([Alb] - [TB]) / [Alb] foram calculadas e comparadas para avaliar as diferenças entre os grupos.

9. Análise Estatística • Os dados se apresentam como mediana ou porcentagem. • A análise de regressão foi realizada para comparar de forma linear a relação B/A e a concentração sérica de BL e equações de regressão e coeficientes de correlação (R²) foram calculados. • A análise estatística foi realizada com o teste de ordem não-paramétrico de Mann-Whitney para comparação de K e ([Alb] - [TB]) / [Alb] entre a dosagem de BL sérica <0,6 μg/dLe ≥ 0,6 μg/dl. • Correlações e diferenças foram consideradas estatisticamente significativas para P <0,05.

10. Resultados • As características clínicas dos 209 RN avaliados sem fototerapia estão listadas na Tabela abaixo.

11. Resultados • Hidratação venosa com glicose e eletrólitos foram utilizados como terapia de infusão e apenas ampicilina foi usada para evitar infecções bacterianas, tais como Escherichia coli e/ou Streptococcus do grupo B. • A relação B/A foi significativamente correlacionada com as concentrações séricas de BL (R²= 0,88, P < 0,0001) (Figura 1). Equação De Regressão: 1.35y-0.089 Assim, relação B/A de 0,5 equivale a BL de 0,6μg/dL (1,35 X 6-0,089 =0,58=0,6 μg/dL que é o nível que indica o início da fototerapia no Japão) Quando os RN avaliados foram divididos em dois grupos com base na idade gestacional ≥ 38 semanas (n = 303) ou 35-37 semanas (n = 194), a relação B/A foi significativamente correlacionada com a concentração de BL sérica em amostras de soro de ambos os grupos de RN (R² = 0,88 e 0,87, P <0,0001) (Figura 2).

13. Resultados • A concentração sérica de BD foi < 2 mg/dl em todas as amostras. • Uma dosagem de BL ≥ 0,6μg/dL é amplamente usada como um critério para a iniciação de fototerapia no Japão. • Para verificar a acurácia da relação B/A, avaliou-se o número de RN com dosagem sérica de BL ≥ ou <0,6 μg/dL e uma relação B/A ≥ ou <0,5. • As características de desempenho dos testes foram as seguintes: taxa de concordância foi 94%, a sensibilidade foi 51%, a especificidade foi 99%, VPN foi 95%, e VPP foi 77%. • Vinte e duas de 45 amostras (49%) em que as concentrações séricas de BL foram > 0,6 μg/dL, tinha uma relação B/A <0.5 (Tabela 2). • Tanto K e ([Alb] - [TB]) / [Alb] no soro com um BL ≥ 0,6μg/dL foram significativamente menores do que aqueles no soro com a BL<0,6 μg/dL (P <0,0001) (Tabela 3).

15. DISCUSSÃO Verificou-se que a relação B / A (bilirrubina/albumina) foi significativamente correlacionada com a concentração sérica de BL (bilirrubina livre) no soro em recém-nascidos com IG≥ 35 semanas . Uma concentração de BL de 0,6μg/dL, correspondeu a uma relação B / A de 0,5. Os resultados deste estudo sugerem que a relação B / A pode ser utilizada para estimar as concentrações séricas de BL a menos que a concentração de BL sérica possa ser medida diretamente.

16. No entanto, foi encontrada uma baixa sensibilidade quando se compara o número de recém-nascidos que tinham uma BL 0,6μg/dLe uma relação B / A de > 0,5, sugerindo que é aconselhável cautela quando a relação B / A é aplicada a triagem clínica para identificar recém-nascidos gravemente ictéricos com BL em concentração sérica elevada. Os recém-nascidos que estavam com IG≥ 35 semanas foram registrados no presente estudo, pois as diretrizes da Academia America de Pediatria (AAP) afirmam que no manejo da hiperbilirrubinemia em recém-nascidos de mais de 35 semanas de gestação, a relação B / A , em vez de BL , pode ser utilizada com a BTsérica para determinar a exsanguíneotransfusão7.

17. Além disso, como a AAP sugere que uma gestação <38 semanas é um dos fatores de risco mais importantes7, foram analisados os recém-nascidos inscritos foram divididos em dois grupos (os ≥ 38 semanas e aqueles com IG entre 35-37 semanas). Em todas as amostras de soro de recém-nascidos ≥35 semanas de gestação e naqueles 35-37 semanas de gestação, a relação B / A foi significativamente correlacionada com a BL no soro (Figuras 1 e 2). Estes achados proveem informações úteis para o manuseio da icterícia neonatal sem a necessidade da medição da BL nos Hospitais e Clínicas nos quais há RN a termo e pré-termos tardios Os achados de que a relação B / A foram significativamente correlacionados com concentração BL pode ser porque a bilirrubina ligada á albumina era constante em recém-nascidos envolvidos pelas seguintes razões:

18. (a) K em recém-nascidos entre 35-37 semanas foi semelhante àquela em RN ≥ 38 semanas de gestação; (b) K era constante porque RN saudáveis ​​ou não severamente doentes foram envolvidos, embora K seja muitas vezes menor em recém-nascidos prematuros e doentes4,9,10; e (c) a maior parte dos fármacos potentes para deslocamento da ligação bilirrubina/albumina , tais como sulfisoxazol e ibuprofeno, não foram utilizados em recém-nascidos envolvidos5, e ampicilina, que tem apenas um efeito de deslocamento de bilirrubina fraco, foi o único antibiótico usado na presente estudo5.

19. Outra razão para a correlação entre a relação B / A e a concentração sérica de BL foi que concentrações séricas de albumina não podem ser afetadas , mesmo que 114/209 (55%) recém-nascidos fizeram uso de fluidos com glicose e eletrólitos. Um artigo anterior descobriu que a terapia de infusão venosa não contribui para a redução da concentração de albumina no soro11. Os autores relatam que a BL no soro de 0,6μg/dL estava de acordo com uma relação de B / A de 0,5 e que a taxa de concordância entre concentração sérica de BL e a relação B / A foi de 94%, verificando a precisão da relação B / A como um substituto para a dosagem da concentração de BL no soro.

20. Além disso, verificou-se que a relação B / A tinha uma elevada especificidade e valor preditivo negativo. Estes resultados demonstram que a relação B / A <0,5 é equivalente a uma BL no soro ≥ 0,6μg/dL , em quase todas as amostras de soro. Isto indica que os recém-nascidos com uma relação B / A <0,5 não requerem fototerapia, e a concentração de BL no soro de ≥ 0,6μg/dL é amplamente usada como o critério para o início da fototerapia no Japão. A baixa sensibilidade e valor preditivo positivo, no entanto, pode indicar que a razão B / A não pode ser utilizada em rotina, nem para triagem de recém-nascidos com icterícia grave com BL com concentração sérica elevada.

21. A equação [BL] = [BT] / K x ([Alb] - [BT]) sugere que a concentração sérica de BL não correlacionam-se com a razão B / A se K não é constante e / ou [Alb] - [BT] não é igual a [Alb]. Os autores relataram que K no soro com um BL > 0,6μg/dL foi significativamente mais baixa do que nas que receberam um BL <0,6 0,6μg/dL (Quadro 3). Albumina tem vários sítios de ligação para bilirrubina, drogas e outras substâncias: existe uma alta afinidade com o local de ligação (K1) e baixa afinidade com os sítios de ligação (K2 e K3)4,9. Quando K1 está saturada com a bilirrubina em concentrações séricas elevadas de BT, K2 e K3 são usadas para a ligação de bilirrubina.K diminui quando BT no soro aumenta4. Além disso, para determinar se [Alb] - [TB] pode ser considerado igual a [Alb], os autores calcularam ([Alb] - [TB]) / [Alb].

22. Os autores relataram que ([Alb] - [TB]) / [Alb] foi muito menor que 1 e ([Alb] - [TB]) / [Alb] no soro com um BL <0,6 mg / dl (Tabela 3). Porque esta equação utiliza concentrações molares, [Alb] - [TB] não pode ser considerada como sendo igual a [Alb], especialmente porque a BT no soro está aumentando. Quando as concentrações séricas de BL são elevadas em recém-nascidos a termo saudáveis ​​que não estão sendo tratados com medicamentos que deslocam a bilirrubina da albumina, as concentrações séricas de BT também são elevadas. Assim, os autores sugerem que a razão B/A não seja usada quando a concentração de BL no soro está alta, porque a concentração de BT no soro também estará alta. A concentração de BL deve ser medida em RN com concentrações altas de BT.

23. Além disso, para determinar se [Alb] - [TB] pode ser considerada igual a [Alb], os autores calcularam ([Alb] - [TB]) / [Alb]. Relataram que ([Alb] - [TB]) / [Alb] foi muito mais baixo do que 1 e ([Alb] - [TB]) / [Alb] no soro com um BL0,6μg/dL foi significativamente menor do que com a BL <0,6 mg / dl (Quadro 3). Porque esta equação utiliza concentrações molares, [Alb] - [TB] não pode ser considerada como sendo igual a [Alb], especialmente porque a BT no soro está aumentando.

24. Quando a concentração sérica de BL está alta em RN a termo e saudáveis que não estão sendo tratados com drogas que promovam o deslocamento da bilirrubina da albumina, a BT está também alta. Assim, os autores sugerem que a razão B/A não seja usada quando a concentração de BL no soro está alta, porque a concentração de BT no soro também estará alta. A concentração de BL deve ser medida em RN com concentrações altas de BT.

25. Dois mg /dL de BD não é fisiológica. Pelo fato da BD der facilmente convertida em BL por peroxidase, o analisador de BL produz um valor maior do que a concentração deBL real no soro quando BD é > 2mg/dL. Os autores confirmaram que este estudo envolveu pacientes que não tiveram quaisquer doenças metabólicas e / ou distúrbios hepáticos com níveis de BD no soro > ou igual a 2 mg /dL.

26. LIMITAÇÕES DO ESTUDO O presente estudo teve algumas limitações. Primeiro, a razão B / A foi correlacionada linearmente com a concentração de BL no soro neste estudo devido ao pequeno número de amostras de soro com uma concentração de BL ≥ 0,6μg/dL

27. Quando incluindo muitas amostras de soro com concentrações elevadas de BL , a equação B / A e a concentração de BL não deve ser linear, mas curva: [UB] = 0,58 X relação B / A / (1 - relação B / A). Em segundo lugar, os níveis séricos de ácidos graxos livres, que afetam a concentração sérica de BL , não foram medidos e analisados​​. Por último, não se sabe se as citocinas podem afetar a concentração de BL no soro em alguns recém-nascidos com síndrome de aspiração meconial.

28. CONCLUSÃO O presente estudo demonstrou que a RAZÃO B/A está correlacionada com a concentração sérica de BL em recém-nascidos humanos com 35 semanas ou mais de gestação. Consideramos que a cautela é aconselhável, no entanto, quando a razãoB / A é usado para identificar os recém-nascidos com icterícia grave com alta concentração de BL no soro, devido à baixa sensibilidadequando se compara a razão B / A > 0,5 e um soro com BL ≥ ou igual a 0,6 mg / dL.

29. ABSTRACT • Background:  The American Academy of Pediatrics guidelines recommend that the total bilirubin (TB)/albumin (Alb) ratio (B/A ratio), instead of serum concentration of unbound bilirubin (UB), can be used with TB for determining treatment modality for jaundiced newborns ≥35 weeks of gestation. It is unknown, however, whether the B/A ratio is actually correlated with serum UB. • Methods:  Four hundred and ninety-seven serum samples were obtained from 209 newborns ≥35 weeks of gestation, who were admitted to Kobe University Hospital. Serum UB concentration was measured using the glucose oxidase–peroxidase method. Serum TB and Alb concentrations were measured on spectrophotometry. B/A ratios were calculated and were linearly compared with serum UB. Furthermore, the accuracy of the B/A ratio was evaluated. • Results:  The B/A ratio was significantly correlated with serum UB concentration. A serum UB concentration of 0.6 µg/dL was in agreement with a B/A ratio of 0.5. For comparison of the number of newborns who had serum UB concentrations ≥ or <0.6 µg/dL and B/A ratios ≥ or <0.5, we found the following characteristics: the concordance rate between serum UB concentrations and the B/A ratio was 94%, sensitivity was 51%, and specificity was 99%. • Conclusions:  The B/A ratio is significantly correlated with serum UB concentration in newborns ≥35 weeks of gestation. The B/A ratio, however, is underestimated when serum UB concentrations are >0.6 µg/dL.

32. Entendo um pouco melhor a análise estatística:Dr.Paulo R. Margotto CORRELAÇÃO E REGRESSÃO LINEAR SIMPLES • O termo correlação descreve a associação entre duas variáveis numéricas (quantitativas ou contínuas)); quantifica a força da associação entre estas duas variáveis. O comportamento conjunto de duas variáveis quantitativas pode ser observado através de um gráfico denominado Diagrama de Dispersão e medido através do Coeficiente de correlação. • Diagrama de Dispersão: • Na representação gráfica, é importante sempre colocar no eixo das abscissas (horizontal) a variável independente ou explanatória ou preditora (X) e no eixo das ordenadas (vertical), a variável dependente ou desfecho. A correlação quantifica quão bem X e Y variam em conjunto • Correlação linear de Pearson • O coeficiente de correlação (r de Pearson) expressa quantitativamente as relações entre duas variáveis. É um número puro, usado para classificar a correlação em: r = 1: perfeita; r = 0,80 - <1: muito alta; r = 0.60 - <0,80: alta; r = 0.40 - <60: moderada; r = 0,20 - <0.40: baixa; r = 0 - <0.20 muito baixa; r = 0: nula forte. O coeficiente de correlação é um índice de magnitude na qual se associam duas variáveis.

33. Regressão linear simples • Como vimos, a correlação indica o grau de associação entre duas variáveis, ao passo que a regressão diz respeito à capacidade de prever um valor baseado no conhecimento do outro (de prever Y dado que X seja conhecido). A regressão tem como objetivo quantificar o efeito do X sobre o Y. O conceito de regressão deve-se a Galton e consiste em aproximar uma linha reta (reta de regressão) de uma nuvem de pontos de um diagrama de dispersão, ou seja, representa mediante uma reta a nuvem de pontos. • O conceito de linearidade refere-se ao fato de que a relação entre duas variáveis possa ser representada mediante uma função linear, ou seja, o incremento de uma variável produz o mesmo na outra variável, de forma linear e constante • O r2 é conhecido como coeficiente de determinação (deve ser interpretado como a proporção da variação total que é explicada)

34. Entendo um pouco melhor a análise estatística:Dr.Paulo R. Margotto CORRELAÇÃO E REGRESSÃO LINEAR SIMPLES • O termo correlação descreve a associação entre duas variáveis numéricas (quantitativas ou contínuas)); quantifica a força da associação entre estas duas variáveis. O comportamento conjunto de duas variáveis quantitativas pode ser observado através de um gráfico denominado Diagrama de Dispersão e medido através do Coeficiente de correlação. • Diagrama de Dispersão: • Na representação gráfica, é importante sempre colocar no eixo das abscissas (horizontal) a variável independente ou explanatória ou preditora (X) e no eixo das ordenadas (vertical), a variável dependente ou desfecho. A correlação quantifica quão bem X e Y variam em conjunto • Correlação linear de Pearson • O coeficiente de correlação (r de Pearson) expressa quantitativamente as relações entre duas variáveis. É um número puro, usado para classificar a correlação em: r = 1: perfeita; r = 0,80 - <1: muito alta; r = 0.60 - <0,80: alta; r = 0.40 - <60: moderada; r = 0,20 - <0.40: baixa; r = 0 - <0.20 muito baixa; r = 0: nula forte. O coeficiente de correlação é um índice de magnitude na qual se associam duas variáveis. • Quando o r é elevado ao quadrado (vamos ter o r2 que é o coeficiente de determinação), mostra o percentual explicativo da variável dependente pela variável independente. Vamos entender melhor!

35. Vemos neste diagrama de Dispersão que a relação B/A Nos RN ≥35 semanas neste estudo se correlacionou significativamente com o nível de bilirrubina sérica livre.Observem como os pontos se distribuem ao redor a reta de regressão. O R2 significa que a relação B/A (variável independente) explica a bilirrubina sérica livre (variável dependente) em 88% ( o r, que é o coeficiente de correlação foi de 0,94, ou seja forte correlação (não mostrado no estudo). • Também vemos a equação de regressão que permite a predição do valor da variável dependente a partir da dependente. • Por exemplo: relação B/A de 0,5, vamos ter uma bilirrubina livre de 0,6μg/dL (veja:(1,35 X 6-0,089 =0,58=0,6 μg/dL). • Como vimos, a correlação indica o grau de associação entre duas variáveis, ao passo que a regressão diz respeito à capacidade de prever um valor baseado no conhecimento do outro (de prever Y dado que X seja conhecido). A regressão tem como objetivo quantificar o efeito do X sobre o Y. A essência da análise de regressão é a previsão de algum tipo de saída (resultado) a partir de uma (regressão simples) ou mais variáveis previsoras (regressão múltipla). • Consultem, AQUI e AGORA!

36. Consultem também!A Importância de se integrar a albumina com a bilirrubina totalna Avaliação do Recém-Nascido IctéricoDr. Paulo R. Margotto

37. A bilirrubina é transportada no plasma em forma de um diânion ligado reversivelmente à albumina (A) sérica. Como cada molécula de albumina é capaz de se combinar fortemente com uma molécula de bilirrubina no ponto principal de ligação, uma razão molar bilirrubina-albumina igual a 1 representa aproximadamente 8,5mg de bilirrubina por grama de albumina. Assim, um RN a termo que apresente uma concentração sérica de albumina de 3 a 3,5g% deve poder combinar aproximadamente 25 a 28mg% de bilirrubina. Nos RN doentes, RN prematuros, a capacidade de ligação da albumina com a bilirrubina é menor, assim como apresentam níveis séricos mais baixos de albumina. (Maisels, 1999) • Os preditores clínicos que estamos buscando são: a bilirrubina sérica total, relação bilirrubina total/albumina e a bilirrubina livre. • No que diz respeito à bilirrubina livre, os dados de Ahlfors (Unbound bilirubin associated with kernicterus: a historical approach. J Pediatr 2000;137:540-4) nos informam: se os níveis estão entre 0,86 e 1,19μg%, significa que a neurotoxicidade está quase prestes a ocorrer o que se traduz por um nível acima de 15nmol/litro (>0,87μg%). • Para os que não podem medir o nível de bilirrubina livre, esta relação bilirrubina total/albumina já ajuda. É importante que se conheça os competidores da bilirrubina com a albumina que deslocam a bilirrubina da albumina, aumentando os níveis de bilirrubina livres: sepses, hipotermia, acidose, hipoxia, hipercapnia, hemólise. • Uma coisa que nos preocupa muito é a tentativa de definir a resposta evocada auditiva (ABR: Auditory Brainsterm Response). Hoje existem outros dispositivos automatizados que nos ajudam a fazer isto como se fosse uma avaliação de triagem, podendo ser utilizado no leito para diferenciar que bebês estão em risco para neurotoxicidade. Do estudo de Amin (Clinical assesment of bilirubin-induced neurotoxicity in premature infants.Seminars Perinat 2004; 28:340-7), os valores de bilirrubina livre com ABR normal era de 0,4μg% e os RN com alterações no ABR tinham níveis de bilirrubina livre de 0,62μg% .Os RN com kernicterus apresentam níveis de bilirrubina livre de 1,1 a 1,6μg%. Portanto, a hiperbilirrubinemia é um risco para a neurotoxicidade e este risco depende da habilidade da albumina se ligar com a bilirrubina. A bilirrubina livre, a relação bilirrubina total/albumina estão associados com anormalidades nas respostas auditivas evocadas nos RN prematuros.

38. As diretrizes da AAP (2004) contêm referências ao nível sérico de albumina e da relação B/A como fatores que podem ser considerados na decisão de iniciar a fototerapia ou na realização de uma exsanguineotransfusão. A medida da BL (a bilirrubina não ligada à albumina) não está rotineiramente disponível nos Estados Unidos. A relação B/A correlaciona-se com a medida de BL nos RN podendo ser usada em substituição à medida da BL (veja na Figura 1 a seguir). No entanto, deve ser reconhecido tanto os níveis de albumina como a sua capacidade de ligar-se à bilirrubina varia significativamente entre os RN. A ligação da albumina com a bilirrubina é deficiente nos RN doentes, havendo um aumento desta ligação com o aumento da idade gestacional, assim como com a idade pós-natal. O risco de encefalopatia bilirrubínica é improvável estar simplesmente em função da BT ou da concentração de BL, mas provavelmente, em função da combinação de ambas, ou seja, BT disponível e a sua tendência em entrar nos tecidos (ou seja, concentração de BL). Assim, o uso da relação B/A é uma opção clínica, não em substituição ao nível de BT, mas como um fator adicional na determinação da necessidade de exsanguineotransfusão. Segundo Ahlfors (2003), há uma necessidade de interpretar a bilirrubina total no contexto da concentração de albumina sérica.

39. níveis estão entre 0,86 e 1,19μg%, significa que a neurotoxicidade está quase prestes a ocorrer o que se traduz por um nível acima de 15nmol/litro (>0,87μg%). A relação B/A é uma forma simples de incorporar a concentração da albumina Sérica no critério de decisão pra exsanguineotransfusão (Ahlfors,1994)

40. A hiperbilirrubinemia é um risco para a neurotoxicidade e este risco depende da habilidade da albumina se ligar com a bilirrubina. A bilirrubina livre, a relação bilirrubina total/albumina (B/A) estão associados com anormalidades nas respostas auditivas evocadas nos RN prematuros. • O uso da B/A com a bilirrubina total no RN com hiperbilirrubinemia pode fornecer critérios concretos para acompanhamento de RN ictéricos.

41. Objetivo:Determinar evidências que baseiam o uso do índice B/A em prever o risco de DNIB em bebês prematuros (IG< 32 semanas) com hiperbilirrubinemia não conjugada. • A bilirrubina livre é melhor preditor da neurotoxicidade da bilirrubina e demonstra melhor correlação com desenvolvimento a longo prazo((geralmente não é dosada); • Estudiosos sugerem que na icterícia neonatal, caso não ocorra análise da BL, a B/A pode ser usada juntamente com BST,na evolução e tratamento da hiperbilirrubinemia em prematuros;

42. Unbound (free) bilirubin: improving the paradigm for evaluating neonatal jaundice. Ahlfors CE, Wennberg RP, Ostrow JD, Tiribelli C. Clin Chem. 2009 Jul;55(7):1288-99. doi: 10.1373/clinchem.2008.121269. Epub 2009 May 7. ARTIGO INTEGRAL! • O nosso objetivo de medir a bilirrubina sérica não é somente para prevenir a hiperbilirrubinemia, MAS PARA PREVENIR A LESÃO CEREBRAL INDUZIDA PELA BILIRRUBINA. • As evidências dão forte suporte de que a medida da bilirrubina livre ode contribuir substancialmente para se coseguir este objetivo

43. Unboundbilirubin predicts abnormal automated auditory brainstem response in a diverse newborn population. Ahlfors CE, Amin SB, Parker AE. J Perinatol. 2009 Apr;29(4):305-9. Artigo Integral • Resposta auditiva do tronco cerebral anormal associa-se com elevada bilirrubina livre sérica (OR=3,3;IC a 95%:1,8-6,1), mas NÃO COM A BILIRRUBINA TOTAL! • Assim, a prevalência da neurotoxicidade da bilirrubina como causa de disfunção auditiva pode ser subestimada se usarmos somente a bilirrubina total para avaliar a severidade do RN ictérico.