L’accesso al SSN e la tutela della salute dei migranti con e senza permesso di soggiorno

1. L’accesso al SSN e la tutela della salute dei migranti con e senza permesso di soggiorno Chiara Bodini Bologna, 28 settembre 2012 Alma Mater Studiorum Università di Bologna

2. IMMIGRAZIONE ± SALUTE

3. Fonti e 'appartenenze' Centro di Salute Internazionale (CSI) www.csiunibo.org Associazione Sokos www.sokos.it Società Italiana di Medicina delle Migrazioni (SIMM) www.simmweb.it Osservatorio Italiano sulla Salute Globale (OISG) www.saluteglobale.it Rapporto Caritas-Migrantes www.dossierimmigrazione.it

4. PROVENIENZA Senegal Asp. di vita: 58 anni PIL/capite/anno ≈ 1.000 $ Percorso migratorio Storia CONDIZIONI SOCIOECONOMICHE GENERALI (nazionali-internazionali-globali) STATUS GIURIDICO attualmente privo di permesso di soggiorno LAVORO aveva un contratto che ha perso, ora fa lavori saltuari di tipo manuale REDDITO farmaci, ticket, visite (attività fisica, alimentazione...) S.M.B., senegalese, 50 anni, in Italia da una ventina, ha un infarto miocardico acuto LAVORO STATUS GIURIDICO REDDITO STILI DI VITA / FATTORI DI RISCHIO fumo, ipertensione, sovrappeso SERVIZI accessibilità, fruibilità, competenza, equità... RETI SOCIALI assistenza nel ricovero e alla dimissione, supporto alla famiglia e alla ripresa di uno stato di benessere CONDIZIONI SOCIALI capacità di (capacitazione a) comprendere, possibilità di scegliere

5. S.M.B., senegalese, 50 anni, in Italia da una ventina, ha un infarto miocardico acuto

6. Profilo sanitario dell'immigrato come definito dal Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000 il fenomeno migratorio interessa principalmente individui selezionati, di età giovanile e in buona salute una popolazione selezionata ma a rischio oltre alle condizioni che minacciano tutti i soggetti deboli (alimentaz., abitazione, lavoro, socialità inadeguati e insicuri) da tenere presente fattori peculiari legati al quadro epidemiologico del paese d'origine, aspetti culturali (difficoltà di comunicazione ed inserimento sociale); psicologici...; discriminazione accesso ai servizi. PSN 1998-2000, Roma 1998

7. Percorso migratorio in alcuni casi “degrado acuto” Dal 1988 ad oggi: circa 18.000 morti Dal 1 gennaio al 2 giugno 2011: 1.820! http://fortresseurope.blogspot.com Determinanti di salute relativi alla migrazione Situazione prima della partenza fattori sociali, culturali, politici, economici ed epidemiologici che influiscono sulla salute degli immigrati nei Paesi d'origine Accessibilità e fruibilità SSN Consapevolezza di un proprio progetto migratorio tutela del diritto alla salute Profilo di salute dell’immigrato in Italia Accoglienza, integrazione ostilità, discriminazione fattori sociali, culturali, politici ed economici che influiscono sulla salute degli immigrati nei Paesi d'arrivo Salvatore Geraci, Roma 2011

9. 1973: primo saldo migratorio positivo • 1970: 143.838 (ec 39%) • 1980: 298.749 (ec 66%) • 1990: 781.138 (ec 81%) • 2002: 2.000.000 (ec 89%) • 2004: 2.600.000 (ec 90%) • 2006: 3.400.000 (ec 79%) • 2009: 4.300.000 (ec 71%) • 2010: 4.900.000 stima Immigrazione in Italia: numero totale e trend all’inizio 2011 (x 1.000) Società Italiana di Medicina delle Migrazioni In rosso anni delle “sanatorie-regolarizzazioni”; in verde decreti flussi Nostra elaborazione su dati Istat 2011 - SIMM

10. Provenienza degli immigrati in Italia al 1.01.2010 Prime 5 nazionalità: Romania Albania Marocco Cina Ucraina EUROPA 53,6% Nostra elaborazione su dati Istat 2010 - S. Geraci

11. Circa 98% SSN Stranieri inizio 2010 Circa 3 milioni di occupati 45% donne Salvatore Geraci, Roma 2010 Circa 3 milioni di occupati, 45% donne

12. Da DATI ISTAT RESIDENTI STRANIERI IN ITALIA Correzione Dossier statistico Caritas/Migrantes Ripartizione territoriale al 1° gennaio 2010 Circa 5 milioni regolarmente presenti oltre il 7,2% sulla popolazione residente circa 51,3% femmine circa 22.0% minori 932.675 di cui circa 573.000 nati in Italia (13,6% di tutti i nati) (61,4% dei minori, 13,5% stranieri) 77.109 nascite in Italia 2009 59.369 acquisizioni di cittadinanza Quasi 190 paesi di provenienza 35,0% 26,6% 25,3% 9,3% 3,8% Nostra elaborazione su dati Istat 2009 e 2010 - S.G.

13. Contributo degli immigrati * Ricchezza “prodotta”: 134 miliardi di euro nel 2007 (Unioncamere) * Versamenti contributivi all’Inps: 7,5 miliardi di euro(ricerca Dossier) * Gettito fiscale: almeno 3,2 miliardi di euro (4%)(ricerca Dossier) Spese sociali per immigrati * Il 2,5% delle spese totali, pari a circa metà del gettito da loro assicurato (Banca Italia 2009) Se si sommano spese per giustizia e sicurezza, il totale delle uscite è significativamente minore al totale delle entrate (2010) Dossier Statistico Immigrazione Caritas/Migrantes Gli immigrati incidono sul PIL per l'11,1%

14. STRANIERI ITALIANI ETÀ ETÀ UOMINI DONNE UOMINI DONNE Fonte dati: ISTAT “Piramide” dell’età Oltrel’80% degli stranieri ha meno di 45 anni

15. Profilo sanitario del migrante • effetto migrante sano • intervallo di benessere • tipologia di patologie riscontrate soggetti giovani, istruiti e sostanzialmente sani all’arrivo concentrazione di fattori di rischio: • pre-migrazione • della migrazione • post-migrazione popolazione più vulnerabili (gruppo a rischio) • patologie da povertà • patologie da adattamento • patologia infettive • esclusione clandestini • bassa iscrizione • assenza di approccio transculturale rapporto con Sistema Sanitario Nazionale

17. Il profilo di salute dell’immigrato: tra esotismo e realtà Patologie acquisite nel paese ospite -infettiva banale - ortopedico-traumatologica Patologia “da adattamento” -neuropsichiatrica - gastroenterica Patologia infettiva di rilievo -tubercolosi - malattie sessualmente trasmesse - malattie a trasmissione vettoriale - malattie a trasmissione oro-fecale F.R. post migrazione (80-90%)‏ F.R. della migrazione (3-6%)‏ F.R. pre migrazione (4-9%)

18. Principali cause di ricovero ordinario. Stranieri da Pfpm, età 18+ anni. Italia, 2008 Maschi (n=87.395) Femmine (n=211.769) % % traumatismi 21,6 gravidanza/parto 57,6 mal. app. digerente 14,1 mal. app. genito-urinario 6,7 mal. sist. circolatorio 11,3 mal. app. digerente 6,2 mal. app. respiratorio 8,6 tumori 5,1 mal. osteo-muscolari e connettivo traumatismi 3,7 6,5 Fonte: SDO, Ministero della Salute. Italia, 2008

19. DOSSIER 217-2011: La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna Contributo per un rapporto regionale

20. Indagine IAS sui rischi occupazionali tra i lavoratori stranieri in Italia, 2007 Fonte: Elaborazione IAS sui dati della rilevazione Istat sulle Forze di Lavoro, secondo trimestre 2007

21. DOSSIER 217-2011: La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna Contributo per un rapporto regionale

24. Tipologia di ricovero 7 AUSL dell’Emilia Romagna, 2002-2003

25. Rapporto tra i tassi di ospedalizzazione (stranieri su italiani) 7 AUSL dell’Emilia Romagna, 2002-2003 * Esclusi quelli associati alla frattura del cranio

26. Mortalità infantile in residenti in AVR, per cittadinanza ed età neonatale. Numeri assoluti e tassi per 1.000. Periodo 1998-2003 Numeratori e denominatori fanno riferimento alla popolazione residente in Area Vasta Romagna, comprendente i territori delle province di Ravenna, Forlì-Cesena e Rimini, nel periodo 1 gennaio 1998 - 31 dicembre 2003.

27. Adattato da Perucci C. atti del congresso su disugualgianze e salute Erice 2008

28. La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna SALUTE M-I minore ricorso al TC IVG in calo (ma > pop. ita.) svantaggio alla nascita e nelle condizioni neonatali (lieve miglioramento) maggiore mortalità infantile minore monitoraggio in gravidanza DETERMINANTI più infortuni sul lavoro maggiore mortalità per cause violente nelle donne maggiore vulnerabilità (mancano informazioni sugli irregolari) (rispetto alla popolazione italiana) USO DEI SERVIZI minore % di ricoveri minore uso del ricovero ospedaliero ricoveri meno onerosi maggiore ammissione in regime di urgenza minore accesso DH DOSSIER 217-2011: La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna Contributo per un rapporto regionale

29. E a livello nazionale? AUMENTO ACCESSIBILITÀ Riduzione differenza indicatori salute materno infantili Aumento ricoveri in DH Riduzione tassi AIDS, riduzione ricoveri TB e stabilizzazione tassi... AUMENTO FRAGILITÀ SOCIALE Forte incidenza incidenti sul lavoro (anche mortali) 16,7% Tassi IVG 3-5 volte maggiori delle italiane Alta percentuale di ricoveri impropri ... TRANSIZIONE EPIDEMIOLOGICA da malattie acute a cronico-degenerative Salvatore Geraci, Roma 2009

30. Discorso di una badante a un medico, 2008 “Quando sto bene? Quando va tutto bene, quando c’è il lavoro, quando sta bene la mia famiglia, così sì che è tutto bene.” “La salute è una cosa importante. Se non c'è la salute cosa fai? Se mi ammalo una gamba e non posso più camminare, io potrei lavorare? No! E chi mi tiene zoppa in casa? Come faccio io questo lavoro, direbbero.” “Il dottore dice “bisogna fare le analisi” e, fatte le analisi, mi ha trovato poco ferro: ho solo questo perché lavoro tanto pesante: notte e giorno, tutti i giorni, non dormo, come è possibile?” “Ora non posso fare niente [per curarmi]: o devo lasciare questo lavoro, cambiare vita, o per guadagnare devo ancora continuare e allora continuo a stare in queste condizioni [di malattia].”

31. Rudolf VIRCHOW (1821-1902) La medicina è una scienza sociale e la politica è una medicina su larga scala

32. right “...medicine and politics cannot and should not be kept apart.” Geoffrey Rose, 1992

34. “...si parla difunzione specchio dell’immigrazione, cioè dell’occasione privilegiata che essa costituisce per rendere palese ciò che è latente nella costruzione e nel funzionamento di un ordine sociale, per smascherare ciò che è mascherato, per rivelare ciò che si ha interesse a ignorare e lasciare in uno stato di “innocenza” o ignoranza sociale, per portare alla luce o ingrandire (ecco la funzione specchio) ciò che abitualmente è nascosto nell’inconscio sociale ed è perciò votato a rimanere nell’ombra, allo stato di segreto o non pensato sociale...” Abdelmalek Sayad, “La doppia assenza”

35. GRAZIE!

37. Cause distali

38. Cause distali

39. Angelo Stefanini - maggiore esposizione ai fattori di rischio noti - e poi??

42. L'effetto Roseto: un confronto della mortalità su 50 anni B Egolf, J Lasker, S Wolf, and L Potvin Gli abitanti di Roseto avevano una mortalità per infarto miocardico inferiore nel corso dei primi 30 anni di osservazione, che poi è risalita ai livelli di Bangor in seguito a un periodo di erosione delle relazioni familiari e comunitarie, tradizionalmente coese. I dati hanno confermato l'esistenza di una differenza di mortalità significativa tra Roseto e Bangor in un periodo in cui vi erano molti indicatori di maggiore solidarietà sociale e omogeneità a Roseto. Roseto (Pennsylvania, USA) Roseto (Abruzzo, Italia)

45. Adattato da Perucci C. Atti del congresso su Disuguaglianze e Salute, Erice 2008.

46. Angelo Stefanini La prospettiva “life-course” Le condizioni socio-economiche agiscono sullo stato di salute degli individui anche a distanza di tempo, esistendo un’associazione tra condizioni socioeconomiche nell’infanzia e mortalità nell’età adulta. In una coorte di nati nel 1946, seguiti fino all’età di 55 anni, il tasso di mortalità tra uomini e donne di età tra 26 e 54 anni, che avevano vissuto in condizioni socio-economiche precarie durante l’infanzia, era doppio rispetto a coloro che avevano vissuto in migliori condizioni; coloro per i quali le condizioni di svantaggio socioeconomico erano perdurate nell’età adulta la probabilità di morire era 3-5 volte maggiore rispetto ai coetanei più avvantaggiati economicamente. D. Kuh et al., BMJ 2002; 325:1076-80.

48. La salute degli immigrati, per i quali la migrazione in se stessa rappresenta un fattore di fragilizzazione, è strettamente connessa ai sistemi di accoglienza e ai processi di inclusione sociale nel paese ospite • Infatti, la maggior parte delle patologie scaturiscono da: • condizioni economiche • condizioni abitative • condizioni lavorative • tipo di rapporto con le istituzioni • difficoltà relazionali e di socializzazione

50. Angelo Stefanini A Worker’s Speech to a DoctorBertolt Brecht, 1938 “We know what makes us ill. When we are ill we are told That it’s you who will heal us. When we come to you Our rags are torn off us And you listen all over our naked body. As to the cause of our illness One glance at our rags would Tell you more. It is the same cause that wears out Our bodies and our clothes.”