Les vascularites à ANCA… en quelques mots

1. Les vascularites à ANCA… en quelques mots Inflammation de la paroi vasculaire des vaisseaux de petits calibres Touche : adultes (après 45 ans) Association clinique : syndrome pneumo rénal Diagnostic : Suspicion clinique Biologie : Syndrome inflammatoire +++ NFS : hyperleucocytose / éosinophilie Sérologie : recherche d’ANCA Histologie +++ Complications +++ Traitement : agressif (immunosuppresseurs, corticoïdes)

2. ANCA Terminologie, nomenclature • ANCA : Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies • P-ANCA : perinuclearANCA(distribution périnucléaire de la fluorescence) • C-ANCA : cytoplasmic ANCA (distribution cytoplasmique de la fluorescence) • aANCA : « atypical » ANCA (distribution périnucléaire atypique de la fluorescence) • Problème : différents degrés d’« atypie » • « atypique » conventionnel = xANCA ou NANA ou NSA ou GS ANA • « atypique » « moins » conventionnel… aANCA « vrai » • atypical cANCA • … • L’aspect de fluorescence ne permet pas toujours de préjuger de la spécificité (anti-MPO ou anti-PR3) qui sera identifiée par immunodosage. …Rien de si évident !

3. ANCA Mise en évidence En premier : immunofluorescence indirecte sur polynucléaires neutrophiles humains fixés par l’éthanol Seuil de positivité : 20ème (/ 40ème ?) Quel que soit l ’aspect de fluorescence objectivé : Rechercher les ANCA-MPO et PR3 par immunodosage

4. Images : Nils OLSSON, CHU de Dijon

5. Images : Nils OLSSON, CHU de Dijon et Alain Chevailler, CHU d’Angers

6. Anticorps dirigés contre les neutrophilesQue peuvent-ils bien reconnaître ? • Dans le cadre des vascularites, seule la mise en évidence d’ANCA (IgG) MPO ou PR3 est utile à la prise en charge du patient ! • L’interprétation du biologiste est capitale pour la compréhension des résultats par le clinicien. • Elle visera à conclure de façon tranchéeà la présence (l’absence) d’ANCA MPO / PR3 • Connaître les pièges et interférences des différentes méthodes de dosage est indispensable pour arriver à une conclusion précise, et une interprétation fiable.

7. ANCAQui prescrit ? Pour notre activité • ~ 50% des ANCA sont prescrits par des services « concernés » par les syndromes pneumo-rénaux • 5 à 8 % (seulement) des prescriptions s’associent à l’identification d’ANCA MPO ou PR3 • Quel que soit le service prescripteur : 20 % de résultats positifs en IFI / négatifs en ELISA (difficulté d’interprétation !)

8. Trousses de dosages des ANCA MPO PR3Avantages et inconvénients ? • ANCA MPO / PR3 : Quelles méthodes de dosages ? • Avantages et inconvénients • ELISA microplaque : Recrutement, séries (calibration), coût • Dots : Faible recrutement, urgence,qualité de l’antigène (?), couplé aux anti-MBG , coût • EIA : Automate, urgence, coup par coup,coût • Luminex: Automate, urgence, coup par coup, couplé aux anti-MBG, coût • Quelle corrélation entre les coffrets ? • Les CQE

9. Trousses de dosages des ANCA MPO PR3Corrélation entre les trousses ? PR3 105 U/ml 100 95 90 y = 0,42 x + 1,2 R² = 0,85 85 80 75 Fournisseur 2 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 U/ml Fournisseur 1 Mauvaise (pas de….) corrélation entre les différents coffrets MPO 105 U/ml 100 95 y = 0,55 x -0,75 R² = 0,85 90 85 80 75 70 Fournisseur 2 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180U/ml Fournisseur 1

10. Trousses de dosages des ANCA IFIQue disent les CQE ?

11. Trousses de dosages des ANCA MPO/PR3Que disent les CQE ?

12. Trousses de dosages des ANCA MPO PR3Corrélation avec l’évolution de la maladie ? Maladie active Maladie inactive 180 360 160 ANCA-MPO ANCA-PR3 320 200 140 U/mL 180 450 280 120 U/mL 160 400 100 240 140 350 80 200 120 300 60 100 160 250 40 80 200 120 20 60 150 0 80 40 100 40 20 50 0 0 0 // // Fournisseur 1 Fournisseur 3 Fournisseur 4 Fournisseur 1 Fournisseur 2 Fournisseur 3 Fournisseur 3’ Fournisseur 4 Fournisseur 2

13. ANCA MPO PR3Corrélation avec l’évolution de la maladie ? Selon notre expérience • ANCA MPO : • Réponse polyclonale • Ac dirigés contre des épitopes indépendants du site actif de la MPO • Sous traitement : réduction (disparition) de certaines populations d’anticorps. Mais pas toutes ! • Pas de corrélation IFI et ANCA MPO (EIA) • Pas de corrélation IFI ou EIA avec l’activité de la maladie • ANCA PR3 • Réponse oligoclonale • Ac dirigés contre des sites actifs de la molécule (inhibition du catabolisme…) • Sous traitement : réduction (disparition) des populations d’anticorps qui peuvent être associés (impliqués) à la physiopathologie • Meilleure corrélation IFI et ANCA PR3 (EIA) • Meilleure corrélation IFI et EIA avec l’activité de la maladie (pas absolue)

14. Interférences (1) ANCA (MPO, PR3) sans vascularites • De « vrais » ANCAs • Maladies infectieuses /inflammatoires (endocardites +++) • Cocaïne (inhalation / parfois anti-ELASTASE) • Antithyroïdiens (PTU) (parfois ANCA MPO et PR3 voire autres spécificités) • Connectivites (LES, PR) (taux faibles) • Des faux positifs « EIA » • Liés aux FR (assez exceptionnels) (ANCA MPO et PR3) • Ac dirigés contre des protéines de la matrice (protéines de lait de vache…) • Dysglobulinémies (« sticky Ig ») • PR3 non suffisamment purifiée (?)

15. Interférences (2) IFI positive sans ANCA MPO PR3 • C-ANCA sans anti- PR3 (/MPO) • Autre cible (non spécifique des neutrophiles) • Ac anti-mitochondries ; cytosquelette (actine)… • ANCA autres que ANCA MPO / PR3 • Maladies infectieuses (mucoviscidose, BPCO, MITD) : anti-BPI, azurocidine, élastase… • cANCA « atypiques » • P-ANCA sans anti- MPO (PR3) • ANA : IFI « homogène » sur polynucléaires neutrophiles (homogène ou mouchetée sur HEp2) • ANCA différents de MPO ou PR3 : IFI pANCA « classiques » ou « atypiques » (ANCA « vrais ») • aANCA : ANCA atypiques (xANCA, NANA, NSA, gsANA…)

16. Interférences en IFI : (3) Place des autres substrats • Polynucléaires neutrophiles fixés par le mélange formol-acétone • Objectifs : fixation définitive des antigènes dans les granules (plus de migration périnucléaire) • P-ANCA « éthanol »  C-ANCA « formol » • Intérêt : • ANCA MPO/ PR3 (±) ; • Suspecter des ANCA « vrais » différents de MPO / PR3 • Moins sensible que l’« éthanol » • Polynucléaires neutrophiles fixés par le méthanol • Révélateur d’Ac anti- nucléaire • P-ANCA « éthanol » P-ANCA « méthanol » : aspect « en liseré fin », « caligraphié » • Intérêt : • aANCA (xANCA, NANA, gsANA) • Piège : Ac anti-nucléaire (ANA)

17. Discordances entre IFI et ELISA Images : Alain Chevailler, CHU d’Angers

18. Images : Alain Chevailler, CHU d’Angers

19. Images : Alain Chevailler, CHU d’Angers

20. ANA METHANOL Images : Alain Chevailler, CHU d’Angers

21. Interférence Images : Alain Chevailler, CHU d’Angers

22. Take home messages Vascularites à ANCA en 2011 Seule l’identification des ANCA MPO ou PR3 compte en pratique clinique En phase diagnostique, les titres des ANCA sont généralement > 80ème les taux d’ANCA MPO ou PR3 sont élevés Les interférences sont nombreuses : savoir conduire une interprétation peut coûter cher • En suivi : l’intérêt du dosage des ANCA MPO et PR3 (IFI et ELISA) • N’a qu’un intérêt modeste : pas de décroissance systématique des titres avec l’amélioration clinique • En revanche, pour un individu particulier, la ré-ascension des titres (2 dilutions) peut s’associer à une rechute et doit être signalée (avec insistance)