HIV Pre-Exposure Prophylaxis Prophylaxie pré-exposition au VIH

1. HIV Pre-Exposure ProphylaxisProphylaxie pré-exposition au VIH Dr Gilles Raguin GIP ESTHER et Hôpital Saint Antoine 4èmes Rencontres Nord Sud IMEA IRD

2. Rose to 45% recently Accés à la prévention du VIH pour les personnes à risque <20% Sex workers avec accès aux programmes de chng comp 11% Femmes enceintes HIV+ ontaccès à la PTME 10–12%Adultes en Afriqueontaccès au dépistage HIV 9% MSM ontaccès à des programmes de préventionspécifiques 9% Sexually active people ontaccès aux préservatifs 8% Injection drug users ontaccès à des programmes de RdR 0 20 40 60 80 100 Global HIV Prevention Working Group 2008; WHO/UNAIDS/UNICEF 2007

3. Prior to exposure Point of transmission After infection Spectre des interventions de prévention • Rights-focused behaviourchange • Voluntary counselling & testing • Sexually transmitted infection screening and treatment • Male medical circumcision • Preventative vaccines • Pre-exposure prophylaxis (PrEP) • Male & female condoms and lubricant • Treatment to prevent vertical transmission (PMTCT) • Clean injecting equipment • Post-exposure prophylaxis (PEP) • Vaginal & rectal microbicides • Cervical barriers • Antiretroviral treatment • Treatment for opportunistic infections • Basic care/nutrition • Prevention for positives • Education and rights-focused behaviour change • Therapeutic vaccines

4. Rationnel • La preuve de concept existe pour d’autres maladies (tuberculose, paludisme) et pour la TME du VIH • Les études animales sont prometteuses • Résultats du premier essai humain de phase II (Peterson et al. PLoS 2007) • TDF safe chez les femmes HIV negatives en SA • Moins d’infections dans le bras TDF mais pas statistiquement significatif • Les comportements à risque ont diminué pendant l’étude (pas de sur risque)

5. Tenofovir ou TDF/FTC FTC TDF Truvada

6. Pourquoi le Truvada? • Prise facile une fois par jour • Topique local disponible • Peu d’effets secondaires • Une pharmacocinétique favorable avec une demi-vie longue • Risque d’émergence de mutations de résistance considéré comme faible et n’obérant pas un TT ultérieur

7. Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé 100 75 50 % Uninfected animals 25 Controls (n = 18) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Number of rectal exposures Garcia Lerna, Plos 2008

8. Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé 100 75 50 % Uninfected animals 25 Oral TDF (n = 4); p = 0.095 Controls (n = 18) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Number of rectal exposures

9. 100 75 50 % Uninfected animals Injectable FTC (n = 6); p = 0.005 [HR = 3.9] 25 Oral TDF (n = 4); p = 0.095 Controls (n = 18) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Number of rectal exposures Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé

10. 100 75 Oral truvada (n = 6); p = 0.0004 [HR = 7.8] 50 % Uninfected animals Injectable FTC (n = 6); p = 0.005 [HR = 3.9] 25 Oral TDF (n = 4); p = 0.095 Controls (n = 18) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Number of rectal exposures Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé

11. Plus l’activité antirétrovirale de la PrEP est forte, plus le singe est protégé 100 Injectable FTC/Tenofovir (n = 6) 75 Oral truvada (n = 6); p = 0.0004 [HR = 7.8] 50 % Uninfected animals Injectable FTC (n = 6); p = 0.005 [HR = 3.9] 25 Oral TDF (n = 4); p = 0.095 Controls (n = 18) 0 0 2 4 6 8 10 12 14 Number of rectal exposures

12. Essais cliniques de PrEP en cours (n=20,000, voie orale et voie locale)

13. Calendrier des essais de PrEP

15. Pourquoi cet Enthousiasme? • Si c’est efficace et correctement mis en oeuvre, la PrEP pourrait réduire de façon significative l’incidence du VIH • Vies sauvées • On estime que 2.7 à 3.2 millions d’infections pourraient être évitées sur 10 ans en Afrique du sud et 130,000 au Botswana (Abbas et al. CROI 2007) • Économies sur les coûts de traitement

16. Quelles sont les inquiétudes? • Risque de désinhibition comportementale et d’augmentation de l’incidence du VIH • Risque de résistance au TDF en cas de séroconversion sous PrEP • Limitation des options thérapeutiques • Transmission secondaire de virus resistant

17. 100,000 HIV+ sous trithérapie avec TDF 5% de résistance sur 1 an =5 000 cas de résistance 100,000 HIV– sous PrEP Si incidence à 10% then, en absence de PrEP 10,000 personnes seront infectées Si la PrEP est efficace à 80%, 8000 infections seront évitées Si le taux de resistance est de 10% chez les 2000 séroconversions sous TDF, alors on aura 200 infections résistantes. Nombre attendu d’infections résistantes en cas de PrEP avec du TDF (simulation)

18. Dans ce modèle • La PrEP contribuerait donc de façon mineure à l’émergence de mutants résistants • Le coût de 200 infections résistantes dans le groupe PrEP group serait largement compensé par le bénéfice d’avoir prévenu 8000 nouvelles infections

19. Résistance: points importants • Des résistances apparaîtront avec ou sans PrEP • L’impact de la PrEP sur l’efficacité du traitement sera probablement limité • Chez le singe, expérimentalement, pas de résistance chez les singes infectés à ce jour

20. Que va t’on apprendre des essais en cours? • Efficacité chez UDI, heterosexuels et MSM • Sécurité, effets indésirables • Émergence de résistances en cas de séroconversion • Stratégies de Communication

21. Ce que les essais n’apporteront pas • Ce qui se passe dans la “vraie vie” • Gestion du risque et désinhibition • Émergence de résistances • Effets secondaires, notamment rein • Sécurité chez les • Adolescents • Femmes enceintes • Personnes HBV+

22. Exemples de recherches Futures • Efficacité d’autres médicaments ou dosages ou modes d’administration (PrEP intermittent, anneaux vaginaux) • Impact des résistances sur la PrEP • Autres populations: femmes enceintes, adolescents, HBV+ • Analyses de coût efficacité • Études de mise en oeuvre à large échelle

23. Que fait-on si la PrEP marche?

24. Eléments de base d’un programme de PrEP • Définir des recommandations ou Guidelines • Approvisionnement et distribution des produits • Conseil et testing • Stratégies de communication et de marketing social • Surveillance des effets indésirables • Surveillance des comportements • Prise en charge des séroconversions: • Accès au Génotypage de résistance et traitements de seconde ligne?

25. Questions épineuses • Coût d’une PrEP quotidienne • Motivation pour une prise quotidienne • Difficulté politique à mobiliser des ressources pour des populations stigmatisées • Utilisation “hors AMM” et marché noir • Ajouter la PrEP au paquet de prévention et de soins déjà défini • Quelle stratégie de dépistage, • Mesure les résistances en cas de séroconversion • Accès à la PrEP pour les groupes les plus à risque

26. Adapter au contexte local et national • Chaque pays devra adapter la PrEP à son épidémie et à son infrastructure de prévention et de prise en charge

27. Pour plus d’informations • PrEP: www.prepwatch.org • Microbicides • www.global-campaign.org • www.rectalmicrobicides.org • www.ipm-microbicides.org • www.microbicide.org (Alliance for Microbicide Development) • PrEP et microbicides: www.AVAC.org