Transmission Mère-Enfant du VIH C. Pornet - Journée DES Mère-Enfant - 08/03/06

1. Transmission Mère-Enfant du VIHC. Pornet - Journée DES Mère-Enfant - 08/03/06

2. Introductionessai ACTG 076/ANRS 024 ( 1994 ) tolérance et efficacité de l’AZT pour la prévention TME ?Référence: Agence Nationale de Recherches sur le Sida ( ANRS )

3. Essai ANRS 024/ACTG 076 -multicentrique- randomisé- double aveugle- phase 3N = 477 taux TME VIHbras AZT: 8.3%bras placebo: 25.5%Référence: ANRS

4. Enquête Périnatale Française ( EPF ) - 8515 femmes incluses de 1985 à 2002- contamination hétérosexuelle- 60 % femmes originaires d’Afrique Noire - 1996: 500-600 grossesses/an - 2000: 1100 grossesses/an Référence: EPF Epidémiologie en France

5. Origine géographique de la mèreRéférence: EPF

6. Nombre d ’accouchements EPF

7. En 2003: 1/3 dépistées lors de la grossesseEn 2004 :- TME VIH-1: 1-2 % (tous traitements confondus)- 1500 grossesses/an- < 20 enfants infectés/an- 2 % femmes VIH+ sans prophylaxieRéférence: EPF Epidémiologie en France

8. Découverte de la Séropositivitéen cours de grossesse Référence: EPF

9. 0,6% Taux de transmission du VIH-1 Enquête Périnatale Française, ANRS % 25 20 15 10 5 0 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2001 2002 2003 2000 Année

10. EVOLUTION DU TAUX DE FEMMES TRAITEES PENDANT LA GROSSESSERéférence: EPF

11. - test de dépistage proposé à la femmeenceinte ( article 48 loi n°93-121 du 27/01/1993 )- modalités et objectifs du dépistage prénatal ( circulaire de la DGS n°09 du 29/01/1993 )- pas de dépistage obligatoire du VIH à la grossesse( Conseil National du SIDA 14/03/2002)Référence: ANRS Organisation du dépistage en France

12. 1)Statut immuno-virologique maternel2) facteurs obstétricaux - rupture prolongée de la poche des eaux - accouchement prématuré - chorio-amniotite - accouchement par voie basse ( ARN détectable )3) allaitement augmente risque TME de 10-15% Référence: EPF Facteurs de risque de la TME

13. - diminuer la charge virale plasmatique= antirétroviraux pendant la grossesse- diminuer l’exposition à l’accouchement= césarienne programmée- prophylaxie post-partum pour l’enfant= AZT- allaitement artificiel - améliorer suivi de la grossesse - lutter contre facteurs de risque:toxicomanie et précaritéRéférence: EPF Moyens de Prévention

14. 5Objectifs1) réduire le risque de TME2) assurer un traitement optimal pour la mère3) préserver les options thérapeutiques futures4) assurer un véritable traitement post-exposition à l’infection5) limiter au maximum les risques de toxicité médicamenteuse pour le fœtus et pour la mère Référence: EPF Le Traitement antirétroviral durant la grossesse

15. Efficacitéen 2004, taux de TME :- 6% : monothérapie AZT et 1% en association avec une césarienne programmée- 1.6% : bithérapie- 0.6% : trithérapieRéférence: EPF Le Traitement antirétroviral durant la grossesse

16. Toxicitéchez la mère:- toxicité mitochondriale- toxidermie- hépatotoxicité- décompensation d’un diabètechez l’enfant:- génotoxicité- convulsions fébriles- inhibition de 3 lignées de l’hématopoïèseRéférence: EPF Le Traitement antirétroviral durant la grossesse

17. Recommandations 2004 - décision multidisciplinaire du traitement préventif- information des parents- trithérapie Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Le Traitement antirétroviral durant la grossesse

18. Moment du début du traitement ARVni trop tôt : après 12-14ème SA embryo-foeto-toxicité ni trop tard : début du 3ème T ( 28-32SA ) inefficacitéRéférence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Le Traitement antirétroviral durant la grossesse

19. 3 situations principales1. Femme déjà traitée débutant sa grossesse 2. Femme débutant sa grossesse en l’absence de traitement 3. Femme enceinte non suivie et non traitée et/ou dont le diagnostic d’infection par le VIH est tardifRéférence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Le Traitement antirétroviral durant la grossesse

20. Femme ayant débuté sa grossesse sous traitement ARV•Si traitement efficace et bien tolérépas de changement • Si échec thérapeutiquemodification du traitementRéférence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Le Traitement antirétroviral durant la grossesse

21. Femme débutant sa grossesse en l’absence de traitement ARV•Si indication thérapeutique maternelle au moment de la grossesse :  trithérapie recommandée• en l’absence d’indication maternelle trithérapie recommandée à partir du 3ème T Référence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Le Traitement antirétroviral durant la grossesse

22. Femme enceinte non suivie et non traitée et/ou dont le diagnostic d’infection par le VIH a été tardif•dépistage par test VIH rapide- contrôle sur 2ème prélèvement.trithérapie + césarienne + renforcement du traitement du NNRéférence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Le Traitement antirétroviral durant la grossesse

23. AZT perfusion IV systématiquependant le travail ou la césarienne césarienne programmée non systématique indications: - obstétricales - charge virale plasmatique détectable à 36 SARéférence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Mode d’accouchement

24. charge virale maternelle très peu élevéetaux de TME faible: 1%en l’absence d’ indication maternelle de traitement: monothérapie d’AZTRéférences: EPF et Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy INFECTION PAR VIH-2

25. prise en charge pluridisciplinaire1. suivi obstétrical2. suivi de l’infection VIH 3.suivi psycho-socialRéférence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Suivi pendant la grossesse

26. en l’absence d’indication pour la mère :arrêt du traitement ARV après l’accouchementprise en charge multidisciplinairede la mère et de l’enfant au long coursRéférence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Suivi pendant le post-partum

27. traitement ARV préventif à la phase post-natale- AZT systématique- durée totale recommandée: 6 semaines- surveillance étroiteRéférence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Conduite à tenir chez le nouveau-né

28. pas de recommandations formellement établiestout événement clinique inexpliqué: déclaration à la pharmacovigilance ou à l’EPFRéférence: Recommandations 2004 du groupe d’experts du VIH sous la direction du Pr. Delfraissy Surveillance des enfants exposés aux ARV pendant la grossesse

29. En 2004:- taux de TME VIH-1: 1-2%- rapport bénéfices/risques en faveur du traitement préventif systématique- 50% des femmes enceintes VIH+ traitées par trithérapiesurveillance par EPF et recherche clinique à poursuivreRéférence: EPF Conclusion