CASO CLÍNICO:

1. CASO CLÍNICO: Paciente transplantada de hígado por hepatopatía alcoholica a los 25 años Datos leves de hipertensión portal Antecedentes familiares: Padre alcoholico y madre muerta por cirrosis alcoholica Marido alcoholismo en remisión Antecedentes personales: Multitransfundida por episodios de HDA secundarios a ulcera duodenal Bebedora de 2 litros de vino al día desde los 15 años. Múltiples descompensaciones hidrópicas y coagulopatía muy grave: INR: 3,5 APTT: 77 Protrombina: 20% Amenorrea secundaria

2. Transplante hepático en 1994 (25 años). Alta con tratamiento inmunosupresor con ciclosporina v.o. 200mg/12h Dezacort 22,5mg/24h 1999: Estudio de esterilidad (mantiene tratamiento inmunosupresor con Sandimmun (Ciclosporina) 100mg/12h Curva de temperatura basal: Ciclos ovulatorios Estradiol, Progesterona, testosterona, DHEA-Sulfato, FSH, LH, Prolactina, TSH, T3 y T4 Normales Histerosalpingografia: Normal Biopsia endometrial: Endometrio secretor normal

3. Espermiograma: Volumen 4,2 ml Recuento 6,5 millones por mL Vitalidad 38% A (progresiva rápida) 2% B (progresiva lenta) 9% No progresan 10% Inmoviles 79% Formas típicas 36% Formas atípicas 64% A+B >50% Astenoteratospermia Reproducción asistida

4. Remitida a nuestro servicio con gestación de 33 semanas Analítica: Hb: 10,6 g/dL Plaquetas: 201 (130-400) T Protrombina 12,6 (11-13) Actividad TP 100% INR 0,93 (0,8-1,2) APTT 24,4 (25-37) Fibrinogeno 480 (170-400) GOT/AST 23 (10-37) GPT/ALT 29 (10-35) GGT 23 (10-35) Serologías Negativas Citología Metaplasia Amniocentesis 46XY Tratamiento: Ciclosporina 75mg/12h

5. 1958- Primer embarazo en transplantada 1978- Primer embarazo en transplantada hepática Pacientes transplantadas de hígado: Recuperan la función mesnstrual (1,11) ´Recuperan líbido (1,8) Recuperan función reproductiva (1), describiendo incluso embarazos gemelares (5) Métodos anticonceptivos: fundamentalmente de barrera Causas de transplante: Autoinmunes (6) Budd Chiari(5) Hepatitis lúpica (2) Wilson (2) Cirrosis por VHC (10) peores resultados si la causa es recurrente

6. Fertilidad: Preferible esperar al menos dos años entre el transplante y el embarazo (6,9,10)para asegurar una buena función hepática, estabilizar los niveles de inmunosupresores y evitar así casos de rechazo por alteraciones en la inmunosupresión (9) que pueden ser tratados con OKT3 y corticoides. Existen publicaciones que demuestran un mayor riesgo de aborto p=0,02 en pacientes con gestación en los dos primeros años post-transplante frente a las que tienen una gestación más de dos años post-transplante. Controles durante el embarazo: *Controles habituales *Control niveles de inmunosupresión hay casos que precisan ajustes (8,9). Fármacos: Ciclosporina (5,6) y Tacrolimus (3,6) (Parece disminuir la incidencia de hipertensión arterial)

7. Complicaciones: CIR (6,8) Hipertensión crónica por toxicidad renal del inmunosupresor (6) Preeclampsia (3,6,8) Parto pretérmino (3,8,9) . Estudio con 38 embarazos: Media 36,4 semanas Media 2762 gramos Hemólisis (6) Incremento de enzimas hepáticas (6) Disminución de plaquetas (6) Tipo de parto: Según indicación obstétrica Tipo de analgesia-anestesia: Epidural (general solo si precisa)(7) Lactancia : Artificial (la ciclosporina se secreta en leche)

8. Descrito un caso de transplante hepático en embarazada por S. Budd-Chiari a las 18 semanas PEV a las 31 semanas Madre fallecida 10 meses postparto por complicaciones del transplante NTPR (National Transplantation Pregnancy Registry) desde 1991

9. 1.- Parolin MB, Rabinovitch I, Urbanetz AA, Scheidemantel C, Cat ML, Coelho JC. Impact of successful liver transplantation on reproductive function and sexuality in women with advanced liver disease. Transplant Proc. 2004 May;36(4):943-4. 2.- Preis K, Leszczynska K, Krolikowska B, Swiatkowska-Freund M. [Pregnancy, delivery and puerperium in patients after liver transplantation] Ginekol Pol. 2003 Oct;74(10):1246-50. 3.- Pregnancy after liver transplantation with tacrolimus immunosuppression: a single center's experience update at 13 years. Jain AB, Reyes J, Marcos A, Mazariegos G, Eghtesad B, Fontes PA, Cacciarelli TV, Marsh JW, de Vera ME, Rafail A, Starzl TE, Fung JJ. Transplantation. 2003 Sep 15;76(5):827-32. 4.- Grant WJ, McCashland T, Botha JF, Shaw BW, Sudan DL, Mejia A, Iyer K, Langnas AN. Acute Budd-Chiari syndrome during pregnancy: surgical treatment and orthotopic liver transplantation with successful completion of the pregnancy. Liver Transpl. 2003 Sep;9(9):976-9. 5.- Coelho JC, Parolin MB, Matias JE. Successful twin pregnancy after orthotopic liver transplantation. Arq Gastroenterol. 2002 Oct-Dec;39(4):246-7. Epub 2003 Jul 16. 6.- Nagy S, Bush MC, Berkowitz R, Fishbein TM, Gomez-Lobo V. Pregnancy outcome in liver transplant recipients. Obstet Gynecol. 2003 Jul;102(1):121-8.

10. 7.-Guasch Arevalo E, Alcantarilla Martin C, Lopez Lopez MA, Suarez Cobian A, Gilsanz F. Cesarean section in an orthotopic liver transplantation patient. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2002 Jun-Jul;49(6):328-33. 8.- Riely CA. Contraception and pregnancy after liver transplantation. Liver Transpl. 2001 Nov;7(11 Suppl 1):S74-6. 9.-Armenti VT, Radomski JS, Moritz MJ, Philips LZ, McGrory CH, Coscia LA. Report from the National Transplantation Pregnancy Registry (NTPR): outcomes of pregnancy after transplantation. Clin Transpl. 2000;:123-34. 10.- Pregnancy after liver transplantation. Armenti VT, Herrine SK, Radomski JS, Moritz MJ. Liver Transpl. 2000 Nov;6(6):671-85. 11.- Parolin MB, Coelho JC, Balbi E, Wiederkehr JC, Anghinoni M, Nassif AE. Normalization of menstrual cycles and pregnancy after liver transplantation. Arq Gastroenterol. 2000 Jan-Mar;37(1):3-6.] [Article in Portuguese]