Abordagem do fumante

1. Abordagem do fumante Marcelo Fouad Rabahi Prof. Adjunto da Faculdade de Medicina – UFG Doutor em Pneumologia - UFRJ

2. Por que abordar ? • Doença crônica curável (tentativas) F17.2 • 78% dos fumantes manifestaram desejo de parar de fumar. • 50% com a expectativa de não estarem fumando em um intervalo de 1 ano. • 2-3% conseguem ficar sem fumar por pelo menos 1 ano. Métodos de cessação devem receber atenção e acolhimento necessários pelos médicos • Meirellles RHS, Gonçalves CMC. Abordagem cognitivo-comportamental. Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004;30(s2):30-35 • Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

3. Mais motivos para abordar • A cada ano a partir dos 40, que a suspensão é prorrogada, a expectativa de vida é reduzida em 3 meses Doll R et al. Mortality in relation to smoking:50 years’ observations on male British doctors. BMJ2004;328:1519.

4. Antes de abordar • É um processo, mais que um evento, e envolve mudança de comportamento • Entender os três aspectos da dependência • Dependência física • Dependência psicológica • condicionamentos • Identificar preditores de sucesso ou não • Identificar o momento do fumante • Suporte profissional para aqueles que querem parar

5. Como abordar ? • Abordagem breve • Abordagem básica • Abordagem específica∕intensiva • Abordagem dos fumantes que tiveram lapso ou recaída • Abordagem do fumante que não deseja parar • Abordagem do não fumante

6. Qual o motivo do fumante ? • Alívio do stress e desejo • Dependência da nicotina • genética • Desprazeres da síndrome de abstinência

7. A vontade de parar pode variar de momento a momento, dependendo: • Preocupação com a saúde • Apelo familiar e social • Aversão ao cigarro • Expectativa de sucesso • Conflitos entre parar e o desejo de continuar: • Gatilhos associados • “Fome” de fumar • Identidade(prazer, sentimentos,interação social) • Sintomas desconfortáveis com a abstinência adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

8. Conflitos entre parar e o desejo de continuar: • Gatilhos associados • “Fome” de fumar • Identidade(prazer, sentimentos,interação social) • Sintomas desconfortáveis com a abstinência • A vontade de parar pode variar de momento a momento, dependendo: • Preocupação com a saúde • Apelo familiar e social • Aversão ao cigarro • Expectativa de sucesso adaptado de Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

9. Necessidades X Desejos • Descartar a idéia de abandonar o tabagismo • Ter a intenção de parar no futuro • Ter a intenção de parar com uma data marcada • Decidir para imediatamente Oferecer tratamento pode mudar essa balança. Pequenas atitudes podem ter grandes efeitos. Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

10. Momento da abordagem • Tabagismo: causa mais importante de doença evitável • Fumantes (50-70%) vão ao médico/ano • Médicos são confiáveis e persuasivos • Visita clínica é um excelente momento, inclusive durante internaçao hospitalar • Intervenção tem excelente custo-benefício Diretrizes para cessação do tabagismo. J Bras Pneumol 2004

11. Estágios de mudança do comportamento do fumante Pré-contemplação Informação pública fatores individuais aceitabilidade adptado de Smoking behavior change, Prochaska e DiClement,1991 genética fumantes na família campanhas na mídia tornar-se um bom exemplo orientações sobre os risco conceitos sobre dependência Imagens negativas acompanhamento Sucesso a curto prazo Contemplação manutenção doença aguda genética custo telefone normas sociais stress pressão social Restrições ambientais vício tentativas de parar restrições ao tabagismo ação orientações médicas Sucesso a longo prazo

12. Abordagem básica – P.A.A.P.A. • Pergunte • Avalie • Aconselhe • Prepare • Acompanhe INCA 2001 Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004

13. PAAPA • Perguntar: • Você fuma? Há quanto tempo? • Avaliar: • Quantos cigarros por dia? Já parou de fumar? Teve sintomas de abstinência? Qual o motivo da recaída? O que acha de tentar de novo? Tem vontade de parar? • Aconselhar: • Reiterar os benéficos ao parar de fumar. Comprometer-se com o tratamento, motivar e incentivar os resistentes, motivar a mudar de idéia sobre continuar fumando.

14. PAAPA • Preparar: • Questionar se o paciente pode marcar uma data para parar de fumar, prescrever suporte farmacológico sempre que indicado. • Acompanhar • O seguimento deve ser por 1 ano. O intervalo entre as consultas deve ser semanal nas primeiras 4 semanas, quinzenal, mensal, trimestral até completar um ano. A duração mínima das consultas deve ser de 15 minutos.

15. Acompanhe o paciente • Programe o contato de acompanhamento, preferencialmente dentro da primeira semana após a data do abandono • O acompanhamento pode ocorrer pessoalmente ou via telefone • Ações de acompanhamento • Parabenize o sucesso • Reveja as circunstâncias de recaída – evoque a renovação do compromisso com a abstinência • Identifique e antecipe os desafios • Avalie o uso de farmacoterapia • Considere a indicação de tratamento mais intensivo Fiore MC et al. US Department of Health and Human Services. Public Health Service. June 2000.

16. Critérios para utilização de medicação para tratamento do tabagismo • Fumantes pesados - 20 cigarros ou mais por dia. • Fumantes que fumam o primeiro cigarro em até 30 minutos após acordar. • Fumantes com escore de Fagerström igual ou superior a 5. • Tentativas anteriores fracassadas. Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004

17. Casos clínicos

18. Caso Clinico 1 • Homem, 49 anos, médico • Sedentário • Tabagista desde os 18 anos, inicialmente 20 cigarros por dia e atualmente 30 cigarros. • Assintomático • Veio a consulta pois a esposa (que não é medica) quer que ele use a medicação nova, vareniclina. Qual a melhor abordagem ?

19. Qual a melhor opção • Fazer a receita da medicação solicitada. • Pedir para ele voltar em outro momento, pois ainda não esta pronto para receber a medicação. • Convencê-lo a abandonar o tabagismo sem usar qualquer medicação. • Já iniciar a abordagem cognitiva e prepará-lo para usar a medicação. • Encaminhá-lo a um programa de abandono do tabagismo.

20. Meta-análise : Suporte vs. Abordagem breve • OR=1,56 (1,32-1,84) – suporte individual • OR=2,04 (1,60-2,60) – suporte em grupo • Seguimento com apoio por telefone • Meta-análise com 10 estudos • OR=1,64 (1,41-1,92) – suporte individual Já iniciar a abordagem cognitiva e prepará-lo para usar a medicação.

21. Caso Clínico 2 • Masculino, 56 anos • Em consulta no Posto de Saúde, com quadro clínico de DPOC, no momento estável em uso de formoterol 2x ao dia. • Tabagista 20 cigarros por dia há 30 anos. • Já tentou abandonar o tabagismo antes, mas não consegue Qual a melhor abordagem ?

22. II Consenso Brasileiro de DPOC 2004

23. PLATINO Os dados de PLATINO mostram: Conselho médico para deixar de fumar ao longo da vida em pacientes com DPOC. 55,3% dos indivíduos com diagnóstico de DPOCtinham recebido conselho médico para deixar de fumar. Nascimento AO e cols. COPD is underdiagnosed and undertreated in Sao Paulo (Brazil) results of the PLATINO study. Braz J Med Biol Res. 2007 Jul;40(7):887-95.

24. Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41

25. Caso Clínico 3 • Homem 55 anos, • Admitido em caráter de urgência com quadro de dispnéia , tosse produtiva com secreção amarelada e confusão mental. DPOC descompensado por infecção bacteriana • Iniciado as medidas para o controle do quadro clínico Qual a abordagem em relação ao tabagismo?

26. Abordagem em pacientes hospitalizados • Os fumantes hospitalizados são mais suscetíveis as medidas antitabágicas • São aconselhados a parar, independente da fase de motivação em que se encontram • Difícil diferenciação de sintomas de abstinência dos causados pela própria internação Diretrizes para cessação do tabagismo – SBPT 2004

27. Revisão sistematizada – 33 estudos • Seguida de suporte ambulatorial por no mínimo 1 mês,  a taxa de cessação do tabagismo. OR: 1.65 (1.44-1.90) • Abordagem breve sem suporte ambulatorial, não aumentou a taxa de abandono do tabagismo. OR: 1.16, (0.80-1.67) • A associação de tratamento com reposição de nicotina ou bupropiona, também são efetivas (OR 1.47, 0.92-2.35 e OR 1.56, 0.79-3.06) Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Rigotti N, Munafo M, Stead L. Cochrane Database Syst Rev.2007

28. Conclusões • O Tabagismo é uma doença. • As complicações podem ser evitadas principalmente quando o vicio é interrompido antes dos 40 anos, depois são perdidos 3 meses por ano na expectativa de vida. • Apoio cognitivo-comportamental é eficaz no tratamento, devendo fazer parte de todo atendimento médico frente ao paciente fumante. • Recaídas podem existir, sendo necessários novos tratamentos.