Os Usos da Psicofarmacologia e o Paciente em Análise

1. Os Usos da Psicofarmacologia e o Paciente em Análise Miriam Elza Gorender

2. CLASSIFICAÇÃO • Antipsicóticos • Antidepressivos • Ansiolíticos e hipnóticos • Estimulantes • Estabilizadores do humor

3. ANTIDEPRESSIVOS • Tricíclicos • IMAO • ISRS • IRNa • Ação dual serotonina/noradrenalina • Bupropiona

4. TRICÍCLICOS • Mais baratos e melhor acesso (cesta básica da saúde mental) • Amitriptilina, clomipramina, imipramina • Eficazes • Maior índice de efeitos colaterais • Não causam dependência • Risco cardiológico e nos bipolares

5. IMAO • Muito eficazes • Ação rápida e em casos refratários • Pouco usados devido ao risco de crises hipertensivas graves

6. ISRS • Mais conhecido e acessível: fluoxetina • Outros: paroxetina, sertralina • Menos efeitos colaterais, melhor adesão ao tratamento • Sonhos vívidos, ansiedade inicial, perda libido

7. OUTRAS CLASSES • Custo mais alto, acesso mais difícil • Os duais são potentes e tem ação em dor crônica • Bupropiona: sem ganho de peso e ação contra tabagismo

8. Explicar para o paciente que a medicação antidepressiva deve ser tomada diariamente, que a melhora acontecerá em duas a três semanas, após o início da medicação, e que efeitos colaterais leves podem ocorrer, mas geralmente desaparecem em 7-10 dias. Salientar que o paciente deve consultar o médico, antes de interromper a medicação

9. Antidepressivos não causam dependência física, mas necessitam ser descontinuados gradualmente, para evitar sintomas de descontinuação • Investigar crenças do paciente e família em caso de recusa • É direito do paciente recusar medicação, mas deve responsabilizar-se

10. Prevenção de Recorrência • Considerar o uso a longo prazo de antidepressivos se um ou mais episódios ocorreram em dois anos • Aprendizado para identificar sinais precoces de recorrência • Modificar o estilo de vida

11. ANSIOLÍTICOS • Benzodiazepínicos (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam) • Buspirona • Antidepressivos (paroxetina, amitriptilina): pânico, TOC, TAG • Neurolépticos (clorpromazina, tioridazina)

14. INDICAÇÕES • Todas as situações nas quais a ansiedade se torne tão intensa a ponto de paralisar o sujeito em seu discurso e causar-lhe sofrimento insuportável e evitável

15. Apenas auxiliares na psicose • Podem agravar depressão severa • Efeitos colaterais: “ressaca”, sonolência diurna, prejuízo da coordenação motora, atenção e memória • Dependência: maior quanto mais potente e quanto menor a meia-vida (curta duração de efeito)

16. Em indivíduos com ansiedade generalizada, ataques de pânico, depressão agitada ou transtornos de personalidade, para os quais a regulação do afeto está prejudicada, os benzodiazepínicos podem servir como automedicação e doses muito altas de benzodiazepínicos podem ser usadas • Doses altas podem causar ansiedade e irritabilidade

17. As overdoses por benzodiazepínicos, em contraste aos barbitúricos, têm baixo poder letal. Uma condição mais séria ocorre quando os benzodiazepínicos são tomados em uma overdose em combinação com outras substâncias sedativo-hipnóticas, tais como o álcool.

18. A dependência física por uso de benzodiazepínicos pode desenvolver-se com o uso de baixas doses durante vários anos, ou o uso de altas doses durante semanas ou meses. Indivíduos podem desenvolver tolerância a doses extremamente altas de até 1000 a 1500 mg de diazepam por dia.

19. A abstinência de benzodiazepínicos pode resultar em sintomas que variam de intensidade, desde mialgia, ansiedade, insônia até convulsões, alucinações, instabilidade autonômica. Na intoxicação há ataxia, alteração da coordenação motora e incontinência urinária. • A retirada deve ser lenta e gradual

20. OUTROS SINTOMAS DE ABSTINÊNCIA - irritabilidade- ruminações obsessivas- idéias paranóides (desconfiança excessiva ou sensação de perseguição)- insônia- alterações do ciclo dormir-despertar- sonolência diurna- agitação- taquicardia - palpitações- inquietação motora- tensão muscular- tremor- mioclonia- náusea- coriza- sudorese- letargia- dor muscular e articular- hiper-reflexia- visão borrada

21. No diagnóstico diferencial de transtornos de ansiedade, devem ser considerados:· Transtornos decorrentes do uso de álcool - F10 e Transtornos por uso de drogas - F11# Certas condições físicas (tireotoxicose) ou medicações (metilxantinas, beta-agonistas) podem causar sintomas de ansiedade.

22. Sintomas ginecológicos p.ex. Menstruações excessivas/dolorosas Sintomas neurológicos p.ex. Pseudo-convulsões Sintomas gastro-intestinais p. ex. Dor abdominal Como os Pacientes se Apresentam? Mal-estar/fadiga generalizados p.ex fadiga crônica, fibromialgia Apresentações dolorosas regionais p.ex. dor torácica atípica, dores de cabeça Sintomas músculo-esqueléticos p. ex, dor lombar

23. SONO • Diagnostica-se a(s) causa(s) para depois tratar (polissonografia) • Nem toda insônia vem de transtornos mentais (ex: apnéia do sono, doença cardíaca ou pulmonar, dor) • A quantidade normal de sono varia amplamente e geralmente diminui com a idade. • A melhora dos hábitos de sono (sem medicação sedativa) é o melhor tratamento.

24. POLISSONOGRAFIA

25. HIPNÓTICOS • Benzodiazepínicos (nitrazepam e outros – flurazepam, midazolam) • Barbitúricos (fenobarbital) – pouco usado devido à dependência e tolerância que provoca • Zolpidem

26. ANTIPSICÓTICOS • Tradicionais: • Sedativos (clorpromazina, tioridazina) • Incisivos (haloperidol, trifluoperazina, flufenazina) • Atípicos: amisulprida, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprazidona, aripiprazol, clozapina • Comprimidos, IM, gotas, solução, depot

27. Os incisivos tem maior efeito em sintomas positivos das psicoses (alucinações, delírios). Acessíveis e de baixo custo. • Os atípicos tem também efeito sobre sintomas negativos (perda cognitiva, isolamento social), menos efeitos colaterais. Caros, acesso difícil. Uso também como estabilizadores do humor • Programa de medicação de Alto Custo

28. EFEITOS COLATERAIS • Sintomas extra-piramidais (“impregnação”): acatisia, tremores, crise oculógira, rigidez muscular (roda dentada), engasgo, protrusão de língua, contração muscular, tremores • Amimia (perda de expressão facial) • Síndrome neuroléptica maligna • Perda cognitiva

29. Ganho de peso • Redução da libido • Risco cardio-vascular e metabólico • Discinesia tardia • Clozapina: agranulocitose (necessidade de hemograma regular)

30. USO CONTINUO • Surto único em adolescente: aguardar • Mais de um episódio: cronicidade • Quanto mais crises maiores as perdas • Interrupção da medicação: em um ano, recaída de 90% dos casos • A manutenção ajuda para que a “demência” não seja inevitável • Argumentar respeitando o delírio do paciente

31. ESTIMULANTES • Uso apenas no TDAH • Ritalina: metilfenidato • Ainda não disponível no sistema de saúde, mas custo razoável • Similar às anfetaminas mas quando usada nos TDAH não causa dependência • Curto prazo de ação (4h); formas de ação mais prolongada, bem mais caras

32. ESTABILIZADORES DO HUMOR • Carbonato de lítio • Anticonvulsivantes: carbamazepina, valproato (disponíveis na rede), lamotrigina, topiramato (mais caros), outros • Antipsicóticos atípicos • Antipsicóticos típicos como antimaníacos • Transtorno bipolar do humor

33. DIFICULDADES DO MANEJO • Os bipolares passam a maior parte do tempo, em sua maioria, deprimidos • Mas antidepressivos podem provocar entrada na mania • Freqüentemente não aderem: similaridade com dependência a drogas • O alto custo das crises

36. EFEITOS COLATERAIS • Lítio: ganho de peso, hipotireoidismo, dor de cabeça, dificuldade de concentração, intoxicação (necessidade de litemia) • Anticonvulsivantes: déficit cognitivo, tonturas (embriaguez), visão turva, sedação, tremor, leucopenia (mais carbamazepina), ganho de peso, hepatotoxicidade • Teratogenicidade (mais lítio) • Interações medicamentosas (carbamazepina)