Leccion 5. Recién Nacido de Riesgo Elevado.

1. Leccion 5.Recién Nacido de Riesgo Elevado. Dr Juan Luis Pérez-Navero 2011-2012 Facultad Medicina. Córdoba

2. PATOLOGIA MATERNA Y EMBARAZO IDENTIFICACIÓN DE LA GESTANTE POR GRADOS DE RIESGO EN TODAS COMPLETAR DATOS EN HISTORIA CLINICA, EXPLORACIÓN INFORMACIÓN SOBRE LA EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO Y ANALÍTICAS SOLICITADAS, EDUCACIÓN MATERNAL

3. Factores de riesgo geneticosEl primer paso para la prevención es la detección precoz de los factores de riesgo, entendiéndose como el aumento en la probabilidad de transmitir una enfermedad genética o un defecto congénito • Historia familiar de una enfermedad genética: por ejemplo en el caso de un hijo previo afectado, el riesgo de recurrencia dependerá del diagnóstico y la forma de transmisión de la enfermedad en estudio.No menos del 5 % de los RN presentan alguna anomalía del desarrollo determinada total o parcialmente por factores genéticos. Podemos distinguir los siguientes tipos de enfermedades genéticas: • Enfermedad cromosómica: producidas por un exceso o déficit de material cromosómico. Generalmente no son hereditarias y se evalúan por estudio citogenético: • Enfermedades génicas: producidas por la alteración en un gen principal. Se transmiten hereditariamente: Ej: Fibrosis quística, Distrofia Muscular. Estudios moleculares permiten confirmar él diagnóstico en aquellas enfermedades génicas en las que están disponibles. • Enfermedades multifactoriales: Se debe a la interacción entre factores medioambientales y predisposición genética: Ej.: labio leporino, cardiopatías congénitas, • Edad materna avanzada: se considera a partir de los 35 años, representa un factor de riesgo para anomalías cromosómicas ( Ej. : Síndrome de Down, Síndrome de Patau) la edad materna reproductiva óptima es entre 20 y 35 años • Origen étnicoAlgunas mutaciones son mas frecuentes en ciertos grupos etnicos: Ej. Talasemia en población del mediterráneo, Enfermedad de Tay Sachs en pacientes de origen judío.

4. Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 Factores de riesgo geneticos en RN • Consanguinidad:el parentesco entre los integrantes de una pareja aumenta la probabilidad de que compartan un gen deletéreo y el riesgo de un hijo con una afección recesiva. • Exposición a teratógenos: drogas, radiaciones, contaminantes ambientales. • Vacunación antirubeólica. Prevención primaria de las enfermedades genéticas : • En el embarazo se puede detectar riesgo aumentado para anomalías cromosómicas, además de en la edad materna avanzada, utilizando screening o estudios ecográficos, bioquímicos ( en sangre materna), realizados tanto en le primer como segundo trimestre de la gestacion Ciertas malformaciones congénitas ( particularmente los defectos del cierre el tubo neural) son posibles su prevención mediante suplementación con ácido fólico).

5. Cribaje sérico no invasivo. Combinación de  fetoproteína, estriol libre y  HCG ( subunidad beta de coriogonadotropina humana), permite obtener una puntuación que en función de la edad materna, indica el riesgo individual de Cromosomopatías y anomalias del SNC. Se realiza entre la 15-16 semanas. FP/ HCG + EG+ edad Madre. = Alto riesgo <270 La hibridación in situ por fluorescencia (FISH). Permite localizar, las anomalías más frecuentes del genoma humano (13,18,21, X- Y.) El diagnóstico preimplantario (DPI). Se realiza en una única célula, se desarrolló para el diagnóstico molecular de enfermedades monogénicas en los programas de FIV. Biopsia de vellosidades coriónicas. Cordocentesis. Fetoscopia. TECNICAS DISPONIBLES PARA EL DIAGNOSTICO PRENATAL Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012

6. La posibilidad de detectar una anomalía fetal está en función de: edad de gestación en el momento del examen. Cribaje precoz: Ecografía Abdominal y Transvaginal de alta frecuencia y alta resolución Entre la 12 y 15 semanas de gestación. Detecta más del 80% de las malformaciones. Cribaje tardío: Ecografía trans-abdominal. A la 20 semanas de gestación Detecta el 20% restante de las malformaciones. DIAGNOSTICO PRENATAL:ULTRASONIDOS Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012

7. TECNICAS NO INVASIVAS ECOGRAFIAEsta técnica inocua, permite observar al embrion desde el inicio de la gestación. En un estudio ecográfico a partir de las 16 semanas de embarazo, se puede detectar un alto porcentaje de malformaciones genéticas. TRANSLUCENCIA NUCAL (TN)Es un espacio existente debajo de la piel de la nuca del feto que puede observarse por ecografía en la mayoría de los embarazos normales. El grosor de este espacio varia con las semanas de gestación. Se ha observado que la TN se encuentra engrosada en la mayoría de los fetos con anomalías cromosómicas. Diagnostico prenatal TRANSLUCENCIA NUCAL TRANSLUCENCIA NORMAL TRANSLUCENCIA ANORMAL Entre las semanas 10 a 14 de gestación (3 meses) es posible la evaluación del embarazo utilizando múltiples marcadores. Los más utilizados en la actualidad son: Edad materna. Translucencia nucal (TN). Proteína plasmática asociada al embarazo (Papp-a), y Subunidad beta libre de la gonadotrofina corionica humana (beta hCGlibre).

8. Diagnostico prenatalTECNICAS NO INVASIVAS • PAPP-A. hCGLIBRESon proteínas producidas por la placenta y que pueden medir en suero materno. Se ha observado que la mayoría de los fetos con anomalías cromosómicas presentan una elevación o una disminución de estos marcadores en la sangre materna • La utilización de la edad materna, combinada con uno o más de estos marcadores bioquímicos y ecograficos, permite estimar precozmente en el embarazo el riesgo para Síndrome de Down y otras anomalías cromosómicas, y posibilita un asesoramiento mas preciso. • CONTROL PRENATAL EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DE LA GESTACION. TRIPLE TEST.Al igual que en el primer trimestre, entre las semanas 15 y 20 de gestación es posible evaluar el riesgo para anomalías de cromosomas usando los siguientes marcadores: • Alfa-feto proteína. • Gonadotrofina coriónica humana (hCG). • Estriol no conjugado (uE3 ). • La edad materna en combinación con dos o tres de estos marcadores bioquímicos, permite estimar en el embarazo el riesgo para Síndrome de Down y otras anomalías cromosomicas

9. Diagnostico prenatalTECNICAS NO INVASIVAS • ALFA-FETO PROTEINA (AFP) • La AFP es una proteína producida normalmente por el feto y que llega al líquido amniótico y a la sangre de la madre. Sus niveles varían al igual que la mayoría de los marcadores bioquímicos, con la edad gestacional • Un valor normal de AFP constituye un elemento mas de buen pronóstico para el embarazo. Cuando sus valores no son normales ayuda a identificar embarazos que pueden presentar mayor riesgo de complicaciones perinatales. • Se pueden detectar con AFP distintos defectos congénitos especialmente anomalías del cierre del tubo neural como la espina bífida, y defectos de la pared abdominal como onfalocele. • Un resultado normal indica l embarazo con buen pronóstico, y muy bajo riego de defecto congénito. Si bien no es posible descartar totalmente la presencia de alguna anomalía, este tipo de resultado indica que no sería necesario recurrir a estudios invasivos que podrían significar un riesgo para el embarazo. • ¿UN RESULTADO POSITIVO O ANORMAL INDICA QUE EL FETO ESTA AFECTADO? • No. • Solo indica que sería necesario completar la evaluación del embarazo con pruebas de mayor precisión. • En la mayoría de los casos él feto será normal. Estas pruebas de screening, permiten identificar embarazos de mayor riesgo, no son pruebas diagnósticas en sí misma. • Estadísticamente alrededor del 5 % de las embarazadas con RN sanos pueden tener algunas de esas pruebas con un resultado anormal.

10. Diagnostico prenatalTecnicas Invasivas AMNIOCENTESIS Se realiza en forma ambulatoria a partir de las 15 semanas de gestación obteniéndose líquido amniótico por punción a través de la pared abdominal bajo control ecográfico. Las células fetales que se encuentran en este líquido se cultivan para realizar análisis cromosómico. En este líquido también se mide alfa feto proteína (AFP). Esta proteína fetal permite sospechar la existencia de algunos defectos del feto de origen no cromosómico. Igual que en la aspiracion de vellosidades corionicas, existe la posibilidad de otros estudios genéticos en situaciones especificas: por ejemplo antecedentes familiares de trastornos por mutación de genes. • Los resultados se obstienen entre dos y tres semanas. En este procedimiento las discrepancias diagnósticas son excepcionales. • ¿QUE INCONVENIENTES SE PUEDEN PRESENTAR ? • En muy raras ocasiones el cultivo de las células puede fracasar o el material obtenido ser insuficiente. En general el riesgo relacionado con la pérdida del embarazo es de 0,5 %.

11. Diagnostico prenatal TECNICAS INVASIVAS • ASPIRACION DE VELLOSIDADES CORIONICASEsta técnica permite el análisis cromosómico en células de vellosidades coriónicas. En algunas situaciones especiales (por ejemplo, en parejas portadoras de un gen mutado) a través de técnicas de genética molecular se puede diagnosticar otro tipo de defecto congénito. Este estudio se realiza de forma ambulatoria a partir de la décima segunda semana de gestación. • El material se obtiene bajo control ecografico por vía abdominal. Es conveniente un reposo relativo despues, pueden presentarse molestias de tipo menstrual o leve metrorragia

12. Diagnostico Prenatal • Las anomalías congénitas afectan al 2% o 3% de los fetos. El diagnóstico prenatal, incluye el análisis de células del feto, buscando detectar alteraciones que indiquen alguna patología o malformación. Las pruebas prenatales actuales detectan anomalías diversas que afectan a un gen o a grandes fragmentos de cromosomas. • En las pruebas de control en el embarazo, se hacen ecografías para evaluar la correcta formación del feto, y el triple screening; (prueba bioquímica que se realiza en el segundo trimestre de embarazo que mide los niveles de alfa feto proteína (AFP), gonadotropina coriónica (HCG) y estriol libre). Dependiendo de los resultados obtenidos, o si la edad de la madre supera los 35 años, se recomienda la realización de amniocentesis o la realización de biopsias para obtener células fetales de las vellosidades coriales de la placenta o del cordón umbilical. De esta manera se obtienen células fetales para hacer estudio cromosómico, cariotipo. En el cariotipo básicamente se contabilizan los cromosomas y se observa el estado y la estructura de los mismos.

13. Diagnostico PrenatalEl descubrimiento de que en la sangre de la madre hay ADN fetal desde las primeras semanas de embarazo plantea múltiples posibilidades diagnósticas, todas ellas no invasivas.De momento, se detecta el sexo del feto, pronto se sabrá su RH y quizá en unos años, si se solventan las dificultades técnicas, también la existencia de anomalías cromosómicasBiochips Biomedicina Diagnóstico Prenatal • Debido a que la realización de un cariotipo requiere cultivar las células fetales obtenidas mediante amniocetesis o biopsia de las vellosidades coriales, existe otra técnica de estudio molecular denominada QFPCR y los resultados se obtienen en un par de días. Este test genético para el diagnóstico prenatal emplea un BIOCHIP O MICROARRAY, podría detectar mayor número de anomalías en menor tiempo.Esta tecnología sustituiria al cariotipo tras la amniocentesis y amplía su campo de detección. El análisis actual detecta anomalías que afectan a un mínimo de cinco millones de bases de la molécula de ADN del feto, sin embargo, el BIOCHIPtiene una resolución mayor, de aproximadamente 100 veces; detectando alteraciones que afectan a menos de 50.000 bases. Se obtienen los resultados en 3-4 días. • El biochip consiste en un pequeño cristal que, mediante robots y herramientas bioinformáticas, se elabora una matriz donde se imprimen las partes del genoma que se desea investigar. Esta matriz se compara con el material genético obtenido del feto, y se constatan las diferencias que podría indicar anomalías. • El biochip de diagnóstico prenatal incorpora todas las regiones del genoma que se saben implicadas en alteraciones cromosómicas. • Debido a la mayor resolución del BIOCHIP se podría diagnosticar más de 200 anomalías que causan diversos síndromes. • El objetivo futuro es obtener células fetales a través de una simple extracción de sangre materna, sustituyendo la amniocentesis o la biopsias de las vellocidades coriales. • Actualmente se usa el diagnóstico genéticoen embriones obtenidos por fecundación in vitro, antes de implantarlos en el útero, una manera de descartar enfermedades hereditarias

14. QF-PCR - en el Diagnóstico Prenatal • La QF-PCR (Quantitative Fluorescence Polymerase Chain Reaction) combina la PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa que permite la multiplicación de las porciones de ADN de los cromosomas) con la técnica de fluorescencia cuantificable. • Las muestras de células se obtienen de modo similar a las de amniocentesis, vellosidades coroideas, sangre fetal..., pero la QF-PCR muestra las siguientes ventajas: -No requiere cultivo de células por lo que es más rapida -Permite realizar el diagnóstico de las aneuploidías y otras importantes anomalías cromosómicas en 24-48 horas -Tiene una alta sensibilidad -Muestra una alta especificidad Se ha confirmado el valor de la técnica mediante análisis comparado con los cariotipos por citodiagnóstico.

15. CRIBAJE SERICO • 1º TRIMESTRE: • Despistaje de infecciones con riesgo para el feto: • Rubéola, solo en gestantes sin inmunidad conocida. • Sífilis a toda las gestantes, repetir en el tercer trimestre en gestantes de riesgo. • Toxoplasmosis,solo si no existe inmunidad previamente documentada. En todas las gestantesDOCUMENTO DE RECOMENDACIONES DE PREVENCIÓN. • HEPATITIS B y C. Repetir en gestantes de riesgo • Anticuerpos HIV ( Previo consentimiento). Repetir en 2º y 3º trimestre en gestantes de riesgo

16. CRIBAJE HEMATOLOGICO • 1º TRIMESTRE: • Cribado de incompatibilidades de grupo sanguíneo y Rh • A todas las gestantes Grupo Sanguíneo y Rh y test de Coombs indirecto. • Grupo y Rh a todas las parejas de gestantes Rh negativas. • En la semana 24-28s repetir el test de Coombs indirecto a todas las gestantes negativas. • En la semana 28 administrar gama-globulina anti D a todas las gestantes no sensibilizadas. ( 300µg)

17. Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 Test de APGAR 7-10:RN normal. 3-6: sospecha anoxia neonatal. < 3: mal pronostico

18. Falsos “positivos” (Sin acidosis ni hipoxia fetal; Apgar bajo) Inmadurez Analgésicos, nacórticos, sedantes Sulfato de magnesio Traumatismo cerebral agudo Parto precipitado Miopatía congénita Neuropatía congénita Traumatismo de médula espinal Falsos “negativos” (Acidosis; Apgar normal) Acidosis materna Altos niveles fetales de catecolaminas Algunos recién nacidos a termino (I) Factores que afectan al índice de Apgar Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012

19. Falsos “positivos” (Sin acidosis ni hipoxia fetal; Apgar bajo) Anomalía del SNC Anomalías pulmonares (hernia diafragmática) Obstrucción de la vía respiratoria (atresia de coanas) Neumonía congénita Episodios previos de asfixia fetal (recuperada) Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 (II) Factores que afectan al índice de Apgar

20. Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 I) Factores asociados con embarazo de alto riesgo • Embarazo • Pobreza • Desempleo • Carencia de seguro de enfermedad o seguro insuficiente • Dificultad de acceso a la atención prenatal • Culturales/de la conducta • Escaso nivel educativo • Actitudes inadecuadas hacía la atención sanitaria • Falta de asistencia prenatal o atención inadecuada • Tabaquismo, alcohol, drogas • Edad inferior a los 16 años o superior a 35 años

21. (II) Factores asociados con embarazo de alto riesgo Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 • Culturales / de la conducta • Intervalo breve entre embarazos • Carencia de grupo de apoyo • Estrés (físico, psicológico) • Raza negra • Biológicos /genéticos • Hijo antº de bajo peso en el nacimiento • Peso bajo para la talla • Escasa ganancia de peso durante el embarazo • Estatura corta • Nutrición insuficiente • Endogamia RN pretermino bajo peso

22. Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 (III) Factores asociados con embarazo de alto riesgo • Biológicos/genéticos • Efectos intergeneraciones • Enfermedades hereditarias (errores innatos del metabolismo) • Reproductivos • Cesárea anterior • Infecundidad previa • Gestación prolongada • Parto prolongado • Hijo antº con parálisis cerebral, retraso mental, traumatismo de parto, malformación congénita) • Presentación anómala (nalgas) • Gestación múltiple

23. Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 (IV) Factores asociados con embarazo de alto riesgo • Reproductivos • Rotura prematura de membranas • Infecciones (sistémicas, amnióticas, extraamnióticas, cervicales) • Preeclampsia o eclampsia • Metrorragia (abruptio placentae, placenta previa) • Paridad (0 o más de 5) • Alteraciones del útero o cuello uterino • Enfermedades renales • Crecimiento fetal anómalo • Parto prematuro idiopático • Premadurez iatrogénica • Alfa-fetoproteína materna alta o baja

24. Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 (V) Factores asociados con embarazo de alto riesgo • Médicos • Diabetes Mellitus • Hipertensión arterial • Cardiopatía congénita • Enfermedad autoinmunitaria • Anemia falciforme • Infecciones TORCH • Cirugia o traumatismo intercurrentes • Enfermedades de transmisión sexual

25. Enfermedad Colestasis Card. Cong. Cianóticas Diabetes Mellitus Leve Grave Toxicomanías Bocio endémico Enfermedad de Graves Herpes de la gestación Hiperparatiroidismo Efectos Parto pretérmino Retraso del crecimiento intrauterino Grande para la edad de gestación, hipoglucemia Retraso del crecimiento CIR, Sd. de abstinencia neonatal Hipotiroidismo Tirotoxicosis neonatal transitoria Erupción ampollosa Hipocalcemia neonatal (I) Enfermedades maternas que afectan al feto o RN Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012

26. Enfermedad Hipertensión Púrpura trombocitopénica idiopática Neutropenia o trombopenia autoinmunitarias Melanoma Miastenia grave Distrofia miotónica Efectos CIR, muerte fetal intraútero Trombocitopenia Neutropenia o trombopenia Tumor placentario o fetal Miastenia neonatal transitoria Distrofia miotónica neonatal, contracturas congénitas, insuficiencia respiratoria Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 (II) Enfermedades maternas que afectan al feto o RN

27. Enfermedad Obesidad Fenilcetonuria Preeclampsia, eclampsia Trasplante renal Sensibilización Rh o de otros grupos sanguíneos Anemia falciforme Lupus eritematoso diseminado Efectos Macrosomía, hipoglucemia Microcefalia, retraso mental CIR, trombopenia, neutropenia, muerte fetal CIR Anemia fetal, hipoalbuminemia, hidropesia, ictericia neonatal Parto pretérmino, CIR Bloqueo cardíaco congénito, erupción cutánea, anemia, trombopenia, neutropenia (III) Enfermedades maternas que afectan al feto o RN Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012

28. Infección Bacterias Estreptococos del gpo B Escherichia coli Listeria monocytogenes Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Chlamydia trachomatis Sifilis Borrelia burgdorferi Modo de transmición Cervical ascendente Cervical ascendente Transplacentario Cervical ascendente Cervical ascendente Canal de parto Transplacentario Transplacentario Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 (I) Infecciones maternas que afectan al feto o al RN

29. Infección Bacterias Neisseria gonorrhoeae Mycobacterium tuberculosis Virus Rubéola Citomegalovirus VIH Hepatitis B Modo de transmición Canal de parto Transplacentario Transplacentario Transplacentario, leche materna Transplacentario, leche materna, canal del parto Transplacentario, leche materna, canal del parto Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 (II) Infecciones maternas que afectan al feto o al RN

30. Infección Virus Hepatitis C Virus Coriomeningitis linfocitaria Herpes simple Varicela-zóster Parvovirus Coxsackie B Poliomielitis Epstein-Barr Sarampión Modo de transmición Transplacentario Transplacentario Transplacentario Transplacentario precoz y tardío Transplacentario Transplacentario Fecal-oral Transplacentario Transplacentario (III) Infecciones maternas que afectan al feto o al RN Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012

31. Infección Parásitos Toxoplasmosis Paludismo Tripanosomiasis Hongos Cándida Priones Enfermedad de Creutzfeld-Jakob Modo de transmición Transplacentario Transplacentario Transplacentario Cervical ascendente Transplacentario, calostro (IV) Infecciones maternas que afectan al feto o al RN Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012

32. Variable biofísica Movimientos de respiración fetal Movimientos corporales toscos Tono fetal Anormal (puntuación=0) MRP ausente o ningún episodio  30 seg en 30 minutos 2 episodios o menos de movimiento del cuerpo/miembros en 30 minutos Extensión lenta con recuperación de flexión parcial o movimiento del miembro en extensión completa o ausencia de movimiento fetal con la mano fetal en desviación total o parcial (I) Puntuación del perfil biofísico: Técnicas e interpretación Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012

33. Variable biofísica FCF reactiva VLA + cuantitativo Anormal (puntuación=0) Menos de 2 episodios de aceleración de FCF o aceleración < 15 latidos/min en 30 minutos Ausencia de bolsas de FA o una bolsa < 2 cm en dos planos perpendiculares Recién Nacido de Riesgo Elevado.2012 (II)Puntuación del perfil biofísico: Técnicas e interpretación

34. CRITERIOS CLÍNICOS DE ASFIXIA PERINATAL MANIFESTACIONES PRENATALES DE ALARMA • ACIDOSIS METABÓLICA O MIXTA PH <7 EN SANGRE • ARTERIAL DE CORDÓN UMBILICAL • 2. PERSISTENCIA DE APGAR 0-3 POR MÁS DE 5 MINUTOS • 3. SECUELAS NEUROLÓGICAS CLÍNICAS EN PERIODO • NEONATAL INMEDIATO ( Convulsiones, hipotonía, coma, EHI) • 4. PRUEBAS QUE DEMUESTRAN DISFUNCIÓN DE MÚLTIPLES • ÓRGANOS • ALTERACIONES DE FCF • LÍQUIDO AMNIÓTICO TEÑIDO MECONIO • PH <7,20 CON PH MATERNO NORMAL

35. (I) Patrones de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal El registro de A muestra una desaceleración precoz que se produce durante el punto máximo de la contracción uterina y que se debe a la presión que recibe la cabeza fetal. Las flechas señalan la relación temporal entre el comienzo de los cambios de la FC y las contracciones uterinas

36. MANIFESTACIONES PRENATALES DE ALARMA 1. ALTERACIONES DE LA FCF Registro cardiotocográfico normal: FCF 120-160 lpm Variabilidad 5-25 lpm Aceleraciones transitorias Ausencia de desaceleraciones

37. (II) Patrones de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal Desaceleración tardía debida a insuficiencia uteroplacentaria. Las flechas señalan la relación temporal entre el comienzo de los cambios de la FC y las contracciones uterinas

38. (III) Patrones de desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal Desaceleración variable secundaria a compresión del cordón umbilical. Las flechas señalan la relación temporal entre el comienzo de los cambios de la FC y las contracciones uterinas

39. MANIFESTACIONES PRENATALES DE ALARMA 1. ALTERACIONES DE LA FCF Taquicardia fetal mantenida > 160 lpm Bradicardia fetal < 100 lpm con hiperdinamia uterina

40. MANIFESTACIONES PRENATALES DE ALARMA 1. ALTERACIONES DE LA FCF Ritmo ondulatorio con falta de reactividad Aceleraciones transitorias variables coincidentes con contracciones uterinas ( movimientos fetales ) Uniformes = perdida bienestar fetal

41. MANIFESTACIONES PRENATALES DE ALARMA • ALTERACIONES DE LA FCF DIPS TIPO 2 Desaceleraciones = caída de FCF > 15 lpm > 15 segundos de duración DIPS TIPO 1

42. 2. LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL DIPS VARIABLES La liberación de meconio se debe al efecto de la hipoxia sobre la vascularización esplácnica, con aumento de peristaltismo, dilatación del esfínter anal y liberación de meconio Meconio puede ser signo de hipoxia fetal 30% líquidos meconiales aparecen en partos normales

43. (I) Recién nacidos de alto riesgo • Factores demográficos y sociales • Edad materna < 16 ó > 40 años • Consumo de drogas, alcohol o tabaco • Pobreza • Estrés emocional o físico • Historia clínica previa • Diabetes Mellitus • Hipertensión • Bacteriuria asintomática • Enfermedad reumatológica (LED) • Medicación crónica

44. (II) Recién nacidos de alto riesgo • Embarazos previos • Muerte fetal intrauterina • Muerte neonatal • Premadurez • CIR • Malformaciones congénitas • Incompetencia cervical • Sensibilización del grupo sanguíneo, ictericia neonatal • Trombocitopenia neonatal • Hidropesia • Errores innatos del metabolismo

45. (III) Recién nacidos de alto riesgo • Embarazo actual • Hemorragia vaginal (abruptio placentae, placenta previa), ETS (colonización: herpes simple, estreptococos del grupo B) • Gestación múltiple • Preeclampsia • Rotura prematura de las membranas • Intervalo intergestaciones escaso • Poli u oligohidramnios • Enfermedad médica aguda o crónica • Atención prenatal inadecuada • Anticoagulante lúpico

46. (IV) Recién nacidos de alto riesgo • Dilatación y expulsivo • Parto prematuro (<37 semanas) • Postmaduros (>42 semanas) • Sufrimiento fetal • Relación L/S inmadura: ausencia de fosfatidilglicerina) • Presentación de nalgas • Líquido teñido de meconio • Vuelta del cordón • Cesárea • Parto conf forceps • Indice de Apgar < 4 en 1 minuto

47. (V) Recién nacidos de alto riesgo • Neonatos • Peso en el nacimiento < 2500 o > 4000 g • Nacido antes de 37 ª semana o después de la 42 ª semana de gestación • Pequeños o grandes para la edad de gestación • Taquipnea, cianosis • Malformaciones congénitas • Palidez, plétora, petequias

48. Mortalidad neonatal porcentual prevista en intervalos de 250 g de peso en el nacimiento (eje y) por intervalos de 1 sem de edad de gestación (eje x) y según la combinación de intervalos de 250 g de peso en el nacimiento e intervalos semanales en la edad de gestación (celdillas centrales) obtenida con un modelo de regresión múltiple