VOIES D’ABORD EXTRAPÉRITONÉALES DE L’AORTE ABDOMINALE

1. VOIES D’ABORD EXTRAPÉRITONÉALES DE L’AORTE ABDOMINALE Quentin PELLENC Collège de chirurgie vasculaire Mai 2009

2. Rappels anatomiques • Fascia pré-rénal et retro-rénal • Piliers du diaphragme • Plexus cœliaque • Veine rénale G • Tronc veineux réno-azygo-lombaire • Uretère G Qui barrent l’aorte

3. Rappels anatomiques

4. Voies extra-péritonéales • Aorte sous-rénale: • Voie sous péritonéale latérale • Voie pararectale • Lombotomie • Aorte cœliaque: • Lombotomie • Thoraco-phréno-lombotomie

5. Voies extra-péritonéales • Quelque soit le type d’incision cutanée • Il existe 2 voies sous péritonéales: • Voie pré-rénale • Voie retro-rénale

6. Voie sous-péritonéale « classique » • Installation: -décubitus dorsal -billot latéro-rachidien G -mb sup G basculé • Incision: • Bord sup 11e cote • Vers ligne médiane entre l’ombilic et la symphyse • Plans: oblique externe +/- grand droit G oblique interne et transverse • Décollement du péritoine ( débuter par l’arrière)

7. Variantes: Voies pararectales • 1: voie de Risberg • 2: voie de Oudot: • Extrémité 9e cote, parallèle bord G du grand droit • Gd oblique, petit oblique, transverse • Respect 11e nerf intercostal • Section 12e nerf intercostal puis nerf grand abdominogénital • décollement du sac péritonéal • Extension sup: thoracotomie: 7e , 9e EIC • Extension inf: scarpa • Exposition: aorte sous rénale bifurcation fémorale

8. lombotomie • Décubitus lateral D, billot • Hanches horizontalisées • 11e cote, bord G du muscle gd droit • 11e cote réséquée • Décollement péritoine • Pré ou rétro rénal • Extension: • Sup: thorax (thoraco-phronotomie) • Inf: section gd droit (axe iliaque D) ou vers le bas (axe iliaque G)

9. Thoraco-phreno-lombotomie • Décubitus latéral • Thoracotomie, niveau costal adapté à la lésion • Phrénotomie périphérique ou radiaire • Lombotomie

10. Thoraco-phréno-lombotomie

11. Thoraco-phréno-lombotomie • Exposition: • Aorte thoracique basse • Aorte cœliaque • Aorte sous rénale • Artère rénale G • Iliaques primitives

12. Voie pré-rénale ou retro-rénale?

13. Voie pré-rénale G • Plan avasculaire du fascia pré rénal (de Gerota) • Dissection : • veine rénale G • Veine surrénalienne moyenne gauche • Plexus cœliaque • pilier G du diaphragme

14. Voie pré-rénale G • Bord interne du psoas • Artère iliaque primitive G • Uretère G • Veine rénale G • (Ligature de l’artère mésentérique inferieure) • Section du plexus cœliaque • Dissection remontant le bord G de l’aorte • En suivant la veine surrénalienne moyenne • +/- section pilier G du diaphragme

15. Voie pré-rénale G • Intérêts: • Intérêt si veine rénale G retro-aortique • exposition des premiers 3cm artère rénale D • Exposition aorte sous rénale plutôt jusqu’à AMS

16. Voie retro-rénale • Bord interne du psoas • Artère iliaque primitive G • Uretère G • Plan du fascia retro-rénal de Zuckerkandl • Tronc veineux réno-azygo-lombaire • Plexus cœliaque • Ligament arqué et pilier G du diaphragme • (veine rénale G retro-aortique) • Aorte abdo, artères viscérales sauf ARD, artères iliaques

17. Voie rétro-péritonéale Droite • Lombotomie droite • Voie prérénale • Ligature de la veine génitale D • veine cave inférieure • Aorte abdo sous rénale • Axe iliaque droit • Artère mésentérique sup (segment retro-pancréatique) en sectionnant le pilier D du diaphragme

18. Voies retro-péritonéales • Avantages: • Moindre retentissement digestif et respiratoire • Artère rénale G • aorte + artères viscérales • En cas d’antécédent de laparotomie, stomies, ascite….. • Patients obèses • Inconvénients: • Exposition réduites des artères digestives en distalitée • Artère rénale D

19. Voies trans- puis retro-péritoneales • De la voie trans-péritonéale à la voie retro-péritonéale • Décollement médio-viscéral Gauche (Pré ou rétro-rénal) Manœuvre de MATTOX Mattox KL , The early operative management of injuries to great vessels. Surgery. 1973 Dec;74(6):862-73

20. Décollement médio-viscéral gauche • Décubitus dorsal , table inclinée à D • Billot latéro rachidien • Abord thorax: • Stérnotomie • Thoracotomie • Phrénotomie • laparotomie

21. Décollement médio-viscéral gauche • Fascia de Toldt gauche • Ligament phréno-colique • Retropancréatique • Prérénal ou retro • Exposition: • aorte thoracique basse • Aorte abdominale • artères viscérales • artère rénale gauche

22. Décollement médio-viscéral gauche

23. Décollement médio-viscéral gauche • • Avantages: • Abord rapide, exposition large • conversion voie trans en voie retro • Exposition similaire à celle d’une voie rétro-péritonéale (Artère rénale Droite et Artères digestives en plus) • • Inconvénients: • Traumatisme spléno-pancréatique, surrénale gauche • Dissection par étirement de l’artère rénale gauche • Exposition limitée de la face latérale D de l’aorte

24. Complications des voies retro • Lésions spléniques (exposition) jusqu’à 20% de splénectomie • Uretère G (exposition) • Plaies veineuses (veine rénale G retro-aortique, TDM pré-op+++) • Pancréatite Aigue traumatique • Troubles sexuels chez l’homme (plexus pré sacré) Reilly LM, et col Optimal exposure of the proximal abdominal aorta : a critical appraisal of transabdominal medial visceral rotation. J Vasc Surg 1994 ; 19 : 375-390

25. Voies rétropéritonéales • Voies rétropéritonéales: • • voie pré-rénale • • voie rétro-rénale • INDICATIONS • Lésions aortiques: AAA (sous, juxta, supra-rénaux), endartérectomie, pontages aortiques • Chirurgie des artères digestives combinée (lésions ostiales) ou rénales G • Revascularisations extensives (thoraco-abdominales) • Traumatismes aortiques: DMVG

26. conclusion • Limitation du traumatisme pariétal • Exposition adaptée (aorte et artères Digestives) • Extension possible vers le haut ou le bas

27. references • Branchereau A, editor. Voies d’abord des vaisseaux. Paris: Arnette-Blackwell; 1995 • Coggia M, Goeau-Brissonnière O, Di Centa I, Gayet P. Voie d’abord des artères digestives. In: Kieffer É, Parc R, editors. Chirurgie des artères digestives. Paris: AERCV; 1999. p. 69–98. • Cormier et al. :Voies d'abord de l'aorte abdominale et des axes iliaques. Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire. EMC, 1996 • Suy R, Lacroix H, Nevelsteen A. Etude comparative des voies d'abord de l'aorte sous-rénale. In : Branchereau A ed. Voies d'abord des vaisseaux. Paris : Arnette Blackwell, 1995 ; 233-238 • Anatomic Exposures in Vascular Surgery, WIND G, VALENTINE R, BROWN BLippincott Williams and Wilkins, 2003 • Reilly LM, Ramos TK, Murray SP, Cheng SW, Stoney RJ Optimal exposure of the proximal abdominal aorta : a critical appraisal of transabdominal medial visceral rotation. J Vasc Surg 1994 ; 19 : 375-390 • Murray SP, Kuestner LM, Stoney RJ. Abord de l’aorte abdominale haute et de ses branches par décollement viscéral transpéritonéal.Ann Chir Vasc 1995;9:209–16. • Mattox KL , The early operative management of injuries to great vessels. Surgery. 1973 Dec;74(6):862-73