1 / 23

CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY

Thomas Karvunidis, Ivan Novák a Martin Matějovič JIP, I. interní klinika FN a LF v Plzni. CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY. KAZUISTIKA #1. muž, 60 let hypertenze ( ACEi , BB), DM 2. typu ( metformin + inzulín) e lektivní TEP pr . kolene

ion
Download Presentation

CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Thomas Karvunidis, Ivan Novák a Martin Matějovič JIP, I. interní klinika FN a LF v Plzni CIRKULAČNÍ ŠOK S TĚŽKOU LAKTÁTOVOU ACIDÓZOU: KAZUISTIKY

  2. KAZUISTIKA #1 • muž, 60 let • hypertenze (ACEi, BB), DM 2. typu (metformin + inzulín) • elektivní TEP pr. kolene • peroperační ATB (cefuroxim) → celotělový v.s. alergický exantém • pooperační analgetická terapie (NSAIDs) • 4. poop. den synkopa/kolaps • 5. poop. den hypoglykémie (1.9mmol/l), nevolnost, zvracení • 6. poop. den náhlá těžká klidová dušnost, desaturace, hypotenze, tachykardie → CTAG (bez průkazu PE) + TTE → progrese cirkulační i ventilační nestability, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), dehydratace + těžká laktátová MAC + AKI • JIP I. IK FN Plzeň → UPV, vazopresor (NA>1µg/kg/min), CRRT/CVVHD, ATB atd. • infekce: zdroj a etiologie nejasné • AKI: rychlá reparace renálních funkcí (CRRT 3 dny) • LOS: 8 dní

  3. KAZUISTIKA #1

  4. KAZUISTIKA #2 • žena, 68 let • hypertenze (ACEi), DM 2. typu (metformin) • týdenní anamnéza febrílií a suchého kašle • akutně přijata na JIP I. IK FN Plzeň pro progredující dušnost • význ. oběhová nestabilita/hypotenze, akutní respirační selhání, AKI, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), těžká laktátová MAC, zn. systémové infekce, trombocytopenie • JIP → vazopresor (NA>2µg/kg/min), UPV, CRRT/CVVHD, ATB atd. • infekce: zdroj a etiologie nejasné • AKI: perzist. (CRRT) • femoro-popliteo-krurální trombóza PDK • dynamická obstrukce LVOT + SAM (TTE) • LOS: 13 dní → exitus (recidiva septického šoku + perzist. MODS + kardiogenní šok při DOLVOT)

  5. KAZUISTIKA #2

  6. KAZUISTIKA#1 + KAZUISTIKA #2 CO MAJÍ SPOLEČNÉHO? • TĚŽKÝ CIRKULAČNÍ ŠOK S VÝZNAMNOU VAZOPRESORICKOU PODPOROU • AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN • TĚŽKÁ METABOLICKÁ ACIDÓZA S VYSOKÝM ANION GAPEM – LAKTÁTOVÁ • SYSTÉMOVÁ INFEKCE • TERAPIE METFORMINEM

  7. KAZUISTIKA#1 + KAZUISTIKA #2 JAKÁ JE PŘÍČINA? • SYSTÉMOVÁ INFEKCE – SEPSE/TĚŽKÁ SEPSE/SEPTICKÝ ŠOK? • HYPOVOLEMICKÝ/HEMORAGICKÝ, KARDIOGENNÍ ČI OBSTRUKČNÍ ŠOK (PE)? • ISCHEMIE resp. ISCHEMICKO-REPERFUZNÍ TRAUMA (např. střevní ischemie) • LÉKY (propofol, linezolid, metformin aj.)? • JINÁ (alkoholizmus, malignita, DKA aj.)?

  8. LAKTÁTOVÁ MAC ↑AG MAC AG = (Na++K+) – (Cl-+HCO3-) L-laktátová MAC Typ A: šok (septický, kardiogenní, hemorrhagický,…) Typ B: diabetes mellitus malignita (zejm. hematol.) alkoholizmus HIV infekce mitochondriální dysfunkce D-laktátová MAC malabsorpce DM/DKA intoxikace glykoly

  9. METFORMIN • No. 1 v léčbě T2DM; monoterapie + kombinace • zahájení léčby současně se zahájením režimových/dietních opatření • ADA + EASD guidelines (Inzucchi SE. Diabetes Care, 2012;35:1364-79) • 6. nejpředepisovanější lék v USA • hypoglykemizující efekt (vs. malé riziko hypoglykémie!) • ↓glykémii o cca 20%; ↓HbA1c o cca 1,5-2,0% • ↓kardiovaskulární morbiditu a mortalitu • ↓incidenci nádorových onemocnění • ↓tělesné hmotnosti • abdominální dyskomfort, anorexie (<5%) • ↓ absorpce B12 (<30%) • MILA/MALA

  10. METFORMIN

  11. MILA / MALA • MILA: metformin-inducedlacticacidosis • laktátová MAC v přímém důsledku léčby a/nebo intoxikace • metforminem • MALA: metformin-associatedlacticacidosis • obecně, laktátová MAC u nemocných léčených metforminem, • bez přímé patofyziologické souvislosti • incidence MILA/MALA: 4-9/100000pts • ?

  12. MILA / MALA Salpeter SR et al. CochraneDatabase SystRev 2010

  13. MILA / MALA ↑ LAKTÁT

  14. MILA / MALA

  15. MILA / MALA • rizikové/predisponující faktory: • orgánová dysfunkce (ledviny, játra, srdce) • šok • systémová infekce • dehydratace • (anamnéza laktátové MAC)

  16. MILA / MALA trauma infekce op. výkon ŠOK (laktátová) MAC Rx.: metformin AKI

  17. KAZUISTIKA #1 • muž, 60 let • hypertenze (ACEi, BB), DM 2. typu (metformin + inzulín) • elektivní TEP pr. kolene • peroperační ATB (cefuroxim) → celotělový v.s. alergický exantém • pooperační analgetická terapie (NSAIDs) • 4. poop. den synkopa/kolaps • 5. poop. den hypoglykémie (1.9mmol/l), nevolnost, zvracení • 6. poop. den náhlá těžká klidová dušnost, desaturace, hypotenze, tachykardie → CTAG (bez průkazu PE) + TTE → progrese cirkulační i ventilační nestability, kvalitativní porucha vědomí (encefalopatie), dehydratace + těžká laktátová MAC + AKI • JIP I. IK FN Plzeň → UPV, vazopresor (NA>1µg/kg/min), CRRT/CVVHD, ATB atd. • infekce: zdroj a etiologie nejasné • AKI: rychlá reparace renálních funkcí (CRRT 3 dny) • LOS: 8 dní

  18. KAZUISTIKA #1 ACEi metformin alergický exantém NSAIDs + + + + + CTAG dehydratace AKUTNÍ POŠKOZENÍ LEDVIN

  19. MILA / MALA • mortalita: 30-50% (Kirpichnikov D, Ann Intern Med, 2002; Seidowski A, Crit Care Med, 2009; Friesecke S, Cit Care 2010) • léčba: • zákl. onemocnění/trigger • komplexní podpůrná léčba vč. orgánových náhrad • MAC s pH<7.0 → NaHCO3 – cíl: pH>7.15 • CAVE: posun disociační křivky Hb doleva, MAL, hypernatrémie, • ↓kontraktility myokardu, ↑produkce CO2 aj. • RRT

  20. MILA / MALAnáhrada funkce ledvin • korekce MAC/ABR + eliminace metforminu + vlastní náhrada funkce + kontrola bilance tekutin • IHD • CRRT • bikarbonátové roztoky • antikoagulace • LMWH/UFH • Na-citrát 4% - CAVE: ↓metabolizmu citrátu → zhoršení MAC

  21. MILA / MALA • Prognóza MILA/MALA je lepší než prognóza stejně závažné laktátové MAC jiné etiologie

  22. TAKE-HOME MESSAGE METFORMIN = BEZPEČNÝ (A POTENTNÍ) LÉK PREVENCE MILA/MALA – IDENTIFIKACE TRIGGERU A RIZIKOVÝCH FAKTORŮ A DOČASNÉ PŘERUŠENÍ LÉČBY METFORMINEM ČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA (KAUZÁLNÍ)

  23. DĚKUJI ZA POZORNOST… Podpora: Program rozvoje vědních oborů Karlovy Univerzity (projekt P36) a MZ čR – RVO (Fakultní nemocnice Plzeň – FNPl, 00669806)

More Related