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Le cas de monsieur H. CD4 blues

Le cas de monsieur H. CD4 blues. Réanimation médicale ARCO nov 2007 CHR Orléans. Antécédents. Homme de 53 ans origine cambodgienne, retour en France, fièvre éruption AEG Anémie hémolytique auto-immune (IgG complément) cortico-résistant (1/8)

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Le cas de monsieur H. CD4 blues

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Presentation Transcript

  1. Le cas de monsieur H.CD4 blues Réanimation médicale ARCO nov 2007 CHR Orléans

  2. Antécédents • Homme de 53 ans origine cambodgienne, retour en France, fièvre éruption AEG • Anémie hémolytique auto-immune (IgG complément) cortico-résistant (1/8) • Lymphome T type LAI stade IV (16/8) • Corticothérapie, Immunoglobulines COP 21/8, CHOP 3/9 et 24/9 • Épisode fébrile : vancomycine, ceftriaxone sans documentation fin aôut

  3. 8/10 dyspnée fébrile toux 9/10 ceftazidime amikacine, 02 et réa Désaturation 89%, PA 101/69 mmHg IOT et VM, remplissage 1L Ceftazidime, spiramycine Histoire

  4. Biologie • Na 129 mmol/L; créatinémie 130 mol/L • LDH 1231 UI/L; ac urique 272 mol/L • PCT 9,63 ng/ml; CRP 243 mg/L; PNN 13,6 G/L • Cytolyse hépatique 2-3 fois la norme • Lactates 3,8 mmol/L • ETT, ECG normaux

  5. questions questions

  6. Ultrastructural Pathology 2003;27:115-22

  7. Réponses • Taux CD4 + : 136/mm3 le 1/8 et 300 en réa • Bactrim en prophylaxie : NON • LBA : pneumocystis jiroveci, 20000 ¢/ml (60% PNN, 28% Ly)

  8. Évolution • Hématose précaire PaO2/FiO2 76, PEP 8 • Picco+: EPEI 20ml/kg  restriction hydrique • Bactrim et methyl-prednisone (1mg/kg 3 jours puis 40 puis 20 mg) • Stabilisation, décurarisé J2, J3 arrêt des autres anti-infectieux • Thrombose jug int bilat et sous-clav droit • Extubé à J9

  9. Problèmes • Place de la VNI • Bactrim d’emblée : taux de LDH, taux CD4,  prévention, même sur l’aspect radiologique • Corticothérapie ?, dose ?, durée ? • Gestion du remplissage / SDRA intérêt du monitorage hémodynamique • Ventilation PEP forte ou faible

  10. Pneumopathie à pneumocystis carinii / jiroveci chez le non HIV

  11. Épidémiologie • n=103 : hémopathies malignes 58% transplantés 8% maladies inflammatoires 26% tumeurs solides 17,5% 55% corticothérapie (4s, 20mg) 69% drogues cytotoxiques 14,7% greffe moelle osseuse • 2 cas rapportés chez le vieillard, et 1 atteint d’un rhumatisme inflammatoire sans traitement (2) (1) Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:523-31 Chin Med J 2006;119(3):234-37 n=16

  12. Ly CD4 + • n=170,  HIV, 22 pneumocystoses, 8 P bact • 24 ht risque, 38 indéfini, 79  risque • 22 pneumocystoses CD4 : 61 vs 486 (bact) • 91% des pneumocystoses < 300 CD4 (diag) • 24 ht risque : 117 CD4, chimioth 221 CD4 • 39 à 46% du risque indéfini  300 CD4 Chest 2000;118:712-20

  13. Prophylaxie • Par bactrim, dapsone, atovaquone… • Hémopathies, immunosuppresseurs, corticothérapie… • Durée optimale en fonction des CD4 ? •  risque de 91%, nb needed to treat 15 • Mortalité idem • Résistance au bactrim 11 à 47,7% (1) (1) (2) Rev Mal Respir 2007;24:741-50 Mayo Clin Proc 2007;82(9):1052-9

  14. Diagnostic • Fièvre 70% • Dyspnée 70% • Toux 70% 53% • Rx sd alvéolaire 22% - sd interstitiel 62% 23% sd alvéolo-inter 16% 72% pleurésie - 13% (1) (2) 76% (1) Br J Haematol 2002;117(2):379-86 n=55 (2) Clin Infect Dis 2002;35:929-34 n=39

  15. TDM : verre dépoli, aspect « crazy paving »(épaississements des septa interlobulaires)

  16. Diagnostic biologique •  des LDH • LBA nécessaire chez les HIV - : Alvéolite PNN et Ly avec pneumocytis carinii à la coloration Grocott Recherche co-infection (52%) (1) • Nouvelles techniques concernent les VIH Rev Mal Resp 2007;24:741-50 (1) J Med Assoc Thai 2003;86(7):612-6 n=19

  17. Facteurs prédictifs • Non spécifiques : polypnée, VM, IgS II, APACHE III, nombre de défaillances, délai d’IOT, nombre de lobes atteints…. • Corticothérapie au long cours (1,2) • Taux de LDH (3) • Nombre de cures de chimiothérapie (5) (1,2,3,4,5) Br J Haematol 2002;117(2):379-86 n=55 J Infect 2003;47(1):19-27 n=60 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:523-31 n=103 Chest 2005;128:573-79 n=30 Clin Infect Dis 2002;35:929-34 n=39

  18. Pronostic • Mortalité de 29 à 38% (2,3) • Sur 103 patients 56% séjour en réa (2) 41% VM • Si Ins Resp A : mortalité 66% (1) mortalité à 6 mois 77% mortalité à 1 an 80% Durée de réa 13 j, 21 j d’hospitalisation (1) Chest 2005;128:573-79 n=30 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002;21:523-31 n=103 Br Haematol 2002;117(2):379-86 n=55

  19. Traitement • Attaque : 21 jours de Bactrim • Dose 100mg/kg SMX; 20mg/kg TRIM • Pentamidine 50% effets indésirables graves • Dapsone 100mg/j plus 20mg/kg TRIM • Atovaquone (1) (2) Rev Mal Respir 2007;24:741-50 NEMJ 1990;323:1451-7

  20. Corticothérapie • Chest 1998;113(5):1215-24 Rétrospectif sur 30 patients de réa • Fortes doses de corticoïdes :  durée de VM  durée de réa  durée d’oxygénothérapie • Mais : taux de IOT, mortalité hospitalière IDEM • Problèmes : protocoles très différents

  21. Conclusion • Bonne connaissance des patients à risque, prophylaxie … • Pas de problème diagnostic • Traitement systématique • Mortalité importante chez des patients fragiles

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