مقاربة طفل في الإسعاف

1. مقاربةطفل في الإسعاف د.علياء العلبي اختصاصية طب أطفال حائزة على شهادة البورد العربي

2. بسم الله الرحمن الرحيم

3. الهدف هو التعرف على الحالات المهددة للحياة و التدخل بالوقت المناسب لإنقاذ الحياة • تكون معظم حالات توقف القلب عند الأطفال ناجمة عن تطور قصور تنفسي أو صدمة أو كلاهما و نادراً ما تكون بسبب قلبي • عند الوصول لمرحلة توقف القلب تكون النتيجة سيئة

4. Assess Categorize Act Decide

5. If at any time during assessment and categorization process you identify a life-threatening condition Immediately initiate life-saving interventions And Activate the emergency response system

6. A APPEARANCE التقييم العام : C B CIRCULATION BREATHING

7. التقييم الأولي: A AIRWAY E B BREATHING EXPOSURE C D CIRCULATION DISABILITY

8. الطريق الهوائي: (انظر – استمع – اشعر) • مفتوح • يمكن الحفاظ عليه بإجراءات بسيطة • لا يمكن الحفاظ عليه بدون تداخلات متقدمة العلامات التي تقترح انسداد الطريق الهوائي العلوي : • زيادة الجهد التنفسي الشهيقي • أصوات تنفسية غير طبيعية • غياب الأصوات التنفسية رغم الجهد التنفسي

9. R التنفس: respiratory rate tidal volume – lung sounds pulseoximetry workofbreathing T O W

10. عدد مرات التنفس : • يفضل تقييم عدد مرات التنفس قبل الفحص السريري لأن القلق و الهياج تغير عادةً المعدل الأساسي • إذا كان لدى الطفل أي حالة تزيد المتطلبات الاستقلابية توقع أن يكون عدد مرات التنفس أعلى من الطبيعي • لا يجب أن يكون معدل تنفس أي طفل > 60 /د لفترة متواصلة • بطء التنفس و التنفس غير المنتظم غالباً علامات لقصور تنفسي وشيك و توقف تنفس

11. نقص معدل التنفس من السريع إلى معدل أقرب للسوي قد يشير إلى تحسن إذا ترافق مع تحسن الوعي و نقص الجهد التنفسي و علامات التعطش للهواء نقص معدل التنفس أو عدم انتظامه مع تدهور مستوى الوعي يشير إلى سوء حالة المريض السريرية

13. اضطرابات معدل التنفس: تسرع التنفس : علامة للعسرة التنفسية استجابة فيزيولوجية للشدة تسرع التنفس الصامت كمحاولة للحفاظ على التوازن الحمضي القلوي بطء التنفس :مع تنفس غير منتظم لدى طفل مريض بشدة هي علامة سريرية سيئة لأنها تشير غالباً إلى توقف تنفس وشيك - إنتان – نقص حرارة - أدويةCNSقد يدل على التعب – أذية توقف التنفس :توقف جريان الهواء > 20 ثا أو لفترة أقصر إذا ترافق مع بطء قلب – زرقة أو شحوب يقسم إلى : مركزي – انسدادي - مختلط

14. الجهد التنفسي : ناجم عن محاولات المريض تحسين الأكسجة أو التهوية رقص خنابتي الأنف انسحاب الصدر: يقترح انسداد طريق هوائي علوي إذا ترافق مع صرير انسداد طرق هوائية سفلية إذا ترافق مع وزيز أذية نسيج رئوي إذا ترافق مع طحة هز الرأس أو التنفس القباني تقترح زيادة الخطورة للتدهور الطحة قد تشير إلى عسرة تنفسية أو قصور تنفسي تطاول زمن الشهيق أو الزفير – التنفس الفموي – لهاث – استخدام العضلات الإضافية

15. الحجم المدي : 5 - 7 مل /كغ مدى ارتفاع جدار الصدر سماع حركة الهواء في المناطق البعيدة نقص تمدد جدار الصدر أو نقص حركة الهواء في المناطق البعيدة ترافق غالباً ضعف الجهد التنفسي لكن وجود جهد تنفسي زائد يقترح انسداد طريق هوائي أو مرض رئوي • MV= RR*TV

16. الأصوات التنفسية غير الطبيعية : الصرير : علامةانسداد طريق هوائي علوي الطحة : علامة عسرة تنفسية شديدة أو قصور تنفسي من مرض رئوي الخراخر : رطبة في ذات الرئة جافة بالانخماص – الداء الرئوي الخلالي

17. مقياس الأكسجة النبضي : يقيس نسبة الخضاب المشبع بالأكسجين و يستطيع أن يكشف انخفاض اشباع الأكسجين قبل أن يصبح واضحاً سريرياً بالزرقة و بطء القلب إشباع الأكسجين < 94% في هواء الغرفة يستطب إعطاء الأكسجين إشباع الأكسجين <90% عند مريض يتلقى أكسجين 100% يتطلب تداخلات إضافية لا يقيم محتوى الدم من الأكسجين أو وصوله للأنسجة

18. بوجود اختلاف معدل النبض بين مقياس الأكسجة و جهاز تخطيط كهربائية القلب فإن قراءة إشباع الأكسجين غير موثوقة • إذا لم يحدد الجهاز موجات نبض مستمر أو كانت ضعيفة و غير منتظمة فقد يكون الإرواء المحيطي سيئ و قراءة الجهاز غير صحيحة • لا يتعرف الجهاز على الميتهيموغلوبين أو الخضاب المشبع بأول أكسيد الكربون وتكون قراءة الأكسجة خاطئة • مقياس الأكسجة يقيس فقط إشباع الخضاب بالأكسجين و لا يقيم محتوى الدم من الأكسجين أو وصوله للأنسجة كما في حالة فقر الدم الشديدأو فعالية التهوية • لا يدل على كفاية التهوية.

19. R :C الدوران يتضمن تقييم الوظيفة القلبية الوعائية ووظيفة الأعضاء النهائية heart rate blood pressure perepheral perfusion preload pulses P P P P

20. معدل النبض : • معدل القلب = 2 – 3 مرات معدل التنفس نسبة للعمر • يعتبر نقص الأكسجة السبب الأشيع لبطء القلب عند الأطفال • إذا ترافق بطء القلب مع نقص استجابة أو علامات نقص تروية ادعم التهوية و أعط الأكسجين أما إذا كان المريض يقظاً و مستجيباً فكر بأسباب أخرى كالحصار و الأدوية • تسرع القلب هي العلامة الأبكر للصدمة و لكن يجب ربطها مع العلامات الأخرى

22. النبض: النبض المحيطي النبض المركزي تبدأ علامات نقص التروية بفقدان النبض المحيطي ثم المركزي ضعف النبض المركزي علامة إنذار سيئ تتطلب التداخل السريع لمنع توقف القلب يقترح نقص حجم النبض مع كل تنفس بالضغط الإيجابي عند مريض على التهوية الآلية وجود نقص حجم النبض التناقضي يشير إلى ربو شديد أو سطام تاموري

23. الضغط الشرياني: الحد الأدنى للضغط الشرياني حسب العمر • هبوط 10 ملم ز عن الضغط الأساسي يقترح تقييم جدي لعلامات أخرى للصدمة • يزداد الضغط الشرياني بالشدة لذلك قياس بالحدود الدنيا الطبيعية للضغط تكون غير مناسبة • إن أجهزة قياس الضغط الشرياني الأوتوماتيكية غير موثوقة عند أطفال لديهم غياب بالنبض المحيطي و ضعف بالنبض المركزي

25. تروية الأعضاء النهائية: الدماغ: يتظاهر نقص الأكسحة الدماغي السريع و المفاجئ فقدان المقوية العضلية – توسع الحدقات – اختلاجات معممة – غياب وعي و تكون علامات نقص الأكسجة التدريجي خفيفة و أفضل ما تقيم بالمراقبة المتكررة مع الوقت و تتضمن : تغير الوعي مع التخليط – استثارة – وسن – هياج بالتناوب مع الوسن الجلد : لون الجلد و حرارته و زمن عود الامتلاء الشعري الشحوب و التبرقش و الزرقة قد تشير إلى نقص توصيل الأكسجين للأنسجة يكون الشحوب ذو أهمية سريرية بوجود شحوب الأغشية المخاطية أو شحوب الراحتين و الأخمصين يظهر الزراق بوجود خضاب غير مؤكسج>5 غ /دل تكون الزرقة واضحة بالأغشية المخاطية و سرير الظفر و قد تظهر بالقدمين و الأنف و الأذنين حدد المستوى الذي تتغير فيه حرارة الجلد بشكل مستمر لتحديد الاستجابة للعلاج

26. تطور الزرقة المركزية نشير إلى الحاجة لتداخل إسعافي كإعطاء الأكسجين و دعم التهوية تروية الكلية:نقص الصبيب البولي في غياب مرض كلوي يشير إلى نقص الحجم و يجب أن يتحسن بالإنعاش بالسوائل يجب قياس السكر جانب السرير

27. D العجز: تقييم سريع للقشر الدماغي و جذع الدماغ AVPU GCS استجابة الحدقات للضياء السبب الأشيع لتغير مستوى الوعي بالطفل المريض هو الوهط التنفسي ، الدوراني ، أو كلاهما

28. AVPU A Alert V Voice P Pain U Unresponsive

29. مقياس غلاسكو: الأكثر استخداماً تصنف شدة أذية الرأس إلى 3 مستويات بعد الإنعاش البدئي أذية رأس خفيفة 13 – 15 أذية رأس متوسطة 9 – 12 أذية رأس شديدة 3 - 8 إن تغير بنقطتين على الأقل في مقياس غلاسكو بين فحصين سريريين يعتبر تغيراً مهماً في الحالة العصبية و له قيمة تنبؤية في أذية الرأس

30. GCS

31. استجابة الحدقات للضوء مؤشر على وظيفة جذع الدماغ Pupils Equal Round Reactive to Light

32. الكشف : آثار رضوض - حروق – نزوف قيم الحرارة المركزية حافظ على دفء الطفل استخدم التدابير الوقائية للعمود الفقري عند تقليب أي طفل يشك لديه بوجود أذية فقرية

34. S Signs and symptoms التقييم الثانوي: القصة المرضية فحص سريري شامل E A Allergies Events L M Last meal Medications P Past medical history

35. التقييم الثالثي: أولاً- تقييم الاضطرابات التنفسية : الدراسات الدموية : • ABGلقياس الضغط الجزئي للأكسحين و الذي يشير إلى كفاية الأكسجة و الضغط الجزئي لثاني أكسيد الكربون الذي يشير إلى كفاية التهوية و إشباع الأكسجين الشرياني (غير مباشر) يستخدم لتأكيد الانطباع السريري أو تقييم الاستجابة للعلاج • VBGإذا كانت تروية المريض جيدة فإن الضغط القسمي لثاني أكسيد الكربون يكون 4 -6 ملم ز أعلى من قيمته بالدم الشرياني و يزداد الفارق بوجود تروية سيئة • Hg يحدد كفاية القدرة الحاملة للأكسجين بالمستويات الطبيعية للخضاب فإن الأكسجين المرتبط بالخضاب هو المكون الأهم لمحتوى الدم من الأكسجين O2 CONTENT = Oxygen bound to hemoglobin ( Hbconcentration * saturation% ) + Dissolved O2 ( PaO2 * 0.003 ml/mmHg)

36. الدراسات غير المخبرية : • مقياس الأكسجة النبضي:يستخدم لمراقبة • كفاية الأكسجة بالدم • زيادة الأكسجة استجابة للعلاج يجب أن يستخدم أثناء محاولة الحصول على استقرارطفل مع عسرة تنفسية أو قصور تنفسي ، و خلال نقل الطفل لمكان الرعاية بما فيها التنقل ضمن المشفى • مراقبة ثاني أكسيد الكربون المزفور: لتأكيد موقع الأنبوب الرغامي بالطفل> 2 كغم مع نظم تروية • صورة الصدر: • انسداد الطريق الهوائي • داء النسيج الرئوي • رض ضغطي • أمراض الجنبة • تقييم عمق الأنبوب الرغامي • معدل الجريان الزفيريالأعظمي ينقص بانسداد الطرق الهوائية و يتحسن بالعلاج الطفل متعاون قارن مع القيم الطبيعية المتوقعة حسب الطول و العمر • C apnographyالمريض منبب ، النتاج القلبي كاف ، بدون وجود انسداد بالطرق الهوائية السفلية يعتبر PETCO2 مشعراً جيداً لتقييم PaCO2

37. تقييم الاضطرابات الدورانية: مخبرياً: • ABGلدراسة PH , HCO3- لا تشير بشكل موثوق إلى شدة نقص الأكسجة بالأنسجة أو فرط الكربمية أو الحماض و لكنه مفيد للمتابعة مع الوقت كمشعر لتحسن أو سوء الأكسجة النسيجية كما يعكس بزيادة فائض الأسس • VBG • SVO2إشباع الأكسجين الوريدي السوي 70 -75 % يقترح إشباع أكسجين شرياني 100% و يعتبر مساعداً في تقييم كفاية توصيل الأكسجة للأنسجة • ثاني أكسيد الكربون المصل الكلي : بشكل مسيطر البيكربونات يفيد في تقييم شدة الاضطراب الحمضي القلوي و تحديد الآلية الإستقلابية وحساب فجوة الصواعد • اللاكتات الشريانية : تعتبر مشعراً إنذارياً جيداً و يمكن قياسها بشكل متكرر لتقييم استجابة الطفل للعلاج قد ترتفع مع زيادة إنتاج السكر • Hg

38. الدراسة غير المخبرية: • المراقبة الغازية للضغط الشرياني:نموذج شكل الموجة قد يزود بمعلومات عن المقاومة الوعائية الجهازية و تعتبر مشعربصري عن تدهور النتاج القلبي يمكن التقييم المستمر لضغط الدم الانقباضي و الانبساطي • مراقبة الضغط الوريدي المركزي : يزود بمعلومات مفيدة كدليل للعلاج بالسوائل و المقويات هبوط صغط الدم الشرياني + ارتفاع الضغط الوريدي المركزي + تسرع القلب = سوء قلوصية العضلة القلبية – ضغط خارجي على القلب – انسداد جريان الشريان الرئوي • صورة الصدر:حجم القلب – علامات قصور القلب الاحتقاني • ايكو القلب: يفيد في تشخيص و تقييم المرض القلبي ، يحتاج إلى خبير

41. If at any time during assessment and categorization process you identify a life-threatening condition Immediately initiate life-saving interventions And Activate the emergency response system

50. بعض الجرعات الدوائية : الدوبامين : 3 - 10 مكغ /كغم / د مؤثر في انقباض عضلة القلب > 10 مكغ / كغم / د مؤثر في انقباض عضلة القلب و قابض للأوعية الدموية دوبيوتامين : 5 – 20 مكغ / كغم / د مؤثر في انقباض عضلة القلب و سرعة النبض و موسع للأوعية أدرينالين : 0.1 – 0.3 مكغ / كغم / د مؤثر في الانقباض عضلة القلب > 0.3 مكغ / كغم /د مؤثر في انقباض عضلة القلب و قابض فعال للأوعية الدموية نورأدرينالين : 0.1 – 2 مكغ / كغم / د مؤثر في انقباض عضلة القلب و قابض فعال للأوعية الدموية و يزيد تأثير انقباض الأوعية بزيادة الجرعة الأميودارون : 5 مغ /كغم المغنزيوم :25 – 50 مغ / كغم الأتروبين : 0.02 مغ / كغم ديفنهيدرامين : 1 – 2 مغ / كغم