Download
1 / 24
240 likes | 353 Views
Е.В. Шапаренко, А. І. Сагалевіч, І.А. Деркач, Ю.Ю. Малінін, О. В. Черніков, А.Е. Лоскутов, П.С. Серняк. Профілактика та шляхи усунення ускладнень під час нефроскопічних втручань з приводу уролітіазу. Донецький державний медичний університет ім. М. Горького
E N D
Е.В. Шапаренко, А. І. Сагалевіч, І.А. Деркач, Ю.Ю. Малінін, О. В. Черніков, А.Е. Лоскутов, П.С. Серняк Профілактика та шляхи усунення ускладнень під час нефроскопічних втручань з приводу уролітіазу Донецький державний медичний університет ім. М. Горького Донецьке обласне клінічне територіальне медичне об'єднання
Актуальністьпроблеми Вперше пункційний доступ до нирки описаний у 1953 році. Про перше видалення каменя нирки по нефростомі згадується у 1976 році. З появою рентген- та ендоскопічної апаратури відмічено значний прогрес у перкутанній хірургії уролітіазу. Однак і сьогодні ЧНЛТ не є абсолютно безпечним методом позбавлення хворого від каменя, оскільки інколи виникають доволі загрозливі ускладнення
МЕТА РОБОТИ • аналіз ускладнень під час нефроскопічних втручань; • аналіз шляхів усунення діагностованих ускладнень; • розробка засобів профілактики появи ускладнень під час перкутанної хірургії уролітіазу.
КЛІНІЧНИЙ МАТЕРІАЛ ЗА ПЕРІОД З 1996 по 2007 рр. 640 операцій 596 хворим Вік хворих 18 – 83 роки Чоловіків – 56% Жінок – 44% КНЛТ 566 (88%) АКНУЛТ 74 (12%) Єдина (єдина функціонуюча) нирка – 40 (7%) хворих Одноетапне двобічне втручання - 91 (14%) хворих Ренефроскопії – 21 (3%)
Наявність ускладнень 9.6% Ускладнення що потребували відкритої хірургічної корекції – 6 (1%)
Методи обстеження • Загальнокліничні та біохімічні аналізи • Сонографічні дослідження • Рентгенологічні (оглядова та екскреторна урографія) • Радіоізотопні (рено- та сцинтіграфія) • Бактеріологічні (посів сечі на флору з вивченням чутливості флори до антибактеріальних препаратів)
Передопераційна підготовка Всі оперативні втручання виконувались тільки у плановому терміні У 90 хворих на доопераційному етапі виконана ЧПНС (з метою санації та вивчення функціонального стану нирки) Для мінімізації інфекційних ускладнень всім хворіим проводилась імуностимулююча (Тімалін 1мл в/м 1 р/д) та антибактеріальна терапія (Флемоклав двічі по 500мг на добу)
Технічні засоби • літотріптори «Lithostar 2 Plus» і « Multiline» фірми Siemens (Німеччина) з ультразвуковою приставкою Sonoline – 250 і Sonoline – Adara • ендоскопічний інструментарій фірми Каr1 Stortz (Німеччина) • ультразвуковий контактний літотріптор «Calcuson» фірми Каr1 Stortz (Німеччина). • - одноразові набори для пер-кутанної нефростомії (7 – 12 Fr) • одноразові набори для JJ-стентування (6 – 9 Fr)
Цистоскопія й ретроградна катетеризація сечоводу • виконується під візуальним та Ro-контролем; • виявляє анатомічні особливості ВСШ; • У разі наявності перегибів сечоводу доповнюється проведенням додаткової струни Етапи операції
Етапи операції Балонна інтубація сечоводу: - сприяє штучній дилятації нирки; • Запобігає міграції уламків каменя під час літотрипсіїї у дистальному напрямку; • Є запорукою усунення ниркової кровотечі у разі виникнення останньої
Етапи операції Пункція нирки • виконується під соногафічним та рентгенологічним контролем • У “безсудинній” зоні • Напрям пункції має бути близьким до осі пунктуємої чашки • При камені в/третини сечоводу виконується пункція середньої чашки
Етапи операції Бужування нефроскопічного каналу • виконується під рентгенологічним контролем • Важлива постійна фіксація руки оперуючого хірурга та інструменту в одному положенні • У разі ризику втрати нефростомічного каналу використовується додаткова струна
Етапи операції Літотрипсія • виконується під візуальним з додатковим рентгеноскопічним контролем • видаляються уламки за допомогою щипців, або методом “відмивання” • для проведення нефроскопу через вузьку шійку чашки використовується дилятатор Ампляц
Етапи операції Дренування нирки • Заключний етап операції – по струні - провіднику у нирку вводиться дренаж на жорсткій основі • Виконується регуляція глибини стояння дренажу з роздуттям балона нефростоми – запобігає втраті нефростоми та усуває кровотечу з травмованої паренхіми нирки
Травма сечоводу Ретроградне пошкодження стінки сечоводу катетером – 1 Профілактика: • Виконання ретроградної уретеропієлографії; • Поступове, рентгенологічно контролюєме проведення катетера у сечовід; • Використання додаткової сечовідної струни. Лікування: - JJ – стентування. Ретроградне пошкодження стінки сечоводу балоном інтубатором – 2 (під час виконання АКНУЛТ) Профілактика: • Використання в якості інтубатора сечовідного бужа відповідного діаметру Лікування: - УЛТ, нефростомія, інтраопераційне стентування сечоводу.
Травма сечоводу Дефект сечоводу під час виконання АКНУЛТ констатовано у 5 випадках Причина: • Трофічні порушення стінки сечоводу зумовлені тривалим стоянням каменя; • Манипуляція хірургічним інструментарієм у зоні пошкодженої каменем ділянки сечоводу. Профілактика та лікування: • Руйнація каменя на дрібні уламки; • Вимивання уламків ретроградним током рідини; • Уникнення захвату щипцями каменя разом із слизовою сечоводу; • Дренування нирки методом нефростомії + JJ – стентування (антеградне, ретроградне)
Травма миски Діагностовано у 8 випадках • Не є важким ускладненням, якщо немає пошкодження сусідніх органів, або судин; • Звичайно виникає на етапі доступу; • Ознаки перфорації при антеградній пієлографії не виявляються вже через 24 години при адекватному дренуванні нирки; • Дренується нирка методом нефростомії, та у трьох хворих - додатково JJ-стентуванням.
Інтраопераційна кровотеча Джерело кровотечі: • Травмовані судини паренхіми нирки при доступі; • Травмована шійка бокалу; • Форнікальні судини; • Запалена стінка порожнинної системи нирки. Профілактика кровотечі: • Доопераційне дренування нирки методом ЧПНС з курсом АБ терапії. Боротьба з кровотечею: • Дренування нирки з штучною тампонадою НМС; • Використання охолодженої промивної рідини; • Відкрите хірургічне втручання.
Післяопераційна кровотеча Виникає після видалення рідини з фіксуючого балону нефростоми Лікування: • Регулювання положення нефростоми; • Повторне роздуття балону нефростоми у проєкції травмованих сосудів (на 4-5 діб); • АБ, гемостатична терапія; • Емболізація ниркової артерії; • Відкрите хірургічне втручання.
Загострення пієлонефриту Проявляється підвищенням Т до 38 наступного дня після операції Причина: • Неадекватне дренування бокалу нирки у якому встановлено нефростомічний дренаж Лікування: • Зменшення кількості рідини у фіксуючому балоні нефростоми; • АБ терапія
Висновки • Ендоскопічна хірургія є перспекимвним напрямком лікування уролітіазу. • Ефективнисть одноетапного ендоскопічного лікування складає понад 90%. • Кількість ускладнень залежить від опита хірурга, а також від якості використовуємого обладнання.
