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EVALUANDO

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EVALUANDO. Después de revisar la literatura, tiene que evaluar o hacer revisión crítica de la evidencia para su validez y aplicabilidad a su paciente y la adherencia a la verdad.  Requiere conocimiento acerca de estadística básica y familiaridad con la terminología de MBE …

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evaluando
EVALUANDO
  • Después de revisar la literatura, tiene que evaluar o hacer revisión crítica de la evidencia para su validez y aplicabilidad a su paciente y la adherencia a la verdad. 
  • Requiere conocimiento acerca de estadística básica y familiaridad con la terminología de MBE …

Ejemplo: valor predictivo positivo

razón de probabilidad

número necesario a tratar (NNT)

slide2
Médicos hacen revisiones críticas para casos que ven con frecuencia en su práctica
  • Donde los casos son menos frecuentes, se optimiza el tiempo buscando en revisiones críticas hechos por otros como Cochrane, Mejor evidencia, etc. 
  • Para los casos muy raros, se busca consejo de colegas que son autoridad en esa especialidad.
niveles de evidencia depende del tipo de m todos de investigaci n usados
Niveles de evidencia Depende del tipo de métodos de investigación usados
  • Fuerte evidencia de al menos una revisión sistemática de múltiples RCT bien diseñados.
  • Fuerte evidencia de al menos 1 RCT bien diseñado con apropiado tamaño.
  • Evidedncia de estudios bien diseñados sin aleatorización , o estudios casos y controles.
  • Evidencia de un estudio no experimental bien diseñado de más de un centro o grupos de investigación.
  • Opiniones de autoridades respetadas basadas en evidencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.
slide4

RCT

Estudios cohorte

Estudios casos/controles

Series de casos/ Reporte de casos

Opinión de expertos

Investigación animal/ estudios In vitro

Pirámide de evidencia

  • La base tiene el mayor número de estudios en la literatura y provee la evidencia menos fuerte.  
  • Si no encuentra un nivel superior de evidencia, vaya al siguiente. 
  • Recuerde que puede no haber evidencia que apoye el juicio clínico.
loa mejor evidencia para preguntas de terapia
Loa “mejor” evidencia para preguntas de terapia
  • Esto se encuentra en ensayos controlados aleatorizados doble ciego
slide6

La “mejor” evidencia para preguntas de diagnóstico

conditionpresent

conditionpresent

conditionpresent

patients suspectedof disease

patients suspectedof disease

patients suspectedof disease

 diagnostic test &gold standard

 diagnostic test &gold standard

 diagnostic test &gold standard

conditionabsent

conditionabsent

conditionabsent

  • Esto es encontrado en estudios controlados propspectivos que comparan pruebas con una “prueba dorada”

condition

present

patients

suspected

of

disease

Diagnostic

Test &

Gold

Standard

condition

absent

slide8

La “mejor” evidencia para preguntas de pronóstico

  • Es encontradaa en estudios cohorte o casos y controles

Suffer

target

outcome

Prognostic

Factors

time

patients

Does not

Suffer

target

outcome

revisi n cr tica la literatura reunida de acuerdo a categor a
Revisión crítica

la literatura reunida de acuerdo a categoría

terapia cuando eval e la literatura para responder una pregunta de terapia preg ntese
Terapia   Cuando evalúe la literatura para responder una pregunta de terapia, pregúntese:
  • ¿El estudio fue aleatorizado, doble ciego para prevenir sesgos?
  • ¿Participó en él, el 80% o más?
  • ¿Fueron los grupos similares al inicio del estudio?
  • ¿Todos los pacientesreclutados fueron incluídos en la conclusión del estudio?
  • ¿Fue el estudio válido? ¿Los autores respondieron la pregunta?
slide11

Terapia   Cuando evalúe la literatura para responder una pregunta de terapia, pregúntese:

  • ¿Los resultados presentan un estimado no sesgado del efecto del tratamiento?
  • ¿Cuán largo es el efecto del tratamiento?
  • ¿Los resultados ayudarán a mi paciente?
  • ¿Los pacientes del estudio fueron similares a mi paciente?
  • ¿Son los beneficios mayores que el peligro y el costo?
hechos com nes para la evaluaci n de intervenciones terape ticas
Hechos comúnes para la evaluación de intervenciones terapeúticas:
  • Distribución aleatoria
  • Sencillo, doble o triple ciego
  • Placebo
  • Estudio controlado, aleatorizado
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Conceptos usados en estudios de terapia:

  • Número necesario a tratar (NNT)
  • Reducción del riesgo relativo (RRR)
  • Análisis de intención por tratar
diagn stico
Diagnóstico
  • Pruebas diagnósticas son evaluadas de tal manera para comprobar cuales son seguras, rápidas, menos caras, menos invasivas que las pruebas existentes. 
  • Buenas pruebas diagnósticas deberán proveer resultados positivos cuando la enfermedad está presente, y resultados negativos cuando la enfermedad no está presente. 
  • A diferencia de las evaluaciones terapeúticas, todas las personas involucradas en una prueba diagnóstica nueva, deberán recibir la prueba.
  • Los resultados son comparados con los resultados de la prueba “dorada estándar”
para evaluar preguntas de diagn stico preguntese
Para evaluar preguntas de diagnóstico, preguntese:
  • ¿Los autores hicieron una comparación ciega con el estándar dorado?
  • ¿Los pacientes en el estudio recibieron la prueba nueva y el estándar dorado?
  • ¿El artículo describe el método para realizar la prueba?
  • ¿Los pacientes que recibieron la prueba son similares a tu paciente?
  • ¿Son útiles los resultados de la prueba?
  • ¿La muestra de pacientes incluye un espectro apropiado de pacientes, similares a aquellos encontrados en la práctica general?
hechos usados en estudios diagn sticos
Hechos usados en estudios diagnósticos:
  • Sensibilidad vs especificidad
  • Valores predictivos positivo y negativo
  • Reacción falsa positiva y falsa negativa
  • Razón de probabilidad de una prueba positiva y negativa
  • Curva característica del operador receptor (Curva ROC)
etiolog a
Etiología
  • Dos métodos predominan para evaluar si algo causa la enfermedad:
    • Estudio cohorte: uno con la evidencia más fuerte (personas con exposición son seguidas en el tiempo para evaluar resultados y los resultados son comparados con un grupo similar que no tiene la exposición)
    • Estudio de casos y controles: el segundo método para probar etiología, es más común, pero provee menos evidencia por gran cantidad de sesgos potenciales.
para evaluar una pregunta de etiolog a preg ntese
Para evaluar una pregunta de etiología, pregúntese:
  • ¿Fueron la exposición y el resultado medidos similarmente en abos grupos (expuestos y no expuestos)?
  • ¿Fue el grupo de comparación similar al grupo del resultado en todos los aspectos, excepto en la variable de interés?
  • ¿Fue el seguimiento suficientemente largo y completo?
aplicando los resultados de un estudio a pacientes individuales

Aplicando los resultados de un estudio a pacientes individuales

Una vez que determinas que la metodología del estudio es válida, deberá examinar los resultados y su aplicabilidad a nuestro paciente.

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Para evaluar un pregunta de etiología

  • Términos usados en la estregia de búsqueda, incluyen:     - Estudios cohorte        - Estudios de casos y controles     - Estudios de seguimiento     - Riesgo
pron stico
Pronóstico 
  • Use estudios cohorte para ver cómo progresa la enfermedad
para evaluar una pregunta de pron stico preg ntese
Para evaluar una pregunta de pronóstico, pregúntese:
  • ¿Fue la muestra de pacientes seleccionada para reflejar un punto bien definido del curso de la enfermedad?
  • ¿Fue el seguimineto adecuado y completo(>80%)?
  • ¿Los criterios de resultado fueron objetivos y no sesgados?
evaluar una pregunta de pron stico
Evaluar una pregunta de pronóstico

Términos usados en una estrategia de búsqueda:

  • Estudios cohorte
  • Incidencia ( número de nuevos casos en un periodo de tiempo)
  • Prevalencia (número de casos en un punto del tiempo)
  • Estudios de seguimiento
  • Progresión de la enfermedad 
terapia
Terapia
  • ¿Es mi paciente diferente de aquellos en el grupo de estudio, evitando que los resultados sean aplicados?
  • De acuerdo a los resultados del estudio, ¿qué tanto mi paciente se beneficiará del tratamiento?
  • ¿Es el tratamiento y sus consecuencias acordes con los valores y creencias de mi paciente?
diagn stico1
Diagnóstico 
  • ¿Es la prueba segura, disponible localmente?
  • ¿Puede estimar la preprueba la probabilidad de la enfermedad de interés?
  • ¿La probabilidad del postprueba, afectará mi manejo?
etiolog a1
Etiología
  • ¿Los resultados del estudio pueden ser extrapolados a mi paciente?
  • ¿Cuál es el riesgo de mi paciente para eventos adversos?
  • ¿Las preferencias y expectativas de mi paciente pueden ser satisfechas por una terapia alternativa?
pron stico1
Pronóstico   
  • ¿Es mi paciente similar a los pacientes en el grupo de estudio?
  • ¿La evidencia alterará mi elección de tratamiento?
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Palabras finales a recordar:

  • MBE contruye y refuerza pero nunca remplaza tu juicio clínico o experiencia.