心力衰竭的理论与实践
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心力衰竭的理论与实践. 北京大学第三医院 郭静萱. 举 例. 患者,女, 68 岁, 8 年前患“急性广泛前壁心肌梗死”,近 8 年来,每于劳累时出现呼吸困难。近 2 个月来,呼吸困难加重,夜间不能平卧,尿量减少。 查体 :双肺闻及水泡音,叩诊心界扩大,肝肋下触及,双下肢水肿。. 劳力性. 夜间阵发性. 端坐呼吸. 临床表现. 咳嗽 咳粉红色泡沫痰. 左心 症状:呼吸困难. 临床表现. 左心. 心脏扩大 心率增快 奔马律 收缩期杂音 肺啰音. 体征:. 临床表现. 右心. 食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征.

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Presentation Transcript

心力衰竭的理论与实践

北京大学第三医院

郭静萱


举 例

患者,女,68岁,8年前患“急性广泛前壁心肌梗死”,近8年来,每于劳累时出现呼吸困难。近2个月来,呼吸困难加重,夜间不能平卧,尿量减少。查体:双肺闻及水泡音,叩诊心界扩大,肝肋下触及,双下肢水肿。


劳力性

夜间阵发性

端坐呼吸

临床表现

咳嗽

咳粉红色泡沫痰

  • 左心

    症状:呼吸困难


临床表现

  • 左心

心脏扩大

心率增快

奔马律

收缩期杂音

肺啰音

体征:


临床表现

  • 右心

食欲不振、恶心、腹胀

浆膜腔积液

肝颈静脉返流征

体征:

肝大

水肿

颈静脉怒张


临床表现

  • 全心

  • 左心衰+右心衰


由于心脏工作能力减损,心排血量降低,静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。

心脏能力减损

心输出量↓

静脉

淤血

动脉

灌注不足


心脏功能的生理基础

心肌收缩力

前负荷

(舒张期容量)

后负荷

(射血阻抗)

心排血量

心率

心室收缩运动的协调性

心脏机械结构的完整性




心力衰竭的血流动力学基础

  • LVDP 或左室充盈压>18mmHg;

  • RVDP或右室充盈压>10mmHg,

    即为心力衰竭


心力衰竭的血流动力学基础

血流动力学的变化(CO↓,LVEP↑)

是心力衰竭临床症状的基础。(过去治疗心衰的目标)

心室重塑(心室结构的变化)

心衰发生发展的基础。(现代治疗心衰的目标)




左室造影——室壁运动减弱,室壁瘤形成


Remodeling
心肌重塑(remodeling)


心力衰竭

射血分数↓

心排血量↓

左心室收缩末容量↑

左心室舒张末容量↑

外周灌注不足

冠状动脉灌注不足

心源性休克

左心室舒张末压力↑

左心房压力↑

肺动脉压力↑

肺毛压↑

肺充血、肺水肿

缺氧

心力衰竭的发生机理

前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解

前向性衰竭

后向性衰竭


病因

(一) 基本病因

  • 心肌负荷过重

  • 心肌病损:心肌炎、心肌梗死、心肌中毒

后负荷过重(瓣膜狭窄、高血压等)

前负荷过重(瓣膜关闭不全、

心内分流等)


病因

(二) 诱发因素

  • 感染


病因

  • 体力、精神负荷过重


病因

  • 妊娠分娩


病因

  • 心律失常


病因

  • 输液过多、过快


CHF的治疗模式

  • 心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地黄,利尿剂

  • 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药

  • RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂

  • 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡


治疗

CHF治疗目的

  • 改善症状

  • 改善工作能力

  • 改善生活质量

  • 提高生存率


负重+加鞭

(正性肌力药物)

负重+减速

(负性肌力药物)

轻装=加速

(扩血管药物)

三套车


心力衰竭——神经激素异常

细胞因子

长期神经激素激活

血管紧张素Ⅱ和

儿茶酚胺毒性作用

冠脉及全身血管收缩

过度氧化

水、钠潴留

心肌耗氧量增加

心肌氧供应降低

水肿 肺充血

心肌细胞功能

障碍和坏死

血流动力学异常

心肌重塑和

功能恶化进展

心肌细胞凋亡

疾病进展

生存率降低


Liver

Kid-

ney

Lung

Renin-angiotensin system and concept of its inhibitory action

Angiotensinogen

etc.

Renin ingibitors

Renin

etc.

Angiotensin Ⅰ

ACE

Inhibitors

Angiotensin

converting enzyme

(ACE)

Angiotensin Ⅱ

etc.

Angiotension II

Receptor

antangonists

Receptor

Vascular contraction


Blockade of ras

ANGIOTENSINOGEN

(LIVER)

CHYMASE

RENIN INHIBITOR

ANGIOTENSIN I

BRADYKININ

ACE INHIBITOR

PEPTIDES

ANGIOTENSIN II

VALSARTAN

AT1 RECEPTOR BLOCKER

AT2

AT1

BLOCKADE OF RAS

LOCAL ANG II SYNTHESIS IS INDEPENDENT OF ACE


Acei chf
ACEI治疗CHF的适应症

  • 所有因心室收缩功能不全所致的CHF(禁忌或不能耐受除外)

  • 无症状的左室功能不全(EF<35-40%)

  • 有液体潴留者与利尿剂合用


临床应用结果(1)

  • CONSENSUS(1987) 6个月所有原因死亡降低40%,12个月死亡降低31%。NYHA改善,心脏缩小,减少其他药物应用

  • V-HeFTII(1991)2年enalapril使所有原因死亡降低28%


临床应用结果(2)

  • SOLVD治疗(1991)41个月降低所有原因死亡16% 降低死亡和心衰住院风险26%

  • SOLVD预防(1992) 降低死亡和症状心衰发生的风险29%


Role of at 1 and at 2 receptors

AT1

AT2

ROLE OF AT1 AND AT2 RECEPTORS

ANGIOTENSIN II

VASODILATION

ANTIPROLIFERATION

APOPTOSIS

VASOCONSTRICTION

VASCULAR PROLIFERATION

ALDOSTERONE SECRETION

CARDIAC MYOCYTE PROLIFERATION

INCREASED SYMPATHETIC TONE


肾上腺素能的激活

CNS交感冲动输出↑

心脏

交感活性↑

肾脏及血管

的交感活性↑

β1受体

β2受体

α1受体

血管收缩

钠潴留

心室重塑


细胞钙超载氧化应急

心率、收缩力及负荷增加

心肌肥厚

低血钾

肾灌注压降低

心肌细胞凋亡坏死

心肌需氧增加

心肌缺血

心律失常

RAAS激活

交感神经活化的作用

NE水平增高

αβ受体兴奋


受体阻断剂治疗心衰的机制

交感激活

b1受体

b2受体

a1受体

Bisoprolol

Metoprolol

Propranolol

Carvedilol

心室重构

Packer, AHA 2000



β-阻滞剂治疗CHF的机制(一)

  • 使衰竭心肌β-受体密度上调,恢复CA敏感性

  • 纠正交感支配不均引起室壁运动不协调,改善心肌弛缓、充盈与顺应性

  • 抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应


β-阻滞剂治疗CHF的机制(二)

  • 降低血CA,改善CA长期增高所致代谢和心血管损害

  • 降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功

  • 纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用


心脏交感神经活性↑

血管紧张素Ⅱ

β1受体

β2受体

α1受体

心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、

心肌坏死、纤维化

血管收缩

心室重塑


强心

  • 洋地黄甙的应用

    地高辛 (Digoxin)

    西地兰

    应用利尿剂、ACEI、β-阻滞剂联用

    用于CHF伴有快速房颤病人的心室率


强心

  • β-受体激动剂

    多巴胺

    多巴酚丁胺

  • 磷酸二酯酶抑制剂

    安力农

    米力农


扩血管

  • 减前负荷——容量负荷(静脉血管扩张剂)硝酸甘油(静脉、贴膜)消心痛

  • 减后负荷——压力负荷(动脉血管扩张剂)酚妥拉明、压宁定肼苯哒嗪


扩血管

  • 动静脉同时扩张硝普钠血管紧张素转化酶抑制剂ACEI


醛固酮拮抗剂

RALIS研究:n=1663,NYHA Ⅳ ,安体舒通 25mg/d与安慰剂,治疗24个月

  • 安体舒通降低死亡风险27%(p<0.0002)

  • 降低心衰住院风险36%(p<0.0002)

  • 降低死亡+住院联合风险22%(p<0.0002)

  • 药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9%

  • *NYHA Ⅳ病人使用小剂量安体舒通


强心剂

心肌收缩力

动脉扩张剂

利尿剂

后负荷

(射血阻抗)

前负荷

(舒张期容量)

心排血量

抗心律失常药

心率

硝酸酯

ACEI 硝普钠


外科机械方法

  • 心脏移植(NYHAⅣ级,无不可逆性肝肾损害,存活期不足一年)

  • 左室修复成形术(室壁瘤切除,内膜补片,室壁折叠)

  • 骨骼肌动力心肌成形术

  • 左室机械辅助设备

  • 肌细胞移植


心衰治疗的展望

  • 心肌重构—ACEI 、β— blocker二酯酰酸甘油修饰剂蛋白激酶C3抑制剂

  • 心衰时分子生物学治疗手段基因治疗干细胞治疗



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