Cas clinique
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Cas clinique . Vous recevez en consultation Mr H. Karim 23 ans étudiant découverte fortuite AgHBs positif depuis 2 semaines. Cliniquement : était asymptomatique….. mais depuis quelques jours rapporte asthénie modérée, l’examen

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Cas clinique

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Presentation Transcript


Cas clinique

Cas clinique


Cas clinique

Vous recevez en consultation Mr H. Karim 23 ans étudiant

découverte fortuite AgHBs positif depuis 2 semaines.

Cliniquement : était asymptomatique….. mais depuis

quelques jours rapporte asthénie modérée, l’examen

est normal : Ictère(-) hépatomégalie(-) splénomégalie (-).

Bilan biologique:

- NFS: Hb=15g/dl GB=4500/mm3 PL=250000/mm3

- Tests hépatiques: BT/C=7/1mg/l ALAT/ASAT= N/N

PA/GGT=N/N TP=80%

- Sérologie virale B : AgHBs(+) AgHBe(-) AcHBe(+)

AcHBc(+) AcHBs(-)


Cas clinique

Question 1

Quels examens allez-vous demander ?

1- Scanner hépatique.

2- Réaliser une PBH.

3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois.

4- Echographie abdominale.

5- Monitoring ALAT

6- Dépistage familial

3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois

4- Echographie abdominale

5- Monitoring ALAT.

6- dépistage familial.


Cas clinique

Prise en charge infection virale B

En trois étapes

1ere Etape

Reconnaitre

Eliminer

Cirrhose constituée

Hépatite B aigue

Portage chronique


Cas clinique

le patient était suivi avec des bilans biologiques et

virologiques réguliers . Echographie : Normale ( Foie

normal, pas HTP )


Cas clinique

Question 2

Que peut-on retenir comme diagnostic initial ?

  • 1- Hépatite chronique active.

  • 2 – Cirrhose post-hépatitique B.

  • 3 - Portage inactif VHB.

  • 4- Porteur sain AgHBs.

  • 5- Hépatite virale B aigue.

  • 3 - Portage inactif VHB


Cas clinique

Gène préC

Gène C

TAG

ATG

ATG

S

A

U

V

A

G

E

2450

1901

1814

Peptide signal

Pré-protéine

Clivage

Ag HBe

Ag HBc

ATG

STOP

1901

M

U

T

A

N

T

Gène préC

Gène C

TAG

ATG

2450

1814

Mutation 1896


Cas clinique

VHB mutant pré C (core)

1- Représente > ½ des hépatites B chroniques en Algérie.

2- N’exprime pas l’antigène Hbe au moment de sa réplication

3- Activité à bas bruit:

- Biochimique  Cytolyse modérée et fluctuante

- Virale  Charge virale faible 104-106 copie/ml

4- Agressif : Fibrose progressive et insidieuse.

5- Réponse thérapeutique particulière.


Cas clinique

Cycle d’évolution du portage chronique du VHB

Immunotolérance

Immunoélimination

Porteur inactif

AgHBe

AC anti-HBe

AgHBe(+)

AC anti-HBe(-)

AgHBe(+)

AC anti-HBe(+)

AgHBe(-)

AC anti-HBe(+)

ADN VHB

ALAT ASAT

(-)

Lésions

histologiques

(+)

(-)


Cas clinique

Prise en charge infection virale B

En trois étapes

1ere Etape

Reconnaitre

Eliminer

Cirrhose constituée

Hépatite B aigue

Portage chronique

2éme Etape  Profil portage

Portage Actif

Portage inactif

Immunotolérant


Cas clinique

Question 3

Quelle est la conduite à tenir chez le patient ?

1- Mettre en route un traitement antiviral.

2- Dépistage du CHC.

3- Surveillance biologique régulière.

4- Réaliser une PBH.

5- Dépistage de l’entourage et vaccination

des sujets séronégatifs.

3- Surveillance biologique régulière.

5- Dépistage de l’entourage et vaccination

des sujets séronégatifs.


Cas clinique

Prise en charge infection virale B

En trois étapes

1ere Etape

Reconnaitre

Eliminer

Portage chronique

Cirrhose constituée

Hépatite B aigue

2éme Etape  Profil portage

Portage Actif

Immunotolérant

Portage inactif

3éme Etape

Traitement

Surveillance


Cas clinique

Question 4

Interpréter les résultats des sérologies des différents membres de la famille ?


Cas clinique

Biologie : ALAT= N ASAT=N GGT= N PA= N

Charge virale DNA VHB= 2,3 109 copies /ml

Echograhpie abdominale : Foie normal

Profil Immunotolérant


Cas clinique

Profil Immunotolérant

1-Etat immunotolérance:

Forte réplication virale sans réponse immune (ALAT N, foie sain)

2-Contamination:Infection materno-fœtale.

3- Risque de réactivation:  Surveillance régulière.

4- Une contagiosité importante:  Bieninformer le patient.

5- Traitement et vaccin: Inefficaces


Cas clinique

26 ans, antécédents ictère, asthénie

Biologie : ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N

Hb=14,3g/dl GB=4500/mm3 PL= 340000/mm3.

Sérologie VHB à 6 mois positives

Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml

Echographie abdominale : Foie normal

Portage chronique actif

 Indication biopsie hépatique


Cas clinique

Ponction biopsie hépatique

Non fragmentée, 3cm, 10 espaces portes.

Architecture hépatique lobulaire conservée

Infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire dense grignotant la lame bordante , nécrose lobulaire modérée éparse ,présence d’une fibrose portale très dense émettant quelques septa.

L’épithélium des canaux biliaires est conservé, pas de stéatose.


Cas clinique

Comment analyser le résultat d’une PBH

1- Qualités du prélèvement:

Taille / Diamètre / entier ou fragmenté.

2- Architecture hépatique:

Conservée ou bouleversée ( Atteinte sévère = cirrhose)

3- Importance de la fibrose:

Absente=0 Porale=1 Quelques septa=2 Septale=3 Cirrhose=4

4- Inflammation et nécrose:

Absente=0 minime=1 Modérée=2 Sévère=3

5- Autres lésions associées :

Stéatose, Surcharge en fer


Cas clinique

Espace porte normal


Cas clinique

Activité Hépatite d’interface Nécrose de lalame bordante


Cas clinique

Activité  nécrose intra-lobulaire


Cas clinique

Hépatites chroniques:septa  F2


Cas clinique

Hépatocytes en verre dépoli


Cas clinique

Score de fibrose METAVIR

Minimes

Modérée

Sévères

Sévères


Cas clinique

26 ans, asthénie

ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N

Charge virale DNA VHB= 1,56 x107copies /ml

PBH = A2F2

Indication du traitement antiviral

Hépatite chronique avec atteinte hépatique ≥ F2


Cas clinique

Objectifs du traitement

Ag HBs (+)

Ag Hbe(+)

↑↑ DNA

↑↑ ALAT

Nécrose / Fibrose

Cirrhose

Décompensation / CHC


Cas clinique

Objectifs du traitement

Ag HBs (+)

Ag HBs (-) ACHBs(+) ?

Ag Hbe(+)

Ag Hbe(-)ACHbe(+) Difficile

↑↑ DNA

DNA ↓↓ou (-)

ALAT = N

↑↑ ALAT

Nécrose / Fibrose

Cirrhose

Décompensation / CHC


Cas clinique

Comment choisir le traitement antiviral ?

Peg-Interféron

  • Court = 12 mois

  • Injections s/c

  • Action double:

  • 1-Antiviral

  • 2-Immunomodulateur

  • Effets IIaire. + + +

  • Séconversion HBs

Réplication (ADN)

Activité ( ALAT)

Analogues nucléos(t)ides

  • Long = années

  • per os

  • Actions : Antiviral

  • Bien toléré

  • Risque résistance

Réplication (ADN)

Activité ( ALAT)


Cas clinique

Démarche générale

1ére

E

T

A

P

E

Infection aigue

Portage

chronique

Clinique / Paraclinique

AgHBs(+)

Bilan initial

cirrhose

22ME

E

T

A

P

E

Profil de

l’infection

Inactif

Actif

Sérologie/ ALAT/ virémie

Fibrose

modérée

sévère

32ME

E

T

A

P

E

Traitement

PBH

Pas de

traitement

surveillance

Fibrose

minime


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