Myelof broz s
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 70

MYELOFİBROZİS PowerPoint PPT Presentation


  • 359 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

MYELOFİBROZİS. Dr.Engin KELKİTLİ 04/02/2010. TANIM:. Primer myelofibrozis (PMF) başlıca kronik myeloproliferasyon, ve atipik megakaryositik hiperplazi ile sonuçlanan klonal, hematopoietik stem cell bozukluğudur.

Download Presentation

MYELOFİBROZİS

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Myelof broz s

MYELOFİBROZİS

Dr.Engin KELKİTLİ

04/02/2010


Tanim

TANIM:

Primer myelofibrozis (PMF) başlıca kronik myeloproliferasyon, ve atipik megakaryositik hiperplazi ile sonuçlanan klonal, hematopoietik stem cell bozukluğudur.

Diğer yandan PMF da görülen Kemik iliği fibrozisi nonklonal fibroblastik proliferasyon ve artmış megakaryosit kümelerinden anormal salgılanan growth faktörlerin indüklediği hiperaktivitenin sonucudur.


Myelof broz s

İlk kez 1879 da Heuck.

1907 Assman ilik fibrozisine eşlik eden Osteosklerozis

1935 Hırsch Post PV myelofibrozis.

1940 agnojenik myeloid metaplazi olarak tanımlandı.

1950 lere kadar ekstramedüller hematopoez, lökoeritroblastozis,kİ fibrozisi hastalığın tipik özellikleri olarak tanımlandı.

Dameshek 1951 kronik myeloproliferatif hastalık.

1960 Nowell ve Hungerford KML de Ph kromozomunu tanımladı.

Ph negatif MPH sınıfı tanımlandı.

1978 de PMF stem cell kaynaklı klonal proliferasyon olarak tanımlandı.

2005 te JAK2V617F

2006 da MPlW515L/K


Myelof broz s

FİBROZİS


Etyoloj

ETYOLOJİ

Diğer MPH daki gibi pluripotent hematopoietik progenitor hücrenin somatik mutasyonunda ortaya çıkar.

Thorium dioksit

Petrol ürünleri (benzen toluen)

İonize radyasyon


Ep dem yoloj

EPİDEMİYOLOJİ

E/K : 1.6 – 1

İnsidans: 0.4-1.5/100.000

Yahudilerde daha sık.

Ortalama görülme yaşı 55-60

30 yaş:%2, 40 yaş : %10 50 yaş:%30

Çocuklarda çok nadir.


Patogenez

PATOGENEZ

KÖTÜ

prognoz

Kromozom Anomalileri:

PMF li hastaların %50-60 ında klonal karyotipik anomaliler vardır.Ancak bunların hiçbirisi spesifik değildir.


Patogenez1

PATOGENEZ

Kİ FİBROZİSİ:

Fibroblastlar tarafından yapılan aşırı kollojen depolanması sonucudur.

Normal kemik iliğinde retiküler matriksi destekleyen bir çok kollojen tipi olmasına rağmen PMF ile ilişkili TipI, III ve, IV, majör olarak ilişkilidir.

BMF ile ilişkili en önemli sitokin TGF Beta dır. Diğerleri PDGF,VEGF, Calmodulin, MMP3 ve 9.


Patogenez2

PATOGENEZ

Emperiopolezis:

Hematopoietik hücrelerin megakaryosit stoplazması içine önemli ölçüde girmesi (özellikle nötrofil ve eozinofiller)

Sonuçta yutulan hücrelerden litik granüllerin salınması, megakaryositlerin progresif destrüksiyonu, onların alfa granüllerin salınması ve growth faktörlerin salınması ile belirgin fibroblast aktivasyonu PMF de karakteristiktir.


Patogenez3

PATOGENEZ

THROMBOPOİETİN(TPO):

TPO megakaryosit büyüme ve gelişimi için gerekli major growth faktördür.

TPO’nun PMF lu hastalardaki konsantrasyonu normal ve reaktif trombositoz lu kişilerle karşılaştırıldığında daha yüksektir ancak megakaryosit kitlesi ile korelasyonu yoktur.

Plt ve megakaryositlerden düşük TPO reseptör (cMPL) ekspresyonu ve defektif TPO klirensi TPO yükselmesine katkıda bulunur.


Patogenez4

PATOGENEZ

CD34:

TGFbeta tip II reseptörlerinin ekspresyonunun azalması ve FGF reseptör ve mRNA transkripsiyonu PMF lu hastalarda CD 34 + hematopoietik progenitor hücrelerin artışı ile sonuçlanır.


Patogenez5

PATOGENEZ

EKSTRAMEDÜLLER HEMATOPOEZ

Sorumlu mekanizma tam olarak belli değil.

CD34+ hc lerin dolaşımda artması rol oynuyor olabilir.


Patogenez6

PATOGENEZ

ARTMIŞ Kİ VASKÜLARİTESİ:

Kİ mikrodamar yoğunluğu artmıştır.

Bu fenomenin Kİ fibrozisi gibi megakaryosit lerden salınan çeşitli growth faktörlere sekonder olduğu düşünülmektedir.

Bir çalışmada MVD artması ile megakaryosit kümelenmesi, artmış splenomegali ve Genel sağkalım azalması ile orantılı .


Kl n k

KLİNİK

SEMPTOM VE BELİRTİLER

En yaygın semptom hastaların %50-70 de görülen ciddi yorgunluk.

Hastaların %25-50 sinde aşırı derecede büyümüş dalağa ait semptomlar.

%15-30 asemptomatik

Splenomegali %90 Hepatomegali %40-70


Splenomegal

SPLENOMEGALİ

PMF için karakteristikdir.

Dalak büyüyerek pelvise kadar uzanır ve sağ tarafa doğru büyüyerek orta hattı karşıya geçebilir.

Sol üst kadranda ağrı, çabuk doyma, sol omuz ağrısı

Recurrent splenic infarkt ve perisplenit.


Hepatomegal

HEPATOMEGALİ

%40-70 hastada mevcuttur.

EMH ile ilşkili intrahepatik obstruksiyon ve/veya SM ye bağlı splenik akımın artması sonucu portal hipertansiyon gelişebilir.

Asit, özafagus ve gastric varis, GİS kanama ve hepatik ensefelopati.

Portal ven trombozu diğer MPH da bir komplikasyonudur ve hastalığın klinik olarak başlamasından önce görülebilir.


Ektramed ller hematopoez

EKTRAMEDÜLLER HEMATOPOEZ

SM,

HM,

LAP,

Plevral ,perikardiyal veya anormal efüzyonlar,

GİS,

GÜS,

Akciğer ler,

SSS

Deri


Kem k ve eklem tutulumu

KEMİK VE EKLEM TUTULUMU

Osteoskleroz radyolojik olarak difuz yada yama tarzında kemik dansitesinin artması ile karakterizedir.

Periostit

Kortikal kemik kan akımı artışı

Sekonder Gut

Osteolitik lezyonlar nadir.


Laboratuvar

LABORATUVAR

ANEMİ:Hb<10 gr/ dl %50 Hb<8 gr/dl %20 Nedenleri:-İliğin eritropoez sahasının azalması-EMH ile ilşkili olarak inefektif eritropoez-Splenik sekestrasyon ve dolaşımdaki RBC lerin destrüksiyonu-Trombositopeni veya diğer nedenlere bağlı kanamalar.-Otoimmunhemoliz


Laboratuvar1

LABORATUVAR

Periferik Yayma:-Anizositoz-Poikilositoz-Gözyaşı Hücreleri-Nükleuslu eritrositler.-Değişik derecelerde polikromazi.-Fragmante megakaryositler.


Laboratuvar2

LABORATUVAR

Plt ve WBC sayısı değişken.

Trombositoz %13 Lökositoz %11

Trombositopeni %26 Lökopeni %8

Anormal platelet fonksiyonları mevcut ancak kanama ile ilişkisi zayıf.


Laboratuvar3

LABORATUVAR

CD34 :

Çok merkezli bir İtalyan çalışmasında

Dolaşımdaki CD34 miktarı 84 PMF hastasında 92 CD34/MicroL bulunmuş bu değer normalin 400 katı kadar yüksekti.

Diğer Ph negatif MPH hastalıklardan ayırımında pozitif prediktf değeri %98 negatif prediktif değeri %85 olarak bulunmuş.


Laboratuvar4

LABORATUVAR

Nonspesifik lab anormalikleri olabilir.-AP(Kc tutulumu kemik tutulumu)-LDH(inefektif eritropoez)-ÜrikAsit-VitB12(nötrofil kitlesinin artışı)


Laboratuvar5

LABORATUVAR

KEMİK İLİĞİ ASP:

Aspirasyon zordur Dry Tap

Nötrofilik ve megakaryositik hiperplazi görülür.

Megakaryositler sıklıkla morfolojik olarak anormaldir hem micro hemde makromegakaryositler görülür.

Granülositler hiperlobulasyon

Eritroid prekürsörler artmış olabilir.


Laboratuvar6

LABORATUVAR

KEMİK İLİĞİ BİOPSİ

Fibrozisi göstermek için gereklidir.

Kİ başlangıçta sık olarak hücreden zengindir az miktarda fibrozis vardır(hücresel evre) Zamanla fibrozis yaygınlaşır.

Dilate sinüsler içerisinde immatür hücre grupları görülür.


Laboratuvar7

LABORATUVAR

  • JAK2 gen mutasyonu


Akut l sem ye d n m

AKUT LÖSEMİYE DÖNÜŞÜM

  • PMF li hastaların az bir kısmında sonunda akut lösemi görülür.Çoğu myeloid orjinlidir.

  • Büyük bir çalışmada 2333 PMF hasta nın 91 inde (%3.9) akut lösemi gelişmiş.(En sık M7, M0 ve M2).

  • Leukemic transformation in myelofibrosis with myeloid metaplasia: a single-institution experience with 91 cases. Mesa RA; Li CY; Ketterling RP; Schroeder GS; Knudson RA; Tefferi A SOBlood 2005 Feb 1;105(3):973-7. Epub 2004 Sep 23.


Akut l sem ye d n m1

AKUT LÖSEMİYE DÖNÜŞÜM

  • 311 PMF lu hastanın analizinde

    Tanı anında 2 faktörün lösemik dönüşüm için bağımsız belirleyici olduğu bulunmuş.

  • Dolaşımdaki blast >%3

  • Plt< 100.000

  • Lösemik transformasyon kötü prognozla ilişkili.

  • Risk factors for leukemic transformation in patients with primary myelofibrosis. Huang J; Li CY; Mesa RA; Wu W; Hanson CA; Pardanani A; Tefferi A Cancer. 2008 Jun 15;112(12):2726-32.


Myelof broz s

TANI

Nonspesifik semptomlar

Splenomegali

Hepatomegali

Anemi

Yüksek/Düşük Plt ve WBC

Tanı için ilk ipucu

Periferik Yayma

Gözyaşı hücreleri

Lökoeritroblastik tablo

Nücleuslu eritrositler

Granulosit öncülleri.

Kemik iliği Biopsi

Fibrozis

Malign Hücre kümelerinin yokluğu


Myelof broz s

Cologne Criteria

Stage 1 A + B + C + F1 = Hiperselüler (Prefibrotik) MF

Stage 2 A + B + C + D + F2 = Erken PMF

Stage 3 A + B + D + F3 = Belirgin PMF

Stage 4 A + B + D + E + F 3 + 4 = İleri PMF


Myelof broz s

Table 70-8 -- The Italian Criteria for the Diagnosis of Primary Myelofibrosis


Myelof broz s

Table 70-9 -- Proposed Revised World Health Organization Criteria for Primary Myelofibrosis

Data from Tefferi A, Thiele J, Orazi A, et al: Proposals and rationale for revision of the World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocythemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an ad hoc international expert panel. Blood 110:1092, 2007.


Prognost k fakt rler

PROGNOSTİK FAKTÖRLER

SİTOGENETİK

iyi Kötü

Del (20q) Komplex anomaliler

Del (13q) Trisomi 8

Trizomi 9

JAK2 mutasyonu 2 küçük çalışmada daha agresif bir hastalıkla ilişkili olduğu gösterilmiş.


Tedav

TEDAVİ

  • PMF da günümüzde küratif tedavi Allojenik kök hücre naklidir..

  • Transplant için uygun olmayan hastalarda yaklaşım semptomlara yöneliktir.*Androjen Preparatları*Eritropoetin*Hidroksiüre*Radyoterapi*Splenektomi

  • Thalidomid

  • Lenalidomid


Myelof broz s

ANEMİ

  • Androjen Preparatları*Fluoxymesterone 20mg/gün*Testosteron enanthate 400-600mg/hafta IM*Danazol 200-800mg/gün sentetik modifiye testesteron

  • 1/3 hastada anemiyi düzeltir.

  • Prednisone 30mg/gün tedaviye eklenebilir.

  • 1 aylık tedaviden sonra yanıt alınanlarda androjenlere devam edilir steroid kesilir.


Androjen ler

ANDROJEN LER

  • KCFT tedaviden önce ve sonra periyodik takip edilir.

  • Prostat CA yönünden RT ve PSA bakılmalıdır.

  • Kadınlarda virilizan etkiye dikkat edilmelidir.

  • %29-57 hastada yanıt alınır.


Er tropoet n

ERİTROPOETİN

  • Anemi genellikle eksojen eritropoetin tedavisine yanıtsız.

  • EPO düzeyi 100U/l daha düşük olan hastalara haftada 40.000 ünite EPO anemiyi düzeltmek için verilebilir.


Melphalan busulfan

Melphalan-Busulfan

  • Alkilleyici ajanlar toksisiteleri fazla günümüzde pek kullanılmamaktadır.


H droks re

HİDROKSİÜRE

  • 500-1000 mg oral.

  • Splenomegaliyi azaltır

  • Lökositoz ve

  • Trombositozu düzeltir.

  • Doz modifikasyonu hastanın klinik durumu ve kan sayımına göre yapılır.

  • Hidroksiüre etkinliği JAK2V617F mutasyon varlığı ile ilgili gibi görünüyor.PMF lu 69 hastanın hidroksi üreye yanıt vermeyenlerde %48 bu mutasyon gösterilmiş.

The presence of JAK2V617F in primary myelofibrosis or its allele burden in polycythemia vera predicts chemosensitivity to hydroxyurea. Sirhan S; Lasho TL; Hanson CA; Mesa RA; Pardanani A; Tefferi A Am J Hematol. 2008 May;83(5):363-5.


Splenektom

SPLENEKTOMİ

  • Semptomatik SM

  • Rekürren splenik infark episodları.

  • Transfüzyon bağımlı anemi.

  • Refrakter trombositopeni.

  • Hiperkatabolik semptomlar

  • Portal hipertansiyon.

Düşük dereceli yaygın damar içi pıhtılaşmasının operasyon öncesi kanıtları varsa (Fibrin yıkım ürünleri artmış, D-DiMER 500> ) perioperatif kanama riski artabilir ve bu düzelene kadar operasyonun ertelenmesi tavsiye edilir.


Splenektom1

SPLENEKTOMİ

  • Ameliyata bağlı mortalite %7.5-9

  • 3 ay sonra bu oran %26.

  • Risk*Dalak 2000 mg üzerinde ise*Plt<70.000

  • Postop trombositoz %5-29 hastada görülür.*Sağkalım azalması ile ilşkilidir

  • Sağkalım için splenektominin kanıtlanmış bir etkisi yok.


Kompl kasyonlar

KOMPLİKASYONLAR

  • İntraabdominal kanama,

  • Subphrenic abse,

  • Sepsis,

  • Aşırı thrombocytosis

  • Thrombosis ( stroke, pulmonary emboli, portal ven thrombosis),

  • Hepatomegaly


Transf zyon ihtiyac

Transfüzyon ihtiyacı

  • 2 haftada 2-3 üniteden daha fazla kan ihtiyacı olması.


Radyoterap

RADYOTERAPİ

  • Splenik radyoterapi cerrahi için uygun olmayan hastalarda geçici fayda sağlayabilir.

  • Retrospektif bir çalışmada*SM ye bağlı semptomları olan 14 PMF hasta*7-24 Gy &Hastaların hepsinde semptomlar kaybolmuş&Hastaların %30 unda dalak boyutunda azalma


Radyoterap1

RADYOTERAPİ

  • Özellikle diğer EMH odaklarındada başarılıdır.-Spinal Kord-Peritoneal ve plevral kavite-Kemik-Myeloid Sarkom-Periostit


Radyoterap2

RADYOTERAPİ

  • Komplikasyonlar*Sitopeniler (En önemlisi)*Sepsis*Hemorajiler


Nterferon alfa

İNTERFERON ALFA

  • Fibroblast proliferasyonunu azaltır.

  • Ancak Dalak boyutu, Retikülin fibrozis, osteoskleroz, mikrodamar yağunluğu üzerine bir etkisi gösterilememiş.

  • Yan etkileri sık


Anegrel d

ANEGRELİD

  • MF 17 hasta (ET ve PV dan dönüşüm)

  • Anegrelid 1 mg/gün po verilmiş.

  • Trombositoz 13 hastada düzelmiş1 hastada değişmemiş3 hastada artmış

  • HSM,Transfüzyon ihtiyacı ve anemiye etkisi yok.


Tal dom d

TALİDOMİD

  • Konstitusyonel semtomları

  • Dalak boyutu

  • Hb düzeyini yükseltir

  • WBC ve PLT sayısını düzeltir

  • Transfüzyon ihtiyacını

  • 100mg/gün 16 hafta tedavi

  • Düşük doz 50mg/gün Talidomide 0.5 mg/gün 3 ay süre ile prednisone eklenmesiyle daha iyi sonuçlar elde edilmiş.


Lenal dom d

LENALİDOMİD

  • Tek ajan olarak lenalidomid 10 mg (plt sayısı 100.000 altında ise 5 mg) *Anemi %22*SM %33*Trombositoz %50 düzelir.

  • En sık yan etki myelosüpresyon.

  • Steroidle birlikte verildiğinde Fibroziste azalma ve JAK2 mutant alel yükünde azalma tespit edilmiş.


Myelof broz s

  • Pomalidomid

  • Etanercept

  • İmatinib

  • JAK2 inhibitörleri

  • Bortezomib


Hematopo et c cell transplantasyon

HEMATOPOİETİC CELL TRANSPLANTASYON

  • Genç hasta

  • 2 veya daha fazla olumsuz faktörü olan*Hb<10 gr/dl*Konstitusyonel semptomlar*İsole sitogenetik anomaliler*Blast>%1


Myelof broz s

  • SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM….


Myelof broz s

Bu sunumun ve daha önceki sunumların slaytlarına www.hematoloji55.com dan ulaşabilirsiniz.


  • Login