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Macarena Hernández A Dra. Daniela Adorno

Lesión central de Células Gigantes en mandíbula tratada con inyección intralesional de Tramsionolona. Macarena Hernández A Dra. Daniela Adorno. Marco Teórico. Lesión de células gigantes

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Macarena Hernández A Dra. Daniela Adorno

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  1. Lesión central de Células Gigantes en mandíbula tratada con inyección intralesional de Tramsionolona Macarena Hernández A Dra. Daniela Adorno

  2. Marco Teórico • Lesión de células gigantes Grupo de tumores (aumento de volumen), de variada naturaleza, que se caracterizan por un reemplazo del hueso normal por un tejido fibro-óseo con células gigantes. • Lesión Central de Células Gigantes • Tumor Pardo del Hiperparatiroidismo • Querubismo • Quiste óseo Aneurismático

  3. Lesión Central de Células Gigantes • Etiología controversial • Lesión no neoplásica • 2 variedades en maxilar: • convencional • agresiva Convencional - aumento de volumen asintomático - indoloro - crecimiento lento, mantenido en el tiempo - hace cuerpo con el hueso - cubierto por mucosa normal - presencia de telangectasias en caso de dilatar corticales - mayor frecuencia en mandíbula (zona antero inferior) - más frecuente en mujeres. - puede traspasar la línea media

  4. Agresiva - crecimiento rápido - provoca dolor - abomba y perfora corticales - compromete la mucosa - compromiso de piezas dentarias (desplazamientos y rizálizis) - recidiva • Para evitar recidiva se curetea o se fresa el fondo de la lesión. Primera cirugía es convencional, si hay recidiva se actúa de forma más agresiva. Histopatología • Células gigantes con 5 a 20 núcleos. • Reemplazo del hueso normal por un tejido fibroblástico con cantidades variables de hueso inmaduro. • Estroma fibroso. • Focos de osteoide y neoformación ósea. • Proliferación de células endoteliales. • Hemosiderina. Histológicamente idéntico al tumor pardo del hiperparatiroidismo y querubismo. Estas lesiones se diferencian en su expresión clínica.

  5. Osteoclastogénesis • Precursores osteoblastos. • Factor estimulante de las colonias de macrófagos (M-CSF) producido por los osteoblastos es requerido en las primeras fases de la osteoclastogénesis para la formación de células gigantes multinucleadas. • Regulación basada en la existencia de 3 moléculas claves: • OPG (osteoprotegerina, proteína sintetizada por osteoblastos y pre-osteoblastos), RANKL (ligando situado en la superficie de osteoblastos y pre-osteoblastos) • RANK (receptor del anterior situado en la membrana de osteoclastos y pre-osteoclastos). • RANKL (receptor activator of NFkB ligand) es una citoquina transmembrana perteneciente a la familia del factor de necrosis tumoral (TNF). La interacción entre RANKL y su receptor RANK produce una activación de la diferenciación y de la actividad osteoclástica, aumentando la reabsorción.

  6. Tratamiento: Lesiones no agresivas: Cirugía con curetaje. Lesiones Agresivas: • Biopsia incisional (descarta tumor pardo del hiperparatiroidismo y querubismo). • Inyecciones intralesionales con triamcinolona (semanales, 6 veces). Es la más usada en Chile, tiende a dar buenos resultados. • Administración sistémica de calcitonina (diarios por 12 meses, intradérmica o spray nasal). • Interferón alfa-2a.

  7. Casos Clínicos • Caso 1 Paciente sexo femenino, 10 años de edad. Motivo de consulta Aumento de volumen progresivo en el lado izquierdo de la mandíbula, desde hace 6 meses. Anamnesis Recientemente ha comenzado a aumentar de tamaño con dolor en la región afectada. No hay historia de trauma Examen clínico • Asimetría de la mandíbula anterior y región del mentón del lado izquierdo • No hay parestesia del labio inferior • El aumento de volumen ha obliterado el vestíbulo del labio inferior desde la línea media hasta el primer premolar del lado izquierdo • A la palpación es firme y suave • Piezas dentarias 31 y 32 están rotadas

  8. Radiográficamente (OPG) Área radiolúcida bien circunscrita desde la pieza 42 a la 35 Bordes corticalizados Multilocular 3 áreas de radiolucidez que sugieren una perforación de ambas corticales. Tamaño de la lesión 3 x 2.5 cms Aspiración de la lesión se evidenció sangre. Se realizó biopsia incisional con diagnóstico de CGCL. Se descartó la presencia de hiperparatiroidismo

  9. Tratamiento Considerando la edad del paciente se decidió optar por la modalidad de esteroide intralesional (Kenacort – 10). Dosis 4 ml de mezcla de Kenacort-10 (2 ml) + Lidocaína 2% con adrenalina 1:200.000 (2 ml). Después de la segunda inyección la lesión comenzó a disminuir en tamaño y llegó a ser indolora. Posteriormente la cantidad comenzó a ser disminuida progresivamente. En la última inyección (5º semana) se dificultó la penetración de la corteza labial y se requirió presión extrema para poder inyectar 1 ml de la mezcla. La dosis total de triamcinolona administrada fueron 85 mg durante 5 semanas en incrementos de 4 inyecciones de 20 mg cada una seguidas de una última inyección de 5mg

  10. Radiografía • 1 semana después de la última inyección la OPG mostró aumento de la radiopacidad de la lesión. • Primer mes la opacidad fue evidente al centro de la lesión con una mínima radiolucidez en la periferia. • Tercer mes hay difuminación de los márgenes de la lesión con formación de hueso nuevo • Sexto mes arquitectura del hueso cercana a lo normal sólo una mínima radiolucidez se presentó alrededor de los ápices radiculares de los dientes involucrados. • 18 meses no hay signos que indiquen alguna lesión previa en el crecimiento normal y simétrico de la mandíbula con alineamiento normal de los dientes.

  11. Caso 2 Paciente sexo masculino, 20 años de edad Motivo de consulta Aumento de volumen región del ángulo de la rama mandibular del lado izquierdo de la cara que descubrió hace 4 meses. Anamnesis Ha aumentado lentamente de tamaño No hay historia de trauma Se detectó hiperparatiroidismo según características clínicas Examen clínico Aumento de volumen localizado en cuerpo y rama mandibular del lado izquierdo con expansión del borde posterior e inferior. De consistencia dura excepto en sus límites superiores en la vecindad de los alvéolos No se detectó parestesia en la región Apertura bucal normal

  12. OPG • Lesión mixta que se extiende desde distal de la pieza 35 a la 38. El alveólo alrededor de la pieza 37 se reabsorbió. • Se encontraron septos al interior de la lesión dividiéndola en 3 compartimentos • Borde inferior de la mandíbula expandido y destruido • Tamaño de la lesión 5 x 4 cms. • Aspiración de la lesión: sangre • Biopsia incisional bajo anestesia local diagnóstico compatible con CGCL

  13. Tratamiento • Triamcinolona acetonida (10mg/ml) • Primera inyección de 6ml de la mezcla con un total de 6 inyecciones dadas en intervalos semanalmente • A las 6 semanas hubo un incrementó en la radiopacidad dentro de la lesión. Se dejó de inyectar. • Radiografías tomadas a intervalos de 3 meses muestran un aumento progresivo de las trabeculaciones • 10 meses después de la última inyección el paciente consultó por un tenderness en un punto que resultó ser un área radiolúcida (1 x 2 cms) en OPG. • Se decidió administrar una mezcla en el sitio específico ya que fue fácilmente localizable y accesible • 2 ml de la misma mezcla fueron inyectados 3 veces a intervalos semanales. • 3 meses después (total 13 meses después del inicio de la terapia) la lesión fue completamente radiopaca y el paciente estuvo libre de síntomas completamente • Total de dosis administrada 180 mg durante la sesión inicial de 6 semanas seguida por 30 mg en una segunda sesión de 3 semanas. • La protuberancia residual en el borde inferior puede ser quirúrgicamente recontorneado

  14. Discusión • La Dexametasona inhibe la reabsorción lacunar por osteoclastos maduros aislados desde un tumor de células gigantes óseo, probablemente por inhibición de la producción extracelular de reabsorción ósea por proteasas lisosomales y por inducción de apoptosis de células osteoclásticas • Receptores de glucocorticoides y receptores de calcitonina han sido bien identificados en células gigantes multinucleadas y en células fusiformes mononucleadas

  15. De 15 casos reportados la mayoría se trató con inyecciones intralesionales en promedio 6. Sólo 3 casos requirieron intervenciones quirúrgicas por radiolucidez residual. Posteriormente se realiza un seguimiento de los pacientes con examinación radiográfica periódica e interviniendo sólo si se observa radiolucidez sintomática. • El operador para dar cuenta de que una lesión responde al tratamiento cada semana, debe buscar lo siguiente: • Creciente dificultad en la penetración de la aguja en la lesión • Sentir presión de vuelta cuando se inyecta, resultando en una menor cantidad de la solución inyectada en las etapas posteriores • Disminución de la inflamación y del dolor • Las radiografías mostrarán aumentos en radiopacidad dentro de la lesión.

  16. Ventajas uso de corticoesteroides • Facilidad de administración y poco invasivo • Duración relativamente corta del tratamiento (6 semanas promedio comparado con 3-27 meses con calcitonina/ interferón alfa. • Tasa de éxito relativamente alto comparado con calcitonina/interferón alfa • Más económico • Gran disponibilidad • Efectos sistémicos mínimos. • No hay efectos invalidantes en el desarrollo de la dentición como se vió en estos casos • La opción e tratar quirúrgicamente y por otras alternativas de tratamientos conservadores en el futuro si es necesario

  17. Desventajas uso corticoesteroides • Respuesta impredecible cuando se compara con la opción quirúrgica como primera elección. • El incumplimiento de la meta primordial es decir, las células neoplásicas las células del estroma en forma de huso • La curación se produce por la formación de tejido fibrocolágeno que más tarde se osifica. Este tejido fibroso puede confundir a la clínico, como una probable recidiva / lesión residual

  18. FIN

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