Escriba el nombre del departamento donde se encuentra…
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Escriba el nombre del departamento donde se encuentra…. Ejemplo:. Casanare. Escriba el nombre del Municipio donde realizará su solicitud…. Ejemplo:. La Salina. Casanare. Escriba la fecha de diligenciamiento del formulario…. Ejemplo:. La Salina. Casanare. 12/02/2013.

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Presentation Transcript


Escriba el nombre del departamento donde se encuentra…

Ejemplo:

Casanare


Escriba el nombre del Municipio donde realizará su solicitud…

Ejemplo:

La Salina

Casanare


Escriba la fecha de diligenciamiento del formulario…

Ejemplo:

La Salina

Casanare

12/02/2013


Deje este espacio en blanco…

La Salina

Casanare

12/02/2013


Escriba el nombres y apellidos del solicitante…

La Salina

Casanare

12/02/2013

Ejemplo:

Mari Karin Rojas


Escriba el número del documento de identidad del solicitante…

La Salina

Casanare

12/02/2013

Ejemplo:

Mari Karin Rojas

1’111.111


La Salina

Casanare

12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111

Ejemplo:

Indique con una x el motivo por el cual esta realizando la solicitud…

X


La Salina

Casanare

12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111

Escriba el número de la ficha de su registro de SISBEN

X

Ejemplo:

035


La Salina

Casanare

12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111

Escriba el número de la hogar, el cual aparece en su registro de SISBEN

X

Ejemplo:

035

034


La Salina

Casanare

12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111

Escriba el número del orden en el que se encuentra registrada la persona que esta realizando la solicitud

X

Ejemplo:

035

034

01


La Salina

Casanare

12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111

X

Escriba la información solicitada si el motivo del retiro es por defunción, si no es por dicho motivo favor dejar en blanco

035

034

01

Ejemplo:

Jesús Rojas

13 de abril de 1998

T.I.

9804135463


La Salina

Casanare

12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111

X

035

034

01

Jesús Rojas

13 de abril de 1998

T.I.

9804135463

Ejemplo:

Firme en este espacio el formulario…

Mari Karin R


La Salina

Casanare

12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111

X

035

034

01

Jesús Rojas

13 de abril de 1998

T.I.

9804135463

Escriba el número y lugar de expedición del documento de identidad…

Ejemplo:

Mari Karin R

1’111.111 La Salina, Casanare


La Salina

Casanare

12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111

X

035

034

01

Jesús Rojas

13 de abril de 1998

T.I.

9804135463

Favor no diligenciar este espacio...

Mari Karin R

1’111.111 La Salina, Casanare


La Salina

Casanare

12/02/2013

Mari Karin Rojas

1’111.111

X

035

034

01

Jesús Rojas

13 de abril de 1998

T.I.

9804135463

FORMULARIO DILIGENCIADO

Mari Karin R

1’111.111 La Salina, Casanare


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