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病例讨论

病例讨论. 麻醉期间低血压与低氧饱和度. 长江大学附属第一医院麻醉科. 前言. 麻醉期间低血压 —— 天天发生！ 麻醉期间低氧饱和度 —— 时常来扰！ 面对低血压与低氧饱和度态度 —— 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ —— 是否有章可循？是否能做到得心应手？ —— 这些最常见的问题你都能摆平吗？ —— 你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？. 病例一. 病史资料. 男性， 72 岁， 62Kg ，农民，住院号 XXXX ； 主诉 ： 喉新生物活检发现喉 Ca 一周； 拟于 2009 年 10 月在全麻下行全喉切除术；

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Presentation Transcript

  1. 病例讨论 麻醉期间低血压与低氧饱和度 长江大学附属第一医院麻醉科

  2. 前言 • 麻醉期间低血压 ——天天发生！ • 麻醉期间低氧饱和度——时常来扰！ • 面对低血压与低氧饱和度态度 —— 小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？ ——是否有章可循？是否能做到得心应手？ ——这些最常见的问题你都能摆平吗？ ——你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？

  3. 病例一 病史资料 • 男性，72岁，62Kg，农民，住院号XXXX； • 主诉：喉新生物活检发现喉Ca一周； • 拟于2009年10月在全麻下行全喉切除术； • PE：T：37.0，P：82bpm，R：20bpm，BP：160/90mmHg，双肺未闻及啰音，心界左下扩大，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，下肢无水肿。

  4. 病例一 • 既往病史： • 一年前因冠心病、陈旧性前壁心梗住院治疗 • 既往高血压病史十年，长期口服心痛定降压治疗 • 既往血吸虫、乙型肝炎病史 • 辅助检查： • ECG：窦性心律，左前分支传导阻滞，陈旧性前壁心梗，左室肥厚劳损； • UCG：左心增大，左室肥厚，二尖瓣少量返流， EF：60% • 胸片：主动脉硬化 • 实验室检查： 未发现明显异常

  5. 病例一 麻醉经过 • 入室后NIBP160/90mmHg, HR89bpm SPO2 98% , 建立右下肢静脉通道，左桡动脉置管持续监测有创血压，局麻下行气管切开术； • 麻醉诱导： IV midazolam 2mg+Etomidate 12mg+vecuronium 6mg+fentanyl 0.2mg，诱导平稳，有创血压稳定在130~160/80~100mmHg，HR：70~95mmHg • 麻醉维持：Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h

  6. 病例一 险情出现！ • 手术进行1h左右结扎喉上动脉时，有创血压逐渐下降至100~80/60~40mmHg,HR 60~90mmHg • 处理：减浅麻醉，同时IV 多巴胺2mg，血压上升至120/70mmHg，2分钟血压再次下降至100~80/60~40mmHg，再次IVDopamine 2mg，同时停吸入以及静脉麻醉药物，效果不明显，IV Ephedrine 6mg，上升1分钟后再次下降，IV Norepinephrine 4ug，效果不理想，再次 IV Norepinephrine 4ug，效果仍不理想此时手术野渗血增加，紧急求助二线！！！

  7. 病例一 思考？ • 麻醉期间发生低血压的主要原因？常见原因？请排序！ • 麻醉期间哪些常见药物可以引起低血压？ • 麻醉期间哪些时期容易发生低血压？ • ASA分级与麻醉期间低血压发生的关系？ • 手术种类与麻醉期间低血压发生的关系？ • 麻醉期间低血压对患者预后有哪些影响？ • 麻醉期间发生低血压，你常规的处理方法与流程是什么？ • 该例患者低血压发生最可能的原因？为什么？

  8. 病例一 1.低血压的常见原因与相关表现

  9. 2.不同药物引起低血压的表现

  10. 3.不同麻醉时期低血压发生情况

  11. 4. 低血压与ASA分级 *Children aged ,14 years.

  12. 5. 麻醉期间低血压与手术种类 不同手术种类低血压发生率 普通外科 矫形外科 血管外科 泌尿外科 胸心外科 耳鼻科 神经外科 妇科 眼科 整形外科 产科 牙科 心脏电复律 诊断性操作 疼痛治疗 电惊厥治疗 其它 未分类 总计

  13. 6. 低血压与患者预后结局(%)

  14. 7.麻醉期间低血压常规的处理方法与流程

  15. 低血压紧急处理程序 完成COVER-ABCD检查 确认血压的变化真实性 • Complete COVER ABCD–A SWIFT CHECK (1) • Confirm the blood pressure change is real (2) • Don‘t hesitate to treat as Cardiac Arrest → • Inform and interrogate the surgeon • Recheck vaporisers are off (3) • Improve posture: lie flat, elevate legs, if possible • IV fluids: crystalloid bolus – 10ml/kg, and repeat as necessary • Give vasopressor: metaraminol 0.005–0.01mg/kg IV bolus (4) • If severe give adrenaline 0.001mg/kg IV bolus, that is 1ml of 1:10,000 • Followed if necessary by an infusion of adrenaline starting at • 0.00015mg/kg/min (1ml/min of 1mg in 100ml) If erythema, rash or wheeze is evident go to anaphylaxis If bradycardic give atropine and go to page 28 If pulseless go to cardiac arrest page 38 If desaturated or cyanosed go to hypoxia page 26 • Increase monitoring – ECG, arterial line, CVP 面对心跳骤停-不要犹豫！ 通知手术医师，并询问手术情况 再次检查蒸发罐是否关掉！ 改善体位：仰卧，抬高下肢 静脉输晶体液负荷量 ：10ml/kg，必要时重复 给予血管活性药物间羟胺0.005–0.01mg/kg IV bolus 如严重低血压，肾上腺素0.001mg/kg IV bolus 必要时，继续输注肾上腺素starting at 0.00015mg/kg/min 如红斑、皮疹、哮鸣音—按过敏反应流程处理 如心动过缓，给予阿托品—按心动过缓流程处理 如无脉搏—按心跳骤停流程处理 如氧饱和度下降或青紫—按缺氧流程处理 加强监护：ECG， arterial line, CVP

  16. 分析和处理可能发生低血压的原因 • 低血容量 • 分析: 失血, 脱水, 利尿, 感染. • 处理: 足够的静脉通道, 补液, 交叉配血 • 药物 • 分析: 诱导和吸入麻醉药物, 阿片类药物, 琥珀胆碱, 胆碱脂酶抑制剂, 局麻药毒性, 万古霉素, 鱼精蛋白, 血管活性药物输注问题, 药物安培和注射器，手术医师错误用药. • 处理: 相关药物停止给予, 循环辅助 • 区域麻醉 • 分析: 血管扩张, 心动过缓, 呼吸衰竭. • 处理:负荷量容量治疗, 血管升压药物 (早期肾上腺素), 气道辅助, 妊娠期左侧卧位. • 外科事件 • 分析: 迷走神经反射, 静脉回流受阻, 气腹, 拉钩和体位. • 处理: 手术者认同、认知、确认. • 心肺相关问题 • 分析: 张力性气胸, 血胸, 心包填塞, 栓塞(空气, 羊水 或 血栓), 败血症, 心肌抑制 (from 药物, 缺血, 电解质, 创伤) • 处理: 根据手册或指南具体处理.

  17. 进一步监护与处理 • 回顾与处理所有可能发生低血压的原因 • 注意促发因素 • 分析进一步的液体和药物治疗 • 分析有创血流动力学监测 • 动脉血压 • 充盈压

  18. 病例一 8.该例患者低血压发生的原因 • 二线来后，测量无创血压175/110，立即加深麻醉以及IV Esmolol 20mg ； • 发现：有创血压加压袋输液器乳头断裂！ • 术毕清醒拔管送PACU； • 术后第一天随访未发现心脑血管意外等并发症。 • 教训： • 有创血压加压袋的位置必须正确安放！ • 处理低血压的临床思维模式必须强化！

  19. 什么是COVER-ABCD- A-SWIFT CHECK规程？ 麻醉期间你是如何进行观察和监护？应该监护什么内容？你知道这些规程？

  20. COVER-ABCD-A程序 • C：循环和颜色（饱和） • O ：氧供和氧分析仪 • V：通气（插管病人）和气源 • E：气管内插管和排除机械故障 • R：回顾监测和回顾设备 • A ：气道（面罩和喉罩） • B ：呼吸（自主通气） • C ：循环（比以上更详细些） • D：药物（考虑所有给过的或没给的） • A ：警惕过敏和空气

  21. A SWIFT CHECK程序 • A 气栓， 过敏反应， 气胸 • S 手术医师工作状态， 败血症 • W 伤口， 水中毒 • I 梗死；Insufflation • F 肥胖；膀胱 • T 创伤， 止血带

  22. A SWIFT CHECK程序 • C • 导管/静脉导管/胸腔引流以及吸引管 • 骨水泥 • H 体温过高/ 低血糖 • E栓子/内分泌 • C • 核对Right 患者, 手术, 手术者 • 核对 术前状态, 药物, 疾病 • K • K K+ • K Keep asleep 保持患者睡眠

  23. 病例二 病史资料 • 女性，37岁，57Kg，身高159cm，工人，住院号XXXX； • 子宫肌瘤入院 • 拟于2008年10月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术； • 术前辅助检查：三大常规，肝肾功能，胸片，心电图均未发现异常；

  24. 病例二 麻醉经过 • 入手术室后监测NIBP,ECG,SPO2,PetCO2 • 麻醉诱导：Penehyclidine 1mg ，Fentanyl 0.2mg，Vecuronium 6mg Propofol 80mg • 气管插管顺利，ID7.0 深度21cm，固定稳妥 • 麻醉维持： Isofluane 1.0% ，Propofol 100mg/h， Remifentanyl 0.25mg/h • 机械通气：IPPV ，Vt 500ml f 12bpm • 体位：Trendelenburg position 脚高头低 45度

  25. 病例二 险情出现！ • CO2气腹后45分钟左右，SPO2逐渐下降至95%—90% • 处理过程： 手控通气感阻力稍大，加压给氧3分钟，氧饱和度未见上升趋势，手控通气时听诊双肺均能闻及呼吸音，停止CO2气腹后，氧饱和度仍无上升趋势，继续下降至85%左右； • 紧急呼叫，请求二线援助！

  26. 病例二 问题 • 麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因？常见原因？请排序！ • 麻醉期间哪些时期容易发生低氧饱和度？ • 麻醉期间发生低血氧饱和度，你是如何寻找原因的？有规则吗？有流程吗？ • 麻醉期间发生低血氧饱和度，你第一时间怎么处理？ • 若初期处理仍然不能改善，下一步怎么办？ • 该例患者麻醉期间低血氧饱和度最可能的原因是？为什么？

  27. 1.麻醉期间发生低氧饱和度的主要时期与原因

  28. 2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因

  29. 2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因

  30. 2.麻醉期间发生低氧饱和度的主要原因

  31. 3.麻醉期间发生低氧饱和度的主要表现

  32. 4.麻醉期间低氧饱和度紧急处理 • 完成 COVER ABCD–A SWIFT CHECK • 手控通气 with 100% 氧 • 确认给予了准确的FIO2 • 确认 ETCO2 值在正常范围, 如果低则考虑: • 过敏反应→ 过敏反应危急处理 • 气胸→ 气胸危机处理 • 栓塞 → 栓塞危机处理 • 再次听诊，尤其要排除支气管内插管

  33. 5. 分析和处理其它可能发生低血压的原因 • 如果怀疑支气管内分泌物或肺泡萎限 ——气管或支气管内吸引 • 在小儿给予“长-慢-吹”给氧 • 如果心血管系统稳定，考虑 PEEP/CPAP • 如果怀疑肺内急性分流—确保患者平卧体位 • 如果气腹持续存在, 则腹部放气 • 怀疑气体栓塞 ，则按其它栓塞处理 • 脉搏氧饱和度不起作用 原因: 红细胞增多症, 正铁血红蛋白血症, 急性三尖瓣关闭不全, 探头远端存在动-静脉瘘管

  34. 5.进一步分析和处理低氧饱和度 • 再评价患者的一般情况 • 如果持续的不稳定的低氧饱和度存在: • 完成/放弃手术 • 胸片, 血气 • 如情况稳定，氧饱和度改善, 唤醒患者并气管导管 • 如情况不稳定，持续低氧饱和度，送入 ICU/HDU

  35. 6. 该患者低血氧饱和度的答案？ 二线来后，发现气管导管刻度至25cm，退出气管导管3cm后，2分钟，SPO2逐渐上升至98%~100%! 教训： 强化认识腹腔镜手术气管导管位置的可能性！

  36. 7.该患者发生低血氧饱和度原因与机制？

  37. 主要参考文献

  38. “道”与“术” • 论“道”！ • 论“术”？ • “I would have every man write what he knows and no more” --- Montaigne

  39. 小结 • 世界很复杂！麻醉很危险！头脑要清醒！ • 麻醉管理法则：98 ，1，1。 • 经验很宝贵，教训太深刻！ • 细节决定成败，思维决定方向！ • 临床思维方式+麻醉细节管理=麻醉安全！

  40. 教学月回顾 • 要做麻醉医师，不做麻醉师！ • 不做肌松药医师—肌松药合理应用与拮抗 • 不做多巴胺医师—多巴胺应用研究新进展 • 低血压与低氧饱和度的危急管理 ——要做严谨，规范、思考型的麻醉医师！

  41. 结束语 • 感谢—支持！ • 感谢—参与！ • 祝愿—开心麻醉！ —安全麻醉！

  42. 致 谢!

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