Il QT e QT c

1. Il QT e QTc • Significato, misurazione ed implicazioni cliniche

2. Intervallo QT • L’intervallo QT esprime il tempo necessario perchè i ventricoli vengano depolarizzati ( attivazione elettrica e conseguente contrazione meccanica) e poi ripolarizzati ( cioè tornino ad essere nuovamente attivabili)

4. Viene misurato dall’inizio del complesso QRS e fino alla fine dell’onda T. La ragione di includere nel calcolo anche il QRS è dovuta al fatto che la ripolarizzazione di alcune aree inizia quando altre stanno ancora depolarizzandosi.

5. Proprietà del QT • L’intervallo QT varia al variare della frequenza cardiaca e per questo diverse formule matematiche sono state proposte per la sua correzione

6. Proprietà del QT • L’intervallo QT varia in durata, da una derivazione all’altra e fino a 50 ms, nelle persone normali. E’ più lungo nelle derivazioni precordiali intermedie (V2-V3). Questa “dispersione del QT” correla con l’instabilità elettrica ed il rischio di aritmogenesi ventricolare. • Diverse condizioni fisiologiche variano la lunghezza del QT: sonno, ortostatismo o clinostatismo, tono autonomico. • Il QT è più lungo nei giovani e nelle donne di mezza età rispetto a maschi adulti

7. Formule per il calcolo del qtc • Bazett QTc = QT/√RR • Fredericia QTc = QT/RR1/3 • Framingham QTc = QT + 0,154 (1-RR) • Hodges QTc = QT + 1,75 (Fc - 60) La formula di Bazett ipercorregge per frequenze cardiache > 100 ed ipocorregge per frequenze < 60 bpm e pertanto al di fuori del range di frequenza tra 60 e 100 bpm, andrebbero usate le formule di Fredericia o Framingham. Anche queste comunque non sono attendibili e precise in modo assoluto, soprattutto a frequenze elevate

8. Metodologia • L’intervallo di norma andrebbe misurato in D2 o se questa non è ben leggibile, in V5-V6 ( o comunque dove il QT sembra più lungo) • I sistemi automatici di misurazione misurano il QT di tutte le derivazioni sovrapposte e questo crea una sovrastima del QT reale • Dovrebbero essere misurati più cicli RR e acquisito il valore di QTc più lungo

9. Correnti ioniche

10. Corretto posizionamento elettrodi periferiche precordiali

11. Grandi onde U (> 1 mm)che sono fuse con l’onda T dovrebbero essere incluse nella misurazione del QTc, mentre piccole onde U e quelle separate dall’onda T dovrebbero essere escluse. • Per misurare la fine dell’onda T viene usato il metodo della tangente della massima pendenza

12. Criticità Fibrillazione atriale In corso di fibrillazione atriale misurare il QTc diventa veramente difficile. Alcuni propongono di misurare il QT su 10 cicli RR e calcolarne la media, altri di calcolare la media tra il ciclo RR più breve e più lungo.

13. Criticità QRS largo per blocco di branca o PMK

14. Altro problema che inficia la corretta misurazione del QTc è la presenza di QRS larghi ( blocchi di branca, QRS indotti da PMK). Anche in questi casi non esiste uno standard per una corretta misurazione e secondo alcuni si potrebbe solo aumentare il limite di normalità da 440 ms a 500 ms • Altri propongono il calcolo del JT piuttosto che del QT. Il JT è la differenza tra QT e QRSd.

15. Valori di normalita’ Adulti Maschi Adulti femmine Dati ricavati con formula di Bazett

16. Fattori di rischio • Sesso femminile • Anziani • Patologie cardiache ( ipertrofia, insufficienza cardiaca cronica, cardiomiopatie) • Ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesemia • Interazioni tra farmaci ( concomitante uso di farmaci che prolungano il QT) • Bradicardia • Uso di diuretici • Storia di sindrome di QT lungo congenito • Intervallo QT prolungato in condizioni basali • Predisposizione individuale (genetica)

17. www.torsades.org L’allungamento del QT è un segno di potenziale pericolo, ma di per sè non è un rischio di aritmie ventricolari letali. Alcuni farmaci allungano il QT ma danno raramente aritmie minacciose.

21. Perchè si allunga il QT

22. 1000 ms 520 ms QTc= 520 ms

24. Ecg prima dell’inizio del trattamento e poi allo steady state Incrementi di dose graduali e sospensione di eventuali terapie concomitanti potenzialmente pericolose Regolare monitorizzazione di quei pazienti ad alto rischio che assumono farmaci concomitanti ad alto rischio Regolare determinazione dei valori di Kaliemia che andrebbero tenuti tendenzialmente ai limiti alti della norma in pazienti ad alto rischio Attenzione a situazioni quali diarrea, vomito, uso di diuretici, assunzione di alcool e disordini alimentari Somministrazioni di supplementazioni di magnesio solfato ( sia per os che e.v.) se il QTc è marcatamente allungato Sospensione del farmaco se il QTc è superiore a 500 ms, in pazienti con normale potassiemia e normale durata del QRS anche se il paziente non ha sintomi Pensare ad eventuali aritmie in presenza di sintomi sospetti quali vertigini, sincopi, palpitazioni, convulsioni Suggerimenti e precauzioni