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Chirurgie des métastases pulmonaires

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Chirurgie des métastases pulmonaires. E. Maugin, Y Jousset, J Picquet, B Enon CHU Angers DESC chirurgie thoracique. Quels cancers donnent des MP ?. Ostéosarcomes 30% Survie à 5 ans : 38% Survie à 5 ans après 2nde résection : 32%. Bricolli. Cancer 2005.

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Presentation Transcript
chirurgie des m tastases pulmonaires

Chirurgie des métastases pulmonaires

E. Maugin, Y Jousset, J Picquet, B Enon CHU Angers

DESC chirurgie thoracique

quels cancers donnent des mp
Quels cancers donnent des MP ?
  • Ostéosarcomes 30%
    • Survie à 5 ans : 38%
    • Survie à 5 ans après 2nde résection : 32%

Bricolli. Cancer 2005

quels cancers donnent des mp1
Quels cancers donnent des MP ?
  • Sarcomes des tissus mous 20%
    • Site unique dans 70% des cas
    • Survie à 5 ans : 22 -36% suivant grade
    • Survie à 5 ans après 2nde résection : 32%

Sternberg Sem Oncol 2007

quels cancers donnent des mp2
Quels cancers donnent des MP ?
  • Cancers colorectaux 15-20%
    • Méta hépatiques associées
    • Survie à 5 ans : 30-55%
    • Survie à 5 ans après 2nde résection : 20-30%

Sternberg. Sem Oncology 2007

quels cancers donnent des mp3
Quels cancers donnent des MP ?
  • Cancers du rein 55-77%
    • Survie à 5ans : 20-60%
    • Place de l’immunothérapie ?

Sternberg Sem Oncol 2007

quels cancers donnent des mp4
Quels cancers donnent des MP ?
  • Cancer du sein 30-60%
    • Rarement isolées
    • Pb diagnostic différentiel (1)

Sur 30 biopsies : 9 MP et 21 CBCP

(1) Chang Am J Surg 2006

quels cancers donnent des mp5
Quels cancers donnent des MP ?
  • Cancers du testicule 15%
    • Après chimiothérapie
    • Survie à 5 ans : 75%
    • Agressivité 

Pfannschmidt J. Thorac Cardiovasc Surg. 2006

quels cancers donnent des mp6
Quels cancers donnent des MP ?
  • Autres
    • Hépatocarcinomes 40-70%
    • Cancers ORL 10-60%
    • Utérus 22%
    • Mélanome 12%
    • Thyroïde 10%
pourquoi op rer les mp
Pourquoi opérer les MP ?
  • International Registry of Lung Metastasis
    • 4572 métastasectomies complètes
    • Suivi moyen : 46 mois
    • Mortalité périop : 0,8%

J Thorac & Cardiovasc Surg 1997

pourquoi op rer les mp1
Pourquoi opérer les MP ?

Études dans les cancers colorectaux

Surgical Resection of Pulmonary Metastases From Colorectal Cancer : A Systematic Review of Published Series

Pfannschmidt J, Ann Thorac Surg 2007

pourquoi op rer les mp2
Pourquoi opérer les MP ?
  • Survie à 5 ans : 24-61,4%(médiane48%)
  • Morbi-mortalité : 0-2,5%
  • Nombre de résections : 3-16/an(moy5/an)
  • Mais 10% des MP sont candidats à une chirurgie
quelles sont les indications
Quelles sont les indications ?

Tumeur primitive contrôlée

Pas de métastases extrapulmonaires (sauf nodule hépatique unique dans ADK colorectal )

Pas d’autre traitement curatif disponible

Fonctions cardiaque et pulmonaire satisfaisantes

Exérèse complète de toutes les MP possible

Alexander & Haight Bull Assoc Fr Etud Cancer. 1951;38(1):96-104.Links

existe t il des facteurs pronostiques
Existe-t-il des facteurs pronostiques ?
  • 3 communs à tous les cancers (1)
    • l’ exérèse complète ( RR de décès 1,2 )
    • une lésion unique ( RR de décès 0,7 )
    • un intervalle libre > 36 mois ( RR de décès 0,6 )
  • Dans les sarcomes (2)
    • L’ âge
    • le nombre
    • la taille
    • la bilatéralité

(1)The Registry of Lung Metastases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997

(2)Yonemoto, Prognosis of osteosarcoma with pulmonary metastases. Clin Orthop 1998

existe t il des facteurs pronostiques1
Existe-t-il des facteurs pronostiques ?
  • Dans les cancers colorectaux
    • Le taux d’ACE pré-opératoire (1)
  • Dans les mélanomes
    • Le temps de doublement (2)

(1) Rena Pulmonaryresection for metastases from colorectal cancer: factors influencing prognosis.

Eur J Cardiothorac Surg 2002

(2) Ollila.Tumor doubling time: a selection factor for pulmonary resection of metastatic melanoma.

J Surg Oncol. 1998

quel bilan pr op ratoire
Quel bilan préopératoire ?
  • Bilan de la tumeur primitive
    • TDM, endoscopie
    • Dosage marqueur tumoral
  • Recherche métastase extra pulmonaire
    • TDM abdomino pelvienne et cérébrale
    • Échographie/IRM hépatique
    • Scintigraphie osseuse
quel bilan pr op ratoire1
Quel bilan préopératoire ?
  • Bilan MP
    • TDM thoracique
    • Fibroscopie
    • Histologie/cytologie
    • TEP scan
  • Opérabilité
    • EFR
    •  scintigraphie ventilation/perfusion
    •  échographie cardiaque
quelle chirurgie
Quelle chirurgie ?
  • MP unilatérale(s)
    • Thoracotomie
    • Thoracoscopie
      • Faisabilité : oui (1)
      • Différence : non (2) (3)

(1) Landreneau RJ Eur J Cardiothorac Surg 2000

(2) Mutsaerts Eur J. Surg Oncol 2002

(3) Nakajima Ann Thorac Surg 2007

quelle chirurgie1
Quelle chirurgie ?
  • MP bilatérales
    • Sternotomie
    • Thoracoscopie bilatérale séquentielle
    • Thoracotomie antérieure bilatérale
    • Thoracotomie bilatérale séquentielle
  • Types de résection
    • Wedge
    • Segmentectomie
    • Lobectomie
    • pneumonectomie
faut il faire un curage
Faut il faire un curage ?
  • Incidence des N+ : 12-19%
  • Pfannschmidt. Ann Thorac Surg 2007
    • Survie à 5 ans dans les curages systématiques
      • N+ : 0-33%
      • N : 38-71%
  • Sina Ercan. Ann Thorac Surg 2004
    • Survie à 3 ans
      • N+ : 38%
      • N- : 69%
faut il faire un curage1
Faut il faire un curage ?
  • Discussion :
    • N+ facteur pronostic négatif
    • Curage intéressant pour le pronostic
    • Pas de différence significative d’augmentation de survie dans les curages systématiques
    • Intérêt du TEP-scan ?
faut il op rer les r cidives
Faut-il opérer les récidives ?

 réinterventions ne sont pas un facteur pronostic négatif avec une survie à 5 ans intéressante

existe t il une autre solution
Existe-t-il une autre solution ?
  • Chimiothérapie ? (1)
    • Néoadjuvante : pour permettre résécabilité secondaire
    • Adjuvante : oui mais pas augmentation survie significative dans colon
  • Radiofréquence ? (2)
    • Indications :  5 MP et taille  3cm
    • Efficacité : 90% à 1 an
    • Complication : 30-50% pneumothorax

Negri. Clin Colorectal Cancer 2004

T de Baére. Cancer/Radiothérapie 2006

conclusions
Conclusions
  • Survie globale à 5 ans : 25-45%
  • Chaque prise en charge est individuelle
  • Prendre en compte
    • La tumeur primitive
    • Les métastases pulmonaires
    • Le patient
  • Approche multidisciplinaire 
  • Intérêt des RCP ( ne pas oublier le chirurgien thoracique ! )
ad