Agenzia Sanitaria Regionale

1. Agenzia Sanitaria Regionale “Gestione del Rischio Clinico” >

2. Obiettivi della presentazione • Descrizione dei principi e concetti fondamentali della gestione del rischio • Descrizione ed utilizzo del sistema di segnalazione degli eventi (Incident reporting)

3. Il Progetto “Gestione del Rischio” dell’Agenzia Sanitaria Regionale Obiettivo Generale Realizzazione di un approccio integrato alla gestione del rischio in strutture sanitarie: • creando un riferimento comune per la definizione del rischio • il trattamento delle informazioni (esistenti e ad hoc) • l’utilizzo delle stesse per il monitoraggio delle attività e per l’individuazione di processi di miglioramento < > Esci A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

4. Un approccio integrato • Rischi per i ricoverati e assistiti (rischio clinico) • Rischi ambientali (strutture, impianti elettrici, apparecchiature….) • Rischi per il personale (rischio biologico, malattie professionali,…) • Aspetti giuridici-amministrativi (reclami,contenzioso,...) QUALITA’ Area Sicurezza dei pazienti (rischio clinico) Area Sicurezza degli ambienti e dei lavoratori Area giuridico-amministrativa (rischio finanziario)

5. Infezioni ospedaliere • - procedure invasive • - non prevenzione trasmissione • uso inappropriato antibiotici • Piaghe da decubito • Inesatezze/Omissioni/ritardi • Cadute qualità • Destinazione d’uso • Gestione degli aspetti strutturali Sicurezza degli ambienti Sicurezza dei pazienti (rischio clinico) Sicurezza dei lavoratori • Gestione apparecchiature elettromedicali • Gestione dei DPI • (lavoratore, paziente)

6. Gestione del rischio clinico LINGUAGGIO COMUNE CONDIVISIONE Definizioni Glossario FORMAZIONE A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

7. Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà OGGETTO DI INTERESSE: Evento (Incident) • ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso EA INCIDENT QUASI-EVENTI DIFETTI DI SISTEMA

8. Evento (Incident) Ogni accadimento che ha causato danno, o ne aveva la potenzialità, nei riguardi di un paziente, visitatore od operatore, ovvero ogni evento che riguarda il malfunzionamento, il danneggiamento o la perdita di attrezzature o proprietà, ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a contenzioso L'EVENTO E' UNA ERRATA TRASFUSIONE DI SANGUE

9. Evento avverso (Adverse event) E’ un danno causato dal trattamento sanitario, piuttosto che dalle condizioni del paziente. (es. cadute, infezioni, danni da inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica, terapeutica, chirurgica,, ecc.) L'EA E' LA MORTE DEL PAZIENTE IN SEGUITO A TRASFUSIONE DI SANGUE INCOMPATIBILE A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

10. Quasi evento (Near miss) Ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha per fortuna o abilità di gestione, originato un evento (es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco sbagliato ma non somministrato/ trascrizione di un valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma intercettato, ecc.) IL QUASI EVENTO E' LA SACCA DI SANGUE ERRATA NON SOMMINISTRATA

11. What is the scope of these definitions? • Covers all incidents from the most catastrophic to the most banal

12. Gestione del rischio • Individuazione del rischio ( Incident Reporting, revisione di cartelle, studi retrospettivi ) • Analisi del rischio (individuazione delle cause-radice, incontri periodici per discutere gli eventi segnalati) • Attività che possano migliorare la sicurezza del paziente (elaborazione di protocolli, doppi controlli, supervisione, formazione, ecc.) • Monitoraggio

13. Incident Reporting Selezione e revisione cartelle cliniche SDO Gestione Reclami Gestione contenzioso IDENTIFICAZIONE RISCHIO FMEA - FMECA Failure Mode and Effect Analysis Root Cause Analysis ANALISI RISCHIO

14. Approccio personale incapacità, negligenza, disattenzione,… formazione, senso morale, punizioni Approccio di sistema le condizioni in cui le persone lavorano devono esistere barriere di salvaguardia: procedure, controlli amministrativi,... L’approccioall’errore: introduzione

15. L’approccio all’errore ERRORE INDIVIDUALE FALLIMENTO DEL SISTEMA ERRORE DISISTEMA ERRORE UMANO A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

16. L’approccio di sistema di Reason • Gli errori sono conseguenze dell’agireorganizzato e non causa delfallimento del sistema • I sistemi organizzati presentano: • Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui si collocano le azioni umane • Azioni/Omissioni (active failure) l’incidente si realizza quando le azioni del singolo trovano pertugi nella sicurezza del sistema < > Esci A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

17. Il Modello di Reason: applicazione ad un esempio Azioni/ Omissioni (active failures) Condizioni latenti (latent failures) Condizioni di lavoro Barriere/ difese Modelli di cura basati su evidenze (EBM) Modelli assistenziali Decisioni gestionali/ economiche • Gestione • personale: • -carichi lavoro • qualificazione • supervisione • Gestione • organizzativa: • strutture • logistica • - integrazione • - comunicaz. Inappropriato uso antibiotici Mancata somministr. antibiotico Omissione lavaggio mani SOFT Procedure Protocolli Controlli ---------- INFEZIONI CHIRURGICHE HARD Dispositivi protezione ---------- A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

18. Caratteristiche dell’Active Failure Sono atti commessi\omessi da chi è in diretto contatto con il paziente che: • infrangono le barriere • hanno effetti diretti • sono visibili e apparentemente facili da imputare < > Esci A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

19. Natura del Latent Failure • quanto ai processi organizzativi • di progettazione • di gestione • quanto a responsabilità • gestionale della direzione • quanto ad effetto • sulle condizioni di lavoro, provocando errori • sulla consistenza delle barriere, indebolendole • sono sempre presenti ma agiscono in modo incostante • possono essere individuati prima dell’accadere dell’incidente < > Esci A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

20. Fattori contribuenti all’evento

21. Aspetti innovativi errore di sistema • errore individuale • sistema punitivo/inchieste sistema che impara dall’errore sistema proattivo = preventivo • sistema reattivo = correttivo A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

22. Prevenire l’errore • a partire dal punto di vista del sistema: le CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE • Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza • Soft: procedure, protocolli, controlli • invece che a partire dalla persona: • naming, blaming, punishing < > Esci A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

23. Importanza del modello di Reason per la gestione del rischio • Superamento dei concetti di “colpa” ed “errore” per l’utilizzo gestionale delle informazioni derivate dallo studio dello “incidente” • Individuazione delle “cause - radice” degli eventi (tecniche varie) per la prevenzione degli stessi A cura di Agenzia Sanitaria Regionale

24. “Temo che ci siano delle complicazioni”

25. CASO CLINICO

26. Mattino: Donna, gravida al 7^ mese, arriva al PS su consiglio del MMG). h 17 - visita del ginecologo che rileva dispnea e chiede consulenza h 18 - si sospetta embolia polmonare h 19,30 referto tac spir. torace conferma h 20,15 part. ambulanza x centro 3L h 20,45 ricoverata in ostetricia (senza PS) h 22,30 paziente decede per arresto cardiocircolatorio 2 gg dopo decede bambino nato con cesareo urgente dopo la morte della madre Presenta: malessere ingravescente, PA max 80, tachicardia, polipnea Sottoposta ECG, prelievo sangue, visita ostetrica, ecografia,... Il caso • Viene allertato telefonicamente il centro 3L • Ricominciano gli esami • si chiede consulenza cardiologica e anestesiologica

27. Gli strumenti utilizzati • linea del tempo per eventi e attori • brainstorming per individuare le criticità • schema di classificazione dei fattori contribuenti per inquadrare i problemi emersi • schema dei piani d’azione per definire le azioni di miglioramento

28. Problemi “immediati” riscontrati • La diagnosi viene fatta al pomeriggio • Il ginecologo dell’ospedale di provincia risulta ricoprire 2 postazioni al mattino e 2 al pomeriggio (rep+amb eco; rep+SO) • Il cardiologo della struttura 3L (sentito al telefono) indirizza i colleghi ad un ricovero in ostetricia • All’arrivo nella struttura 3L, nonostante la diagnosi e le condizioni della pz, vengono effettuate ulteriori indagini • Non si segnala l’ effettuazione di terapie mirate dopo la diagnosi • …..

29. Imputazione ai fattori contribuenti Individual factor: overconfidence • Mancanza di anamnesi accurata • Sovrapposizione di attività (ginecologo) • Mancanza di procedure per l’attivazione dei consulenti (di H e Uo) • Mancanza di procedure/criteri accesso al Centro 3L • Data diagnosi e compromissione funzioni deve accedere a Terapia Intensiva (ginecologo) Work Environment Factor (resp) Task Design Task Factor: Guidelines Procedures Task Factor: Guidelines procedures Task Factor: Guidelines procedures

30. Azioni • Scheda pre-stampata per anamnesi in PS (eventual. anche in auto-compilazione pz autosufficienti) • Revisione Piani di attività (vedi slide successiva) • Indicazioni per attivazione centri di 3L (quando - per quali casi - come) • Protocolli interni Uo per gestione dei casi • Costruzione criteri per accesso TI • Divulgazione protocolli e relativa formazione dei clinici

31. Azione Revisione piani attivita’

32. Destinatari del progetto LE AZIENDE SANITARIE GLI OPERATORI SANITARI I CITTADINI Miglioramento dei sistemi di gestione e ottimizzazione risorse Modifica dei comportamenti assistenziali favorendo la “cultura della sicurezza” Soddisfazione delle maggiori richieste e aspettative

33. Progetto Regionale AGENZIA SANITARIA REGIONALE governo/coordinamento FORMAZIONE COMUNICAZIONE/DOCUMENTAZIONE SISTEMI INFORMATIVI Gruppo Regionale di regia multidisciplinare (ASR-Referenti aziendali) GRUPPO DI LAVORO “RISCHIO CLINICO” Coordinamento delle sperimentazioni e validazione strumenti GRUPPO DI LAVORO “SICUREZZA AMBIENTE E LAVORATORI” Proposte di buone pratiche per la gestione di interfacce SPP, DS, CIO, Qualità GRUPPO DI LAVORO “GIURIDICO-AMMINIST.” Analisi criticità informative Proposte di data-set AZIENDE SANITARIE gruppi di regia locali/sperimentazioni/validazioni/applicazioni

34. Sistema di Incident reporting - (sperimentato & applicato) • Collana Dossier Agenzia sanitaria regionale, n. 86-2003. • 2. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA/FMECA)- (sper. & appl.) • Collana Dossier Agenzia sanitaria regionale, n. 75-2002. STRUMENTI PROATTIVI PER L’IDENTIFICAZIONE E ANALISI DEI RISCHI STRUMENTI RETROSPETTIVI PER L’IDENTIFICAZIONE E ANALISI DEI RISCHI • Criteri per la selezione di cartelle cliniche da sottoporre a successive revisioni ed audit clinici (screening manuale vs. interrogazione BD SDO) (sperimentato) – (Area Governo clinico) • Gestione dei reclami sistema informativo delle segnalazioni URP –(sperimentato & applicato a regime) • Root Cause Analysis metodo per l’analisi delle cause di sistema - (da sperimentare)

35. Integrazione con altri sistemi aziendali INTEGRAZIONE “SICUREZZA,AMBIENTE,QUALITA’” • Modello di gestione integrata delle strutture sanitarie “sicurezza ambienti 626/94-autorizzazione strutture” – Documento Master “Valutazione dei Rischi di Struttura” - (487 download mensili sito ASR)(AUSL RE) • Presentazione di modelli gestionali in tema di “Sicurezza elettrica” (AUSL RE - AOSP MO) • Buone pratiche in tema di “Gestione integrata dei dispositivi di protezione individuale” – Integrazione SPPA e CIO (Area Rischio infettivo) GESTIONE E ANALISI DEI RECLAMI E DEL CONTENZIOSO • Glossario giuridico-amministrativo • Software regionale per la gestione dei reclami – Classificazione dei reclami con evidenza di “Incidenti” percepiti dal cittadino – (a regime) • Analisi dei percorsi aziendali di gestione del contenzioso e definizione di un “minimum data set” di informazioni

36. Integrazione di alcuni sistemi informativi regionali Sistema Informativo Regionale Integrato per la Gestione del Rischio (S.I.R.I.G.R.) AUSL AOSP AUSL AOSP Gruppo di riferimento regionale (ASR/Referenti aziendali) Gruppo di Risk management Aziendale/Ufficio Qualità Data-base Segnalazioni Data-base Contenzioso Data-base Incident reporting Altri data-base (QP,...) URP Ufficio Legale/Assic. Direzione Sanitaria Altri Servizi competenti

37. Definizioni di riferimento Evento (Incident) accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un incidente. Incidente (Accident) evento imprevisto e sfavorevole, causativo un danno per l’utente/cittadino/ paziente o per l’operatore sanitario. Quasi evento (Near Miss o Close Call) ogni accadimento che avrebbe potuto, ma non ha, per fortuna o abilità di gestione, originato un evento. Evento Avverso (Adverse Event) danno causato direttamente o indirettamente dal trattamento sanitario piuttosto che dalle condizioni del paziente

38. Condizioni che favoriscono l’errore Condizioni che favoriscono le violazioni MODELLO TEORICO:Approccio sistemico di J. Reason LATENT FAILURE ACTIVE FAILURE Decisioni Strategiche Processi organizzativi ecc. Errori Violazioni Difese INCIDENTE Difese Ambiente di lavoro Organizzazione Persone