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DIAGNOSI E TERAPIA DELLE LEUCEMIE ACUTE e DELLE SINDROMI MIELODISPLASTICHE

DIAGNOSI E TERAPIA DELLE LEUCEMIE ACUTE e DELLE SINDROMI MIELODISPLASTICHE Giovanni Martinelli, MD Istituto di Ematologia e Oncologia Medica L. & A. Seràgnoli, Università degli Studi di Bologna. Definizione. Cos’è la leucemia acuta? DEFINIZIONE

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DIAGNOSI E TERAPIA DELLE LEUCEMIE ACUTE e DELLE SINDROMI MIELODISPLASTICHE

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Presentation Transcript

  1. DIAGNOSI E TERAPIA DELLE LEUCEMIE ACUTE e DELLE SINDROMI MIELODISPLASTICHE Giovanni Martinelli, MD Istituto di Ematologia e Oncologia Medica L. & A. Seràgnoli, Università degli Studi di Bologna

  2. Definizione

  3. Cos’è la leucemia acuta? • DEFINIZIONE • È una neoplasia maligna che origina nel midollo emopoieticoda cellule staminali della serie mieloide. Nel midollo esistono due grandi categorie (o serie ) di cellule: • la linfoide (che comprende un tipo di globuli bianchi, i linfociti, e le plasmacellule che da essi originano) e • la mieloide ( detta anche non linfoide) che comprende in pratica tutti gli altri tipi di cellule (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine e loro precursori). Le cellule più immature di entrambe le serie vengono chiamate blasti ed in condizioni normali sono meno del 5% di tutte le cellule midollari. • Il termine acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi e della progressione della malattia che, se non curata, può condurre a morte in breve tempo, a differenza della leucemia cronica il cui decorso è in genere molto meno tumultuoso. Esso non implica un giudizio negativo. Il termine Leucemia proviene dal latino “Leucos” = BIANCO

  4. Leucemia mieloide ACUTA: sangue periferico di una donna di 22 anni che mostra un grosso aumento del buffy coat (Hb 6.1 g/dL; GB 532 x 109/L, Plt 6 x 109/L)

  5. Cos’è la leucemia acuta linfoide o mieloide? • DEFINIZIONE • A. Se la trasformazione tumorale riguarda i blasti della serie linfoide si parla di leucemia linfoblastica acuta (ALL); • B. Negli altri casi si parla di leucemia di leucemia mieloideacuta (AML); • altri sinonimi per questa malattia sono leucemia mieloblastica acuta (AML) • o non linfoblastica acuta (ANLL) Nelle leucemie acute i blasti midollari sono in genere superiori al 30%.

  6. Cos’e una Sindrome Mielodisplastica (SMD) • Le Sindromi Mielodisplastiche (SMD) rappresentano un gruppo eterogeneo di disordini ematologici acquisiti senza nessuna causa apparente, caratterizzati da quadri clinici diversi tutti accomunati da un'alterazione clonale irreversibile e progressiva della cellula staminale totipotente che produce elementi finali funzionalmente e strutturalmente deficitari Sul piano clinico-laboratoristico sono caratterizzate da: • Anemia, leucopenia o piastrinopenia singola o combinate. • Quadri midollari in genere normo o ipercellulati con tipiche alterazioni morfologiche (dismielopoiesi). • Elevata incidenza d'evoluzione in leucemia acuta.

  7. Non rientrano nelle SMD • le condizioni morbose nelle quali le alterazioni dell'emopoiesi sono collegate ad altre patologie ematologiche • anemia megaloblastica da deficit di B12 • anemia megaloblastica da deficit di Ac. Folico • anemie emolitiche, ecc.. • e non • anemia nelle malattie croniche quali artrite reumatoide e polimialgia reumatica, • malattie renali, epatopatie, le neoplasie, l'infezione da HIV, l'esposizione a metalli pesanti • l'abuso d'alcool

  8. Varie Forme Di MDS anemia refrattaria (AR), anemia sideroblastica idiopatica acquisita (ASIA), anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB), anemia refrattaria con eccesso di blasti in trasformazione (AREBt) leucemia mielomonocitica cronica (LMMoC).

  9. Come si presenta una Sindrome Mieloproliferativa Acuta (AML o ANLL) • Le Sindromi Mieloproliferative acute(AML) rappresentano un gruppo apparentemente omogeneo di disordini ematologici acquisiti senza nessuna causa apparente ( Radiazioni ionizzanti, pregressa chemioterapia, Radioterapia, Mutageni, etc) caratterizzati da quadri clinici diversi tutti accomunati da: • un'alterazione clonale irreversibile e progressiva della cellula staminale totipotente • che produce elementi finali funzionalmente e strutturalmente deficitari • e che si accumulano nel midollo (blastosi)e/o nel sangue periferico.

  10. ALL DANNO GENETICO ANLL o AML

  11. Come si presenta una Sindrome Mieloproliferativa Acuta (AML o ANLL) Le Sindromi Mieloproliferative acute(AML) si presentano: • Sul piano clinico-laboratoristico sono caratterizzate da: • Anemia, • Leucopenia, neutropenia, o leucocitosi (blasti) anche elevatissima • o piastrinopenia singola o combinate associata o non a DIC (diffuse intravascular coagulopathy) • Quadri midollari in genere ipercellulati con sostituzione midollare totale da parte della popolazione leucemica.

  12. ASPETTI CLINICO MORFOLOGICI ALL’ESORDIO

  13. ANEMIA

  14. ANEMIA • Tachicardia • Tachipnea • Soffio sistolico • Pallore mucoso-cutaneo • Astenia • Angina • Etc.

  15. PIASTRINOPENIA

  16. PIASTRINOPENIA Emorragia retinica in un paziente con LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA eD importante trombocitopenia.

  17. Leucemia acuta: papilloedema causata da malattia meningeale. Si osserva indefinitezza del margine del disco con slargamenti venosi ed emorragie retiniche

  18. PIASTRINOPENIA + CID + infezione Setticemia da meningococco: tipiche lesioni cutanee purpuriche intorno alla caviglia in malattia acuta fulminante con coagulazione intravascolare disseminata

  19. PIASTRINOPENIA Trombocitopenia: porpora cutanea addominale in sindrome mielodisplastica. Le piastrine sono spesso funzionalmente anormali, così come ridotte nel numero.

  20. PIASTRINOPENIA Leucemia mieloide acuta: petecchie emorragiche che ricoprono la parte superiore del torace e la faccia in una piastrinopenia grave.

  21. PIASTRINOPENIA + CID Leucemia mieloide acuta: ecchimosi marcate, petecchie emorragiche e lividi sull’inguine e sulla coscia

  22. LEUCOPENIA-NEUTROPENIA = INFEZIONI (Batteriche e Funginee)

  23. LEUCOPENIA-NEUTROPENIA = INFEZIONI Leucemia mieloide acuta: sindrome di Sweet (dermatosi acuta febbrile) in un uomo di 62 anni con LAM M4: pioderma bolloso.

  24. LEUCOPENIA-NEUTROPENIA = INFEZIONI Leucemia mieloide acuta: (a) lesione bollosa color violaceo-nero con eritema circostante causata da infezione da Pseudomanas pyocyanea del piede; (b) simile infezione, ma meno marcata, sul dorso della mano

  25. LEUCOPENIA-NEUTROPENIA = INFEZIONI Leucemia mieloide acuta: è stato isolato Staphylococcus aureus (a) da un'infezione dell’orbita destra e tessuto circostante e (b) da un'ulcera necrotica eritematosa della cute

  26. LEUCOPENIA-NEUTROPENIA = INFEZIONI Leucemia mieloide acuta: estesa cellulite del collo e del mento risultante da infezione mista da streptococco e candida, da prolungato periodo di neutropenia precedente alla chemioterapia.

  27. LEUCOPENIA-NEUTROPENIA = INFEZIONI ASPERGILLOSI Leucemia mieloide acuta: questa donna di 32 anni ha ricevuto ripetuta chemioterapia per malattia refrattaria. Sono visibili tre cavità micotiche: (a) radiografia; (b, c) scansioni di tomografia computerizzata (TC). [(b, c)

  28. LEUCOPENIA-NEUTROPENIA = INFEZIONI ASPERGILLOSI Leucemia mieloide acuta: scansione TC che mostra una lesione capsulata del cervello nella zona frontale destra, causata da infezione da aspergillo circondata da un'area ipodensa causata dall'infiammazione

  29. Leucemia mieloide acuta: (a) placche di Candida albicans della bocca, con una lesione da herpes simplex del labbro superiore; (b) placca da candida nel palato molle.

  30. Leucemia mieloide acuta: (a, b) immagini di risonanza magnetica nucleare (RMN) che mostrano multiple piccole opacità. La paziente, una giovane ragazza di 23 anni, lamentava mal di testa e diplopia. È stata diagnosticata toxoplasmosi e la paziente (c) ha risposto rapidamente alla terapia anti-toxoplasma.

  31. LEUCOPENIA-NEUTROPENIA = INFEZIONI (Batteriche e Funginee)

  32. LEUCOCITOSI-NEUTROPENIA = INFEZIONI + INFILTRAZIONE

  33. INFILTRAZIONE LEUCEMICA Leucocitosi: Meningosi Leucemica Leucemia acuta: quest’uomo di 59 anni ha un'asimmetria facciale causata da una paralisi del motoneurone inferiore destro del settimo nervo cranico (FACIALE) per infiltrazione meningeale leucemica.

  34. INFILTRAZIONE LEUCEMICA Ipertrofia gengivale Leucemia mieloide acuta tipo M5: (a, b) infiltrazione leucemica delle gengive dà origine al loro ingrossamento e ispessimento e a parziale copertura dei denti.

  35. INFILTRAZIONE LEUCEMICA CUTE: LEUCEMIDI Leucemia mieloide acuta sottotipo M5: (a) multiple, rilevate lesioni eritematose cutanee causate da infiltrazione leucemica

  36. INFILTRAZIONE LEUCEMICA LINFADENOPATIA Leucemia linfoblastica acuta: marcata linfoadenopatia cervicale in un bambino di 4 anni.

  37. INFILTRAZIONE LEUCEMICA LINFADENOPATIA Leucemia acuta, sottotipo a cellule T: radiografie del torace di un bambino di 4 anni che mostrano (a) slargamento mediastinico causato da ingrossamento timico;

  38. INFILTRAZIONE LEUCEMICA TESTICOLARE Leucemia acuta: tumefazione testicolare ed eritema del lato sinistro dello scroto causati da infiltrazione testicolare

  39. CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE • Morfolocici • Citochimici • Immunologici • Citogenetici • Molecolari

  40. CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE • Morfolocici • Citochimici • Immunologici • Citogenetici • Molecolari

  41. CLASSIFICAZIONE DELLE LEUCEMIE • Morfolocici • M0 • M1 • M2 • M3 apl • M4 • M5 • M6 • M7

  42. Classificazione FAB GENI SOTTO % SUDAN ESTERASI CITO PEROX NOME COMUNE CASI NERO ASPECIFICA GENETICA INTERESSATI TIPO AML A MINIMA INV(3Q26) M0 3 NEG NEG NEG (*) EVI 1 DIFFERENZIAZIONE T(3;3) AML SENZA M1 15-20 POS POS NEG MATURAZIONE T(8;21) AML1-ETO AML CON M2 25-30 POS POS NEG T(6;9) DEK-CAN MATURAZIONE LEUCEMIA ACUTA M3 20 POS POS NEG T(15,17) PML-RARa PROMIELOCITICA T(11;17) PLZF-RARa T(5;17) NPM-RARa 11q23 MLL LEUCEMIA ACUTA INV(3q26) M4 MIELOMONOCITICA DEK-CAN 20 POS POS POS T(3;3) EVI 1 T(6;9) LEUCEMIA ACUTA M4 Eo 5-10 POS POS POS INV(16) CBFb-MYH11 MIELOMONOCITICA T(16;16) Con eosinofili LEUCEMIA ACUTA 11q23 MLL M5 2-9 NEG NEG POS MONOCITICA T(8;16) MOZ-CBP ERITROLEUCEMIA M6 3-5 POS POS NEG LEUCEMIA ACUTA NON M7 3-12 NEG NEG POS (**) T(1;22) MEGACARIOCITICA NOTI (*) le cellule sono positive per gli antigeni mieloidi CD13 e CD33. (**) le cellule sono positive per l’a naftilacetato esterasi, per la glicoproteina IIb/IIIa, per l’antigene correlato al fattore VIII e sono negative per l’a butirato esterasi.

  43. M1 M2 M3 M4

  44. M5 M6 M7 Normal BM

  45. Leucemia mieloide acuta, sottotipo M0

  46. Leucemia mieloide acuta, sottotipo M1 aspirati midollari che mostrano blasti con nuclei grandi, spesso irregolari, con uno o più nucleoli e con quantità variabile di citoplasma situato eccentricamente. Non sono presenti granulazioni definite (blasti di tipo I) oppure si possono trovare pochi granuli azzurrofili e rari corpi di Auer. Almeno il 3% delle cellule si colorano con il nero di Sudan o mieloperossidasi.

  47. Leucemia mieloide acuta, sottotipo M2 : aspirati midollari che mostrano (a) blasti promielociti con granuli azzurrofili; (b) blasti con nuclei clivati, uno o due nucleoli, < 20 granuli azzurrofili (blasti di tipo II) o > 20 granuli azzurrofili (blasti di tipo III) per cellula e rari corpi di Auer.

  48. Leucemia mieloide acuta, sottotipo M2: sono presenti nei blasti inclusioni non tipiche, grandi e vacuolate (pseudo Chédiak-Higashi).

  49. Leucemia mieloide acuta, sottotipo M2 rara differenziazione basofila (sangue periferico).

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