醫師、醫療院所、健康保險 與病人之權利義務關係

1. 醫師、醫療院所、健康保險與病人之權利義務關係 吳全峰 2009.12.09.

2. 保險人 (中央健康保險局) 保費義務 投保單位 特約關係 保險關係 雇傭關係 醫事服務機構 保險對象 (被保險人及眷屬) 醫療關係 聘僱關係 (或特別權利關係) 醫療關係 醫護人員 全民健康保險下之醫療法律關係

3. 保險人 (中央健康保險局) 保費義務 投保單位 特約關係 保險關係 雇傭關係 醫事服務機構 保險對象 (被保險人及眷屬) 醫療關係 聘僱關係 (或特別權利關係) 醫療關係 醫護人員 全民健康保險下之醫療法律關係

4. 保險人 (中央健康保險局) 保費義務 投保單位 特約關係 保險關係 雇傭關係 醫事服務機構 保險對象 (被保險人及眷屬) 醫療關係 聘僱關係 (或特別權利關係) 醫療關係 醫護人員 全民健康保險下之醫療法律關係

5. 醫院之類型 • 醫療法 • 第2條　本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。 • 第3條　本法所稱公立醫療機構，係指由政府機關、公營事業機構或公立學校所設立之醫療機構。 • 第4條　本法所稱私立醫療機構，係指由醫師設立之醫療機構。 • 第5條　本法所稱醫療法人，包括醫療財團法人及醫療社團法人。本法所稱醫療財團法人，係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，由捐助人捐助一定財產，經中央主管機關許可並向法院登記之財團法人。本法所稱醫療社團法人，係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，經中央主管機關許可登記之社團法人。 • 第6條　本法所稱法人附設醫療機構，係指下列醫療機構：一、私立醫學院、校為學生臨床教學需要附設之醫院。二、公益法人依有關法律規定辦理醫療業務所設之醫療機構。三、其他依法律規定，應對其員工或成員提供醫療衛生服務或緊急醫療救護之事業單位、學校或機構所附設之醫務室。 • 第7條　本法所稱教學醫院，係指其教學、研究、訓練設施，經依本法評鑑可供醫師或其他醫事人員之訓練及醫學院、校學生臨床見習、實習之醫療機構。

6. 醫院之類型 • 私立醫療院所 • 醫療法§4：本法所稱私立醫療機構，係指由醫師設立之醫療機構 • 醫療法§5 • 本法所稱醫療法人，包括醫療財團法人及醫療社團法人。 • 本法所稱醫療財團法人，係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，由捐 助人捐助一定財產，經中央主管機關許可並向法院登記之財團法人。 • 本法所稱醫療社團法人，係指以從事醫療事業辦理醫療機構為目的，經中央主管機關許可登記之社團法人。 • 公立醫療院所 • 醫療法§3：本法所稱公立醫療機構，係指由政府機關、公營事業機構或公立學校所設立之醫療機構

7. 財團法人及社團法人 • 社團法人：人的組織體(結合社員的組織) • 社團和社員都是獨立性的主體 • 社團的行為由機關為之，機關的行為就是社團的行為 • 社團總會參與社團意思的形成，並監督社團 • 社團財產、負債都屬於社團，社員除了出資外不必清償 • 公益與營利 • 民法§45：以營利為目的之社團，其取得法人資格，依特別法之規定 • 營利社團指的就是從事經濟行為，以獲取利潤為目的之社團，例如：企業、銀行 • 民法§46：以公益為目的之社團，於登記前，應得主管機關之許可。 • 公益社團乃是以不特定的多數人或以其成員之利益為目的之社團，例如：像農會、工會之類的 • 財團法人：財產的集合體(結合財產的組織) • 合財產的組織體，為達成公益目的加以管理運用 • 無分子個人，不能有自主意思，只能依捐助意思，設一管理人管理財產 • 執行不特定的公益，受益其應得之受益人

8. 醫療財團法人及醫療社團法人 • 財團法人由捐贈而成立，社團法人是由社員出資成立 • 財團法人則可由一人單獨捐助設立，社團法人需要多人共同的行為 • 財團法人則都以公益為目的需要登記，社團法人無須登記(除非以公益為目的) • 財團法人是他律法人(無社團亦無總會) ，社團法人是自律法人(有社員、總會) • 財團法人組織管理不完備時僅得聲請法院為必要之處份，社團法人可由內部社員自行決定組織章程 • 盈餘方面，財團法人不可分配盈餘，但社團法人可依其出資額分配盈餘 • 法人解散後，財團法人財產充公，社團法人依社員持分比例分派 • 納稅方面，財團法人享部分免稅，社團法人比照一般營利事業納稅

9. 醫療法人之細緻化 • 鑑於目前國內大型財團醫療法人常包含多數之醫療機構，擁有大筆的資產與土地，若未有嚴密的稽核機制，容易出現利益輸送或其它不法情事，故本草案首重於醫療法人之稽核控管機制，防止醫療法人資產被不當運用或甚至被掏空，致其營運狀況發生問題 • 確立醫療法人之法律上定位係法人而非單純之醫療機構，醫療法人可同時設立多個醫療機構，其組織之原則與職權，董事會之定位、與其所開設之各類醫療機構包括醫院、診所、或其他醫療機構之關係，本草案並明定醫療法人之董事會與各醫療機構之負責醫師間之關係，避免負責醫師受到醫療法人董事會之不當干預 • 確保醫療法人的資產穩定性，以防止其資產被不當運用或甚至被掏空，致其營運狀況發生問題，故本草案明定禁止醫療法人為他人保證或借貸、或為無限責任股東，所使用之土地以自有，承租或設定地上權之工有土地為限，以確保資產穩定性。就建立醫療法人之稽核控管機制方面，本草案建立會計與監察人制度達成內部稽核，並透過主管機關之查核帳冊權與處罰權達成外部控管 • 將社團醫療法人與財團醫療法人定位為不同之性質與功能，前者不受限於公益性之絕對要求，其社員得自由轉讓其出資股份，以吸引資金投資於醫療業務。後者仍為公益性組織，同時具有稅負等優惠 • 擴展醫療法人之執行業務範圍及社會服務義務，以導引龐大的財團醫療法人將業務範圍拓展至其他具社會安全功能之醫療相關業務，例如精神醫療機構、各類社會安養、社會照護機構、醫學研究之機構 • 重視病患權益，例如醫療法人如有因主管機關之命令解散或撤銷許可時，明定主管機關應積極協助醫療法人將住院病患移置於其他適當之機構或另為合適之處置，以保障病患權益

10. 私立醫院與醫護人員間之法律關係 • 私法上契約關係 • 醫護人員單純僅於醫療院所擔任醫護工作：視契約內容，可能為僱傭契約關係（民法§482）、承攬契約關係（民法§490）、委任契約關係（民法§528）。 • 民法§482：稱僱傭者，謂當事人約定，一方於一定或不定之期限內為他方服勞務，他方給付報酬之契約。 • 民法§490(I) ：稱承攬者，謂當事人約定，一方為他方完成一定之工作，他方俟工作完成，給付報酬之契約。 • 民法§528：稱委任者，謂當事人約定，一方委託他方處理事務，他方允為處理之契約。

11. 私立醫院與醫護人員間之法律關係 • 醫護人員為合夥醫療院所之合夥人或投資人，但又同時受聘在該醫院擔任醫護工作：為合夥契約與雇傭契約，或合夥契約與委任契約之混合型態。 • 民法§667 • 稱合夥者，謂二人以上互約出資以經營共同事業之契約。 • 前項出資，得為金錢或其他財產權，或以勞務、信用或其他利益代之。 • 金錢以外之出資，應估定價額為其出資額。未經估定者，以他合夥人之平均出資額視為其出資額。 • 民法§700：稱隱名合夥者，謂當事人約定，一方對於他方所經營之事業出資，而分受其營業所生之利益，及分擔其所生損失之契約。 • 醫護人員為財團法人醫療院所之捐助人或董事，但又同時受聘在該醫院擔任醫護工作：兼及私法契約關係（如雇傭、承攬、或委任）及法人董事或捐助人之身分。 • 醫護人員於獨資醫療院所中，因開業醫師必須離開自己經營之私人醫療院所一段時間，遂受聘代診（通常會附加條件如，需維持一定之門診量，同時以不發生醫療糾紛為條件做為計酬標準或前提）：具承攬契約關係之性質。

12. 公立醫院與醫護人員間之法律關係 • 一般聘僱關係 • 除具公務人員身分醫護人員外，公立醫院亦會依「聘用人員聘用條例」以契約方式定期聘用專業技術人員； • 此類醫護人員性質上並不屬於「公務人員任用法」所謂之公務人員，故係屬私法上之契約關係，若涉爭執亦屬私權爭執，應訴由普通法院裁判，不涉行政爭訟之範圍。

13. 公立醫院與醫護人員間之法律關係 • 特別權力關係 • 基於特別法律原因，當事人之一方對於相對人在一定範圍內有命令強制之權力，相對人從而負有服從義務之法律關係。 • 亦即存在國家與人民間之關係已非國家與一般人民間之一般權力關係，因人民進入行政內部之特別身分，國家可經由行政權之單方措施而合法地在特定之內部行政領域內，要求特別身分之人民負擔特別之義務。 • 例子： • 公法上之勤務關係，如公務人員或軍人與國家間之關係； • 公營造物(公營事業機構)之利用關係，如公立學校學生與學校間之關係； • 公法上之特別監督關係，如國家與地方自治團體、特許事業及公權力受託人間之關係。 • 公營造物是指行政主體未達特定之行政目的，將人與物做功能上之結合，以制定法規做為行政上之依據，在公法上設置之組織體，與公眾或特定個人發生公法上之利用關係；亦即行政主體未達成特定之行政任務而設立之公法事業機構，如監獄、港口及機場、公立學校、公立圖屬館及博物館、公有市場等。

14. 公立醫院與醫護人員間之法律關係 • 特別身分之人民，即當事人間具有不對等性 • 行政主體對相對人有命令強制之權力，而相對人有服從之義務 • 行政主體對相對人有懲戒權，即對於違反行政義務者得加以懲罰 • 公立醫院與醫護人員間之特別權利關係 • 公立醫院多為國家設置之行政性公務營建機構 • 公立醫院之醫護人員多為國家之公務人員，並依據「公務人員任用法」、「技術人員任用條例」、「醫事人員任用條例」所任用 • 而公務人員與國家間具有特別權力關係應無疑義，故公立醫院之醫護人員與公立醫院間亦應具有特別權力關係

15. 公立醫院與醫護人員間之法律關係 • 行政權之單方措施 • 行政機關得以行政規則在目的合理之範圍內限制相對人之權利，而不受法律保留原則之適用； • 但若涉及基本權力限制者，仍應有法律之依據。 • 公立醫院與醫護人員間之特別權利關係 • 國家派令具有公務人員身分之醫護人員至公立醫院服勤（包括一般行政勤務或醫護專門勤務），這類醫護人員自然居於使用人之地位，而公立醫院得以單方面指揮監督這類醫護人員。 • 具公務人員身分之醫護人員，其任用、服務、俸給、考績、懲戒、退休、撫恤、保障、保險等事項，均分別以各類公務人員人事法規為適用依據。

16. 公立醫院與醫護人員間之法律關係 • 特別之義務 • 相對人之義務並無確定份量與內容，為包括性的權力服從關係，亦即無法律保留原則之適用。 • 但因基本權利之限制仍有法律保留之適用，因此若該義務涉及基本權利者，似仍應受法律保留原則之保障。 • 公立醫院與醫護人員間之特別權利關係 • 此處所指係醫護人員對公立醫院之義務，並非指醫護人員依醫事法規對病人所應負擔之義務。

17. 公立醫院與醫護人員間之法律關係 • 特定之內部行政領域內 • 因人民進入行政內部，故在特別權利關係中行政主體對特殊身分人民之處置被定性為行政內部之「指令」，而非對外之行政處分，故不適用一般性之權利保護，亦不得提起行政爭訟。 • 但若完全不得爭訟，顯與基本權利應受法律保留原則限制之方向有違，故以基礎關係與經營關係做為是否可提出行政爭訟之依據。 • 基礎關係：若牽涉事項係基礎關係之事項，亦即牽涉特別權利關係之發生、變更、消滅，因為相對人之利益影響較大，故依前述基本權利之保障，仍應適用法律保留原則。 • 公務人員之任命、免職、退休、轉任等； • 公立學校學生入學、退學、開除、休學、拒絕授與學位等。 • 經營關係：若行政主體未達特別權利關係之目的所為之單純管理措施，因對相對人之利益影響較小，不涉及相對人之法律地位及個人身分，故不適用法律保留原則。 • 公立醫院與醫護人員間之特別權利關係 • 依一般公務人員之權利保障，若行政主體之行政行為涉及具公務人員身分醫護人員之公法財產請求權（如退休金、考績獎金等）、具重大影響之懲戒處分（如免職，但記大過等未未達免職程度者則不在此限）、任用審查（如不合格或擬任之官等較低等，均涉及公務人員身分之改變，而為具重大影響之處分），均得提起行政爭訟以保障其權利。

18. 全民健康保險法

19. 全民健康保險法的誕生 • 中華民國八十三年八月九日總統（83）華總（一）義字第 4705 號令制定公布全文 89 條 • 中華民國八十三年十月三日總統（83）華總（一）義字第 5865 號令修正公布第 87 條條文；並增訂第 11-1、69-1 條條文 • §11-1 符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。 • §69-1 保險對象不依本法規定參加本保險者，處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。 • 中華民國八十四年二月二十七日行政院（84）台衛字第 06956 號令發布本法定自中華民國八十四年三月一日施行

20. 全民健康保險法的內容(94.05.18) • 第一章 總則 （1~5條） • 第二章 保險人、保險對象及投保單位（ 6 ~ 17 條） • 第三章 保險財務（18~30條） • 第四章 保險給付（31~46條）-條數最多 • 第五章 醫療費用支付（47~54條） • 第六章 保險醫事服務機構（55~62條） • 第七章 安全準備及行政經費（63~68條） • 第八章 罰則（69~78條） • 第九章 附則（79~89條）

21. 全民健康保險法的增修訂(88~94) • 中華民國八十八年七月十五日總統（88）華總（一）義字第 8800162120號令修正公布第 8～12、14、19、24、26、30、32、36、69、88條條文；並增訂第87-1～87-3條條文 • 中華民國九十年一月三十日總統（90）華總一義字第 9000014910號令修正公布第 8、9、11、13、14、18、19、21、22、24、25、27～29條條文 • 中華民國九十一年七月十七日總統華總一義字第 09100142270號令修正公布第21、27、29、32、55、87-1、87-2條條文；並增訂第22-1條條文 • 中華民國九十二年六月十八日總統華總一義字第 09200113970號令修正公布第 30、87-1～87-3條條文；並增訂第87-4、87-5條條文 • 中華民國九十四年五月十八日總統華總一義字第 09400072571號令修正公布第 64、82條條文

22. 傳統醫療法律關係 提供醫療服務 醫療契約 病患 醫師或醫療機構 〈對價關係〉 給付醫療費用 醫療爭議或糾紛：調解(行政、民事) 民事訴訟 刑事訴訟 自力救濟

23. 保險人 (中央健康保險局) 保費義務 投保單位 特約關係 保險關係 雇傭關係 醫事服務機構 保險對象 (被保險人及眷屬) 醫療關係 聘僱關係 (或特別權利關係) 醫療關係 醫護人員 全民健康保險下之醫療法律關係

24. 保險人 (中央健康保險局) 保費義務 投保單位 特約關係 保險關係 雇傭關係 醫事服務機構 保險對象 (被保險人及眷屬) 醫療關係 聘僱關係 (或特別權利關係) 醫療關係 醫護人員 全民健康保險下之醫療法律關係

25. 全民健康保險一般給付制度下之醫療法律關係 1.本身保費義務 中央健康保險局 (保險人) 投保單位 2.健保業務之代行 各投保類別 之內部關係 保險基礎關係 特約關係 醫療關係 保險對象 (被保險人及其眷屬) 保險醫事服務機構

26. 全民健康保險總額支付制度下之醫療法律關係 投保單位 公法上債之關係 中央健康保險局 保險對象 1.指定(行政處分) 2.特約(行政契約)-公法關係 委託契約 一般醫療(私法)與健保給付(公法)之混合契約 醫師公會全國聯合會 總額支付制度 保險醫事服務機構

27. 公法契約之目的 • 公法契約 • 以行政法上之法律關係為契約標的，而發生、變更或消滅行政法上權利義務之書面合意 • 目的 • 保護功能：因其能提供諮商談判之空間，使民眾參與決定過程，故透過契約之締結保護當事人及其他關係人之權利 • 補充及取代單方高權行為：尤其在需要民眾協助合作之行政任務，行政契約較單方管制更易避免民眾之消極抵抗與不合作 • 解決大型複雜之問題：可透過當事人互相約定之契約條款，滿足多數不同當事人之需求，故較行政處分較具彈性

28. 全民健康保險與被保險人(病人)間之法律關係 • 公法關係：公法契約或公法上債之關係？ • 公法契約 • 契約之標的為強制性社會保險，且不以營利為目的（行政院主計處民國86年4月17日台(86)處孝一字第0353535號函），並由國家介入制度之建立、運作、管理（具濃厚之公法性質）；契約目的則係執行該「具濃厚公法性質」之契約，與國家之給付行政有密切關係。故全民健康保險與被保險人之關係實與一般私法契約規範之性質互異。 • 私法契約與公法契約之區別即在訴訟方式之不同。 • 私法契約係由普通法院以一般訴訟程序進行審理，而公法契約則依訴願或由行政法院依行政訴訟程序。今全民健康保險具濃厚之公法性質，若由普通法院以一般訴訟程序進行審理實有問題。 • 全民健康保險法之爭議案件係由經訴願及行政訴訟進行，而非一般之民事訴訟，故應可推之立法者係將全民健康保險定位為公法關係。 • 全民健康保險法§5(III)：被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。

29. 全民健康保險與被保險人(病人)間之法律關係 • 但亦有學者否定公法契約之存在。因全民健康保險之相關之權利義務等規定均係透過法律強制課與，而非雙方當事人意思表示合致而發生（及雙方充分溝通討論保險之內容），被保險人之加保、申報、繳費、類別、給付條件及水準等權利及義務均依全民健康保險法之規範加以運作，甚至連是否加入全民健康保險亦由法定事實自動發生，未繳保費亦不能成為終止保險關係之理由（僅能依全民健康保險法§30訴請支付積欠保費及滯納金，並暫行拒絕給付），而應無私人意思自治運作之空間。故全民健康保險與被保險人間之法律關係應屬於公法關係之範疇，亦即屬公法上債之關係而不具有契約（即令係公法契約）之性質。 • 全民健康保險法§10關於投保之積極資格。 • 全民健康保險法§11(I)(1)：有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。 • 全民健康保險法§11-1：符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。 • 全民健康保險法第三章之保險財務：§§18-30。 • 全民健康保險法第四章之保險給付：§§31-46。 • 全民健康保險法§39所列不在本保險給付範圍之項目。

30. 全民健康保險與被保險人(病人)間之法律關係被保險人之權利全民健康保險與被保險人(病人)間之法律關係被保險人之權利 • 請求健保給付之權利 • 全民健康保險法§31(I)：保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。 • 全民健康保險法§43(I)：保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法，由主管機關定之。

31. 全民健康保險與被保險人(病人)間之法律關係被保險人之義務全民健康保險與被保險人(病人)間之法律關係被保險人之義務 • 強制納保及繳納保費之義務 • 全民健康保險法§11-1：符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。 • 全民健康保險法§69-1：保險對象不依本法規定參加本保險者，處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。 • 繳納部分負擔之義務 • 全民健康保險法§33(I) • 保險對象依第三十三條及第三十五條規定應自行負擔之費用，應向保險醫事服務機構繳納。 • 保險對象未依前項規定繳納費用，經保險醫事服務機構催繳後仍未繳納者，得通知保險人；保險人於必要時，得對保險對象暫行拒絕保險給付。 • 誠實陳述之義務 • 全民健康保險法§17：保險對象及投保單位於辦理各項保險手續，應提供所需之資料或文件；對主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢，不得規避、拒絕、妨礙或作虛偽之證明、報告或陳述。

32. 全民健康保險與被保險人(病人)間之法律關係 • 強制納保之合憲性？ 第472號(88年1月29日) 解釋爭點：健保法就強制納保、繳費及滯納金之規定違憲？

33. 全民是啥意思？(全體國民？) • 全民健康保險法第1條： 為增進全體國民健康，辦理全民健康保險 (以下簡稱本保險) ，以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。 • 全民健康保險法第10條第1項： 具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象‧‧‧ • 全民健康保險法第10條第2項： 不符前項資格規定，而在臺灣地區領有居留證明文件，並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿四個月時起，亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個月之限制。 • 全民健康保險法第11條： 有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保： • 全民健康保險法第11-1條： 符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。

34. 全民健康保險法第10條第二項 • 凡具有外國國籍，在臺閩地區領有外僑居留證，並符合第八條第一項第一款第一目至第三目與第四款所定被保險人及其符合第九條第一款、第二款所定眷屬資格者，始得參加本保險為保險對象。(830719制定) • 不符前項資格規定，而在臺灣地區領有居留證明文件，並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿四個月時起，亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個月之限制。  (880622修正)

35. 修正理由 • 放寬領有相關居留證件，合法在臺居留者之參加保險資格，並減輕行政作業負擔，爰修正第二項。

36. 全民健康保險法第11條 • 有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保： 一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。 二、失蹤滿六個月者。 三、喪失前條所定資格者。

37. 保險效力的開始 全民健康保險法第10條： 具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象： 一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。 二、參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍，並符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人。 三、參加本保險時已在臺灣地區辦理戶籍出生登記，並符合前條所定被保險人眷屬資格之新生嬰兒。 不符前項資格規定，而在臺灣地區領有居留證明文件，並符合第八條所定被保險人資格或前條所定眷屬資格者，自在臺居留滿四個月時起，亦得參加本保險為保險對象。但符合第八條第一項第一款第一目至第三目所定被保險人資格者，不受四個月之限制。 違反之結果（全民健康保險法第69-1條） 保險對象不依本法規定參加本保險者，處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。

38. 保險效力的終止 • 全民健康保險法第11條： 有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保： 一、在監、所接受刑之執行或接受保安處分、管訓處分之執行者。但其應執行之期間，在二個月以下或接受保護管束處分之執行者，不在此限。 二、失蹤滿六個月者。 三、喪失前條所定資格者。 • 違反之結果(全民健康保險法第45條)： 保險對象依第十一條規定應退保者，自應退保之日起，不予保險給付；已受領保險給付者，應返還保險人所支付之醫療費用；其所繳之保險費，不予退還。

39. 保險人 (中央健康保險局) 保費義務 投保單位 特約關係 保險關係 雇傭關係 醫事服務機構 保險對象 (被保險人及眷屬) 醫療關係 聘僱關係 (或特別權利關係) 醫療關係 醫護人員

40. 全民健康保險與保險特約醫療院所之法律關係 • 公法契約關係 • 一般保險制度下，醫事機構與保險人間通常並無法律關係（無契約關係），而係由被保險人在保險事故發生後由保險人提供保險金與被保險人（而非醫療院所）以分擔風險。在少數健康保險體制下，保險人可能自行設立醫療院所，但其屬保險人自己之醫療院所，其間亦非契約關係，與我國健保特約醫療院所並不相同。

41. 全民健康保險與保險特約醫療院所之法律關係 • 公法契約關係 • 契約之標的為強制性社會保險，且不以營利為目的（行政院主計處民國86年4月17日台(86)處孝一字第0353535號函），並由國家介入制度之建立、運作、管理（具濃厚之公法性質）；契約目的則係執行該「具濃厚公法性質」之契約，與國家之給付行政有密切關係。故全民健康保險與被保險人之關係實與一般私法契約規範之性質互異。 • 且私法契約與公法契約之區別即在訴訟方式之不同，司法院大法官會議釋字第533號解釋應可做為支持全民健康保險與保險特約醫療院所間之法律關係公法契約之依據。 • 司法院大法官會議釋字第533號解釋：保險醫事服務機構與中央健康保險局締結[全民健康保險特約醫事服務機構合約]，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。 • 與全民健康保險與被保險人間之法律關係不同，因後者之法律關係受強制納保之約束，並無任何自願訂約之空間存在，故如前述有學者主張已不具有任何契約之要素。但因中央健保局與醫療院所之特約關係並無「強制」訂約之性質，即令議價能力（bargain power）有所不同，但醫療院所仍有自主決定是否訂約之能力，故仍應屬行政契約。

42. 釋字第533號 • 憲法第十六條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」第八條第一項：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。

43. 全民健康保險與保險特約醫療院所之法律關係特約醫療院所之權利全民健康保險與保險特約醫療院所之法律關係特約醫療院所之權利 • 醫療費用請求權 • 全民健康保險法§50(I)：保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。

44. 全民健康保險與保險特約醫療院所之法律關係特約醫療院所之義務全民健康保險與保險特約醫療院所之法律關係特約醫療院所之義務 • 提供健保給付之健康照護服務之義務 • 全民健康保險法§31(I)：保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。 • 提供適當必要之健康照護服務之義務 • 全民健康保險法§42：保險醫事服務機構對保險對象之醫療服務，經醫療服務審查委員會審查認定不符合本法規定者，其費用應由該保險醫事服務機構自行負責。 • 審查保險對象資格之義務 • 全民健康保險法§59：保險醫事服務機構應於保險對象就醫時，查核其保險資格；未經查核者，保險人得不予支付醫療費用；已領取醫療費用者，應予追還。 • 依法收取費用之義務 • 全民健康保險法§58：保險醫事服務機構對本保險所提供之醫療給付，除本法另有規定外，不得自立名目向保險對象收取費用。 • 妥適醫療之義務 • 全民健康保險法§60：保險醫事服務機構於保險對象發生保險事故時，應依專長及設備提供適當醫療服務，不得無故拒絕。

45. 全民健康保險與保險特約醫療院所之法律關係特約醫療院所之義務全民健康保險與保險特約醫療院所之法律關係特約醫療院所之義務 • 開立相關證明之義務 • 全民健康保險法§61：保險醫事服務機構對於須轉診之保險對象，除應依醫療法規定辦理外，並應填具轉診病歷摘要，再行轉診。 • 據實陳述義務 • 全民健康保險法§62：保險醫事服務機構對於主管機關或保險人因業務需要所為之訪查或查詢、借調病歷、診療紀錄、帳冊、簿據或醫療費用成本等有關資料，不得規避、拒絕或妨礙。

46. 全民健康保險下保險特約醫所(或醫師)與被保險人法律關係全民健康保險下保險特約醫所(或醫師)與被保險人法律關係 • 若因全民健康保險而與中央健康保險局有特約，仍應不妨礙其與病人間私法契約關係之成立： • 雖然特約醫療院所與中央健康保險局間係屬公法契約關係，但因其契約義務主要在「部分負擔以外之醫療費請求權」，其他義務亦係特約醫療院所對保險人（而非被保險人）所付之公法上義務，與其提供與被保險人之醫療照護服務內容並無絕對之關係，故縱認特約醫療院所可能為中央健康保險局之「行政助手」，仍無礙其私法上醫療契約之性質。 • 病患仍有自行選擇醫療院所之自由，且診療行為仍需醫病間多方之合作關係（包括誠信原則、行善原則等），凡此皆非公法契約所能應付而需私法契約之規範。 • 醫療執行過失所造成之損害部分（醫療糾紛），期間之私法契約關係往往已成為當事人主張責任（如契約上注意義務之違反等）之主要依據與爭執關鍵，故完全排除其私法契約之關係顯在實務上有所窒礙。

47. 保險人 (中央健康保險局) 保費義務 投保單位 特約關係 保險關係 雇傭關係 醫事服務機構 保險對象 (被保險人及眷屬) 醫療關係 聘僱關係 (或特別權利關係) 醫療關係 醫護人員

48. 全民健康保險下保險特約醫所(或醫師)與被保險人法律關係全民健康保險下保險特約醫所(或醫師)與被保險人法律關係 • 公法契約不足以因應醫病關係之複雜性 • 第三人為特約醫療院所：若完全以保險人及被保險人之公法契約解釋醫病關係（利益第三人契約：存在於保險人與被保險人間之基礎保險關係係以課予特約醫療院所之第三人提供醫療給付義務為內容，而透過特約醫療院所申請特約或接受指定而成立債務之承擔），將使醫病間不存在任何契約關係，在醫療食物之運作上顯有不足。 • 第三人為被保險人：若將利益第三人契約解釋為透過主契約（行政契約）之約定而賦予第三人（被保險人）向特約醫療院所（債務人）請求醫療給付之請求權，此行政契約之解釋仍無法完全解決醫病間之複雜關係（如報密義務、告知義務等）。

49. 全民健康保險下保險特約醫所(或醫師)與被保險人法律關係全民健康保險下保險特約醫所(或醫師)與被保險人法律關係 • 但並非完全排除公法契約之關係，蓋因全民健康保險之公法性質，使醫病間之私法契約關係仍不可避免受到一定公法關係之影響，故特約醫療院所與被保險人間之關係仍可能存在公法關係（公私法並行關係說）。 • 基礎之醫療關係及醫療糾紛仍由私法關係加以規範，亦即人民可依據私法關係請求醫療院所或醫師提供醫療照護服務； • 但若涉及全民健康保險之公法關係，如給付內容、醫療費用等，仍應視為公法上債之關係。 • 全民健康保險法§39 • 全民健康保險法§51：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。

50. 大法官會議解釋 • 第472號(88年1月29日) 解釋爭點：健保法就強制納保、繳費及滯納金之規定違憲？ • 第473號(88年1月29日) 解釋爭點：健保法細則就專技人員投保金額之規定違憲？ • 第524號(90年4月20日) 解釋爭點：健保法第31條及授權所定之醫療辦法等規定違憲？ • 第533號(90年11月16日) 解釋爭點：健保局與醫療機構履約爭議之救濟程序？ 20091216 東吳大學醫事法律專題講座14 50