主要内容：

2. 主要内容： • 一、临床医疗行为法律风险概述 • 1、临床医疗行为法律风险概念 • 2、临床医疗行为法律风险特征 • 3、易产生法律风险的临床行为类型 • 二、临床医疗法律风险各论 • 1.临床医疗诊疗行为法律风险防范 • 2.临床医疗辅助行为法律风险防范 Kmmc

3. 第一节 临床医疗行为法律风险概述 • 临床医疗行为法律风险不等同于医疗风险，而是对有可能产生法律后果的临床诊疗行为及临床医疗辅助行为进行研究和讨论，旨在帮助医疗机构及医务人员建立和加强应对临床诊疗过程中所产生的法律风险的意识和能力。 Kmmc

4. 一、临床医疗行为法律风险概念 • 临床医疗行为法律风险是指医疗机构及医务人员在临床医疗实践过程中不当实施临床诊疗行为及临床医疗辅助行为所产生的引发法律责任承担的可能性。 Kmmc

5. 二、临床医疗行为法律风险的特征 • （1）存在于临床医疗行为中 • （2）需要承担法律责任 • （3）能够被防范和规避 Kmmc

6. 三、易产生法律风险的临床医疗行为的行为类型三、易产生法律风险的临床医疗行为的行为类型 • （一）临床诊疗行为： • 1.限于医疗水平无法做出的诊断 • 2.漏诊 • 3.误诊 • 4.误治 • 5.过度治疗 • 6.并发症 诊断行为 治疗行为 Kmmc

7. （二）临床医疗辅助行为 • 1.病历书写 • 2.转诊 • 3.医疗告知 • 4.辅助检查 • 5.消毒灭菌 • 6.核 查 Kmmc

8. （三）临床其他医疗行为 • 1.特殊干预 • 2.急诊救助 Kmmc

9. 第二节 临床诊断行为的法律风险防范 正确诊断 正确诊断 临床诊断行为 现有水平无法诊断 漏 诊 误 诊 Kmmc

10. 我需要承担法律责任吗？ Kmmc

11. A.限于当时的医疗水平难以诊断的疾病 • 案例一：杨某2005年8月4日到某市妇幼保健院进行产前检查建立孕产妇卡，并进行了孕产期常规体检和保健检查。其后，杨某先后于当年的8月4日，11月20日，2006年1月23日在该院进行产前B超检查，均未发现异常。在此期间，该院为杨某进行了常规的血细胞分析，结果亦为正常。某市妇幼保健院还按照规定对杨某进行了孕产期保健提示和保健医学指导。2006年2月21日，杨某在某市第二人民医院剖宫产下一男婴，李某左手掌先天缺失。为此，杨某与李某夫妇二人向法院提起医疗侵权之诉。 Kmmc

12. 分析： • （1）某市妇幼保健院医疗没有违反医疗卫生管理法律法规和规章及诊疗护理规范 • （2）在该病例中严格按照医疗规范和常规尽到了注意义务 • （3）畸形未检出是现有医学发展存在的局限性造成的，医疗机构并不存在主观过错 • （4）其医疗行为与李某先天畸形的结果之间也不存在因果关系 Kmmc

13. 结 论 • 医疗机构不构成侵权。 Kmmc

14. B.漏 诊 • 漏诊是在临床的诊断中依据现有的医疗水平及检测手段应当诊知而未能诊知的情况。 Kmmc

15. 案例二：2006年7月，原告张某怀孕至第32周时到被告某市人民医院进行产前检查。该院出具的B超检查报告单结论为：“脊柱连续好、胎儿发育未见异常”。同年9月，张某生育一子小王。小王出生后体征异常，经某大学附属医院做X线检查，诊断结果为：1.脊柱侧弯；2.半椎体（L3-L5）；3.脊椎裂。经鉴定：小王脊柱裂并脊膜脊髓膨出系先天性发育异常，目前下肢瘫痪、二便失禁渐趋加重等神经损害症状与体征明显，且随着病儿的生长发育神经损害症状将日益加重，手术治疗最佳时限已过，构成二级伤残。张某夫妇及小王遂以医疗侵权诉至人民法院。案例二：2006年7月，原告张某怀孕至第32周时到被告某市人民医院进行产前检查。该院出具的B超检查报告单结论为：“脊柱连续好、胎儿发育未见异常”。同年9月，张某生育一子小王。小王出生后体征异常，经某大学附属医院做X线检查，诊断结果为：1.脊柱侧弯；2.半椎体（L3-L5）；3.脊椎裂。经鉴定：小王脊柱裂并脊膜脊髓膨出系先天性发育异常，目前下肢瘫痪、二便失禁渐趋加重等神经损害症状与体征明显，且随着病儿的生长发育神经损害症状将日益加重，手术治疗最佳时限已过，构成二级伤残。张某夫妇及小王遂以医疗侵权诉至人民法院。 Kmmc

16. 参考文献： • 2004年5月由科学技术文献出版社出版的国家计生委推荐培训用书《计划生育超声诊断学》第二版第67页记载：孕12周后可见到胎儿脊柱，孕20周后则可清晰分辨，观察胎儿脊柱时，应先找到胎头，然后自胎儿颈椎开始，沿脊柱走行直至尾椎作一全面检查。 • 由天津科技翻译出版公司出版的《实用妇产科超声诊断学》修订版第50页记载：孕12周后可查见胎儿脊椎，孕20周则可清晰分辨，胎儿脊柱需从纵切面和横切面观察。 Kmmc

17. 法律相关规定： • 《母婴保健法》第18条规定：“经产前诊断，有下列情形之一的，医师应当向夫妻双方说明情况，并提出终止妊娠的医学意见：（一）胎儿患严重遗传性疾病的；（二）胎儿有严重缺陷的；（三）因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。” • 第38条规定：“产前诊断的含义是指对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断”。 • 《中华人民共和国母婴保健法实施办法》第27条规定：“《母婴保健法》第十八条第二项规定的严重缺陷是指：（一）无脑畸形、脑积水、脊椎裂、脑脊膜膨出等；（二）内脏膨出或内脏外翻；（三）四肢短小畸形；（四）其他严重的胎儿畸形。” Kmmc

18. 分析： • 1.本案例中所出现疾病（脊椎裂）系现有医疗水平可以诊断出的先天性疾病。 • 2.医疗机构存在主观过错。 • 3.被告基于对原告产前诊断结果的信任而产下婴儿，客观上造成了一定损失。 Kmmc

19. C．误诊（诊断A非B） Kmmc

20. 两种情况： • 虽然误诊但未能产生损害后果 • 因为误诊而产生了损害后果 Kmmc

21. 案例三：来自广东佛山市的孕妇曾秀静从去年9月至今年4月，在佛山市南海妇幼保健院共进行9次产前系统检查，2010年1月11日，医院对曾秀静进行的B超检查报告表明：（胎儿）双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿长骨可显示，远端显示欠理想。然而，院方并未做进一步产前诊断，却告知其胎儿正常。然而，男婴降生后发现其左脚脚踝以下的部位缺如！案例三：来自广东佛山市的孕妇曾秀静从去年9月至今年4月，在佛山市南海妇幼保健院共进行9次产前系统检查，2010年1月11日，医院对曾秀静进行的B超检查报告表明：（胎儿）双侧上臂、前臂及双侧大腿、小腿长骨可显示，远端显示欠理想。然而，院方并未做进一步产前诊断，却告知其胎儿正常。然而，男婴降生后发现其左脚脚踝以下的部位缺如！ • 曾秀静夫妇难以接受，以医院的行为存在严重过错将南海妇幼保健院告上法庭。 Kmmc

22. 相关法律规定： • 《母婴保健法》第十七条 经产前检查，医师发现或者怀疑胎儿异常的，应当对孕妇进行产前诊断。 • 《侵权责任法》第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 • 《医疗事故处理条例》第五条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 Kmmc

23. 问 题： • 误诊行为是否一定承担法律责任呢？ Kmmc

24. 《侵权责任法》 • 第五十四条　患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 • 第五十七条　医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 Kmmc

25. 《医疗事故处理条例》 • 第五条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。 Kmmc

26. 诊断行为是否需要承担法律责任的条件： • 1.医疗机构客观上是否违反医疗卫生管理法律法规和规章及诊疗护理规范 • 2.医疗机构是否按照医疗规范和常规尽到了注意义务 • 3.医疗机构是否存在过错 • 4.是否因为该行为而造成实际损害 Kmmc

27. 规避诊断行为法律风险应该注意的事项： • 严格遵守医疗卫生管理法律法规和规章及诊疗护理规范 • 履行合理注意义务 Kmmc

28. 第三节 临床治疗行为法律风险防范 正确诊断 正确治疗 临床治疗行为 误 治 过度治疗 并发症问题 Kmmc

29. 一、临床治疗行为概述 • 临床治疗通常是指通过临床人工干预行为干预或改变人体的非健康状态，使之趋向健康状态的过程。 Kmmc

30. 二、临床治疗行为的法律风险 • 不当临床治疗行为的两种情形及法律风险： • （一）误治 • 某市一岁男孩，突然发烧，半夜里，其父母抱着孩子就往医院里跑，跑进急诊室就要求医生赶快打退烧针，值班大夫在睡觉，值班护士就自做主张给孩子打了一支退烧针，结果，不一会儿那孩子就开始翻白眼，等把值班大夫喊起来，孩子已经没气了。值班大夫一看就知道孩子属于出水痘，麻疹和水痘是不允许用激素治疗的，用了就造成出血性麻疹，本来身上星星点点的麻疹或水痘，用了激素之后马上全身布满皮疹水痘。 Kmmc

31. （二）过度治疗 • 案例：2009年36岁的洪某因车祸伤致“闭合性胫骨平台粉碎性骨折”，住某医院治疗了104天，花费医疗费5.7万多元。根据交警部门的责任认定，洪某致伤由肇事车辆负完全责任。患者出院后，交警部门主持进行调解，肇事车主及保险公司以洪某享有“过度医疗”为由，不同意为其支付高额医疗费用。 Kmmc

32. 评析： • 第一，全面考评医师是否充分履行了法定的注意义务。 • 第二，应将卫生部门制定的“临床路径”及各医疗专科学会颁布的多种疾病诊疗常规、诊疗指南作为评判“过度医疗”的标准。 Kmmc

33. 三、我国相关法律法规 • 《侵权责任法》第五十四条　患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 • 第五十五条　医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 • 第五十七条　医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 • 第六十三条　医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。（实际上是为了防止过度医疗情况的出现） • 参考法律：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《临床路径管理指导原则（试行）》、《临床路径管理试点工作方案》 Kmmc

34. 四、临床治疗行为承担法律责任的要件 • 1.临床治疗行为客观上是否违反医疗卫生管理法律法规和规章及诊疗护理规范。这是医疗机构承担法律责任的主要依据。 • 2.临床治疗行为是否按照医疗规范和常规尽到了注意义务。 • 3.医疗机构是否存在过错。 • 4.是否因为该治疗行为而造成实际损害。 Kmmc

35. 第四节 临床医疗辅助行为法律风险防范（一）——病历书写 • 一、病历书写概述 • 病历（case history），是指患者接受检查、诊断、治疗、护理以及病情的发生、发展和转归的详细、系统的原始记录，是医护人员、信息管理人员收集、加工、处理的最及时、最齐全、最客观的医疗信息资料。 Kmmc

36. （1）病历对医疗活动有着法律监督与保障作用 • （2）病历是界定医疗纠纷法律责任承担的重要依据。 Kmmc

37. 二、病历书写的法律风险 • （一）病历的修改及法律风险 • 《病历书写基本规范》第七条：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。” Kmmc

38. （二）病历的篡改、涂改、销毁及法律风险 • 2001年5月，小华在宝鸡市中心医院被诊断为“先天性心脏病、法络氏四联症”，医院经手术治疗后，检查发现小华脑萎缩。此后，经宝鸡医院同意，小华先后转入多家医院治疗后成了植物人。最终，小华住进了北大医院继续治疗。因医疗费用产生诉讼。小华家人将宝鸡医院和北大医院一并起诉。诉讼中，宝鸡医院申请西城区医学会进行医疗事故鉴定。小华父母却提出质疑，认为医院提供的病历存在伪造。法院对宝鸡医院提交的诊疗病历进行了审查，确实发现了涂改、增添内容的现象。 Kmmc

39. 判决： • 因宝鸡医院涂改病历，西城法院一审判决宝鸡医院败诉，赔偿小华247万余元。 Kmmc

40. 相关法律规定： • 《医疗事故条例》第九条规定：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。 • 《医疗事故处理条例》规定，医疗机构无正当理由未按规定如实提供相关材料，导致医疗事故鉴定无法进行的，应当承担责任。涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。 Kmmc

41. （三）病历书写主体的不同及法律风险 • 《病历书写基本规范》第八条规定：“病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 Kmmc

42. （四）病历书写与告知义务及法律风险 • 产妇姚女士在某医院待产，医院的产前告知书上列举了常见的产科并发症（打印文字），结合产妇的自身情况，医务人员又手写了‘肩难产、新生儿锁骨骨折’两项内容，产妇确认后签字。患方后以新生儿锁骨骨折为由诉至法院，并认为医院告知书上手写部分的内容是后加上去的，不予认可。 Kmmc

43. 法律应对： • 国家法律对这项义务的规定虽然并不明晰，但是医疗机构可以通过完善自身管理措施管理，如：参照病危通知书，尝试一式两份，有医患双方签字等措施来防止医患纠纷的发生。 Kmmc

44. （五）病历封存、复印及法律风险 • 2004年6月29日，张女士（化名）因为临产而入住深圳市宝安区一家医院。医院对她进行了腰硬联合麻醉下的剖宫产。术前术后张女士各项生理指标均属正常。出院后，张女士出现异常，虽然经过紧急治疗，张女士仍然留下了终身残疾，经鉴定为一处四级伤残、一处十级伤残。 • 期间，张女士丈夫曾要求院方复印病历被拒，两天后才复印部分病历给其丈夫，其他病历直至2005年底才允许复印，且病历内容存在不同程度的改动。于是，她将医院告上法院，请求判令其赔偿医疗费、残疾生活补助费等共计82万余元。 Kmmc

45. 法律依据： • 根据《医疗事故处理条例》的规定，“患者有权复印或复制病历资料。患者依照前款规定要求复印或复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或复制服务并在复印或复制的病历资料上加盖证明印记。复印或复制病历资料时，应当有患者在场”。 Kmmc

46. 判决 • 法院认为医院拒绝复印该病历的行为违反了相关规定，侵犯了张女士及时收集证据的权利，也使本案错过了固定证据的正当时机，因此医院败诉。 Kmmc

47. （六）病历资料的隐私权保护 • 妻子王某住院治疗期间,丈夫陪护,百般无聊之际,看到妻子的病历摆在护士站的柜台上,随手就翻阅其资料,当看到资料中记载“孕四产一”时,就发生了疑问,后来询问专业人事才知道怎么回事情.实际情况是他们结婚4年,才有现在一个孩子.大家都应当明白是怎么回事.后来他们就因此而离婚,离婚后其妻子起诉医院,侵犯了隐私权,医院败诉。 Kmmc

48. 法律依据： • 《民法通则意见》140条：以书面、口头等形式宣扬他人隐私，或者捏造事实公然丑化他人人格，以及用侮辱、诽谤等方式损害他人名誉，造成一定影响的，应当认定为侵犯名誉权的行为。 Kmmc

49. 三、我国病历书写相关的法律法规及病历书写法律责任三、我国病历书写相关的法律法规及病历书写法律责任 • 我国相关法律法规包括《病历书写规范》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等。《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等确定了病历在医疗事故处理中的重要证据作用。 Kmmc

50. 四、病历书写行为的法律风险防范措施 • 1．增强医师和病历管理人员的法律意识，确保病历的客观性、真实性和可靠性。 • 2．注意病历的一次书写完整性，使病历的真实性、科学性和可靠性得到保障，使其在医疗评价、信息交流、法律效力等方面失去了应有的价值。降低病历返修率。 • 3．完善病历的借阅和保管制度，减少病历的自然损坏和丢失等。 Kmmc