La carence en vitamine b12 apr s chirurgie de l ob sit
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La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l ’ Obésité. Couturier Bruno. Service de Médecine Interne Générale. Obésité: définition. Surcharge Pondérale/Surpoids: BMI: 25-29,99 kg/m 2 Obésité: BMI: ≥ 30 kg/m 2 Classe I: 30-34,99 kg/m 2 Classe II: 35-39,99 kg/m 2 Classe III: ≥40 kg/m 2.

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La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l ’ Obésité

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Presentation Transcript


La carence en vitamine b12 apr s chirurgie de l ob sit

La Carence en Vitamine B12 après Chirurgie de l’Obésité

Couturier Bruno

Service de Médecine Interne Générale


Ob sit d finition

Obésité: définition

  • Surcharge Pondérale/Surpoids: BMI: 25-29,99 kg/m2

  • Obésité: BMI: ≥ 30 kg/m2

    • Classe I: 30-34,99 kg/m2

    • Classe II: 35-39,99 kg/m2

    • Classe III: ≥40 kg/m2


Ob sit pid miologie

Obésité: épidémiologie

Augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité entre 1980 et 2013

BMI ≥ 25 kg/m2 en 2013:

38% chez les femmes (< 29,8%)

36,9% chez les hommes (< 28,8%)

Infléchissement de la courbe dans les pays développés

En Belgique: BMI ≥ 30kg/m2

20,1% chez les hommes

21,7% chez les Femmes

Lancet 2014; 384: 766–81


Ob sit pid miologie1

Obésité épidémiologie

Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults:

collaborative analyses of 57 prospective studies

Association of All-Cause Mortality With Overweight and Obesity

Using Standard Body Mass Index Categories

Méta-analyse comprenant 2,88 millions de patients

Excès de mortalité toutes causes confondues (HR:1,18 95% CI 1,12-1,25

Excès mortalité de causes cardio-vasculaires

JAMA. 2013 Jan;309(1):71-82

Lancet 2009; 373:1083


La carence en vitamine b12 apr s chirurgie de l ob sit

Ninh T. Nguyen , Cheryl P. Magno , Karen T. Lane , Marcelo W. Hinojosa , John S. Lane

Association of Hypertension, Diabetes, Dyslipidemia, and Metabolic Syndrome with Obesity: Findings from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999 to 2004

Journal of the American College of Surgeons, Volume 207, Issue 6, 2008, 928 - 934


Chirurgie de l ob sit efficacit

chirurgie de l’obésité: efficacité

Étude cohorte rétrospective

9949 bypass Roux-en-Y

99628 patients obèses

Réduction du risque de décès de 40% dans le groupe chirurgical

Prévient 171 décès/10 000 opérations

Réduction mortalité liée:

Diabète

Maladies cardiovasculaires

Cancer

Pas de différence de mortalité à 1 an de suivi

N Engl J Med 2007; 357:753-761


Chirurgie de l ob sit efficacit1

Chirurgie de l’obésité: efficacité

136 études regroupant 22094 patients

Perte d’excès de poids de 60% et jusqu’à 70% pour certaines technique

Diabète:

Résolu: 76%

Meilleur contrôle: 86%

Hyperlipidémie:

Améliorée: 70%

HTA:

Résolue: 61%

Mortalité péri-opératoire faible: 0,1%


Types de chirurgies bariatriques r duction

Types de chirurgies bariatriques: réduction

Gastrectomie de type sleeve

Anneau gastrique


Types de chirurgies bariatriques r duction et malabsorption

Types de chirurgies bariatriques: réduction et malabsorption

Diversion bilio-pancréatique

Roux-en-Y Gastric Bypass


Chirurgie bariatrique

Chirurgie bariatrique

Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2011 Henry Buchwald & Danette M. Oien

OBES SURG (2013) 23:427–436


Vignette clinique

Vignette clinique

  • Femme de 45 ans admise via les urgences

    • Asthénie croissante depuis 1 mois

    • Dyspnée NYHA III

  • ATCD

    • Anneau gastrique en 2003

    • Bypass de type Roux-en-Y en 2004

    • Stéatose hépatique

  • Traitement

    • Pilule contraceptive

  • MDV

    • 2 bouteilles de whisky, 2 bouteilles de Porto, 10L de vin rosé/semaine


Biologie l admission

Biologie à l’admission


L absorption de la vitamine b12

L’absorption de la vitamine B12


M tabolisme de la vitamine b12

Métabolisme de la vitamine B12


Manifestations clinico biologiques

Manifestations clinico-biologiques

Atteinte Neurologique

Sclérose combinée de la moelle

Déficit cognitif

Atteinte du SNP

Altérations Hématologiques

Anémie macrocytaire

Macrocytose isolée

Pancytopénie

Moelle hypercelullarisée

Hypersegmentation des PN

Altération biologiques

Élévation des LDH

Diminution de l’haptoglobine

Augmentation de acide méthylmalonique et de homocystéine


Quand suspecter une carence en b12

Quand suspecter une carence en B12

Anémie ou macrocytose (>100 fl) typiquement ovale

Hypersegmentation des neutrophiles (>5% avec >5 lobes)

Pancytopénie

Symptômes neurologiques

Patients dénutris

Après chirurgie de l’obésité


Bilan d une suspicion de carence en b12

Bilan d’une suspicion de carence en B12

  • Le dosage la vitamine B12 doit être interprété avec prudence dans certaines circonstances

  • Il existe de nombreux faux-positifs et faux-négatifs

    • Dosage normal chez 5% des patients avec déficit documenté

    • Dans une étude de 84 patients avec B12< 180 ng/L 16 déficits confirmés VPP:22,2%

  • Un taux < 100 ng/L permet de retenir la carence

Lancet. 1995;346(8967):85

Am J Med Sci. 1994 Nov;308(5):276-83


Bilan d une suspicion de carence en b121

Bilan d’une suspicion de carence en B12

Vit B12 > 300ng/L:

Déficit peu probable (<5%)

Vit B12 <200ng/L:

Déficit fort probable; spécificité de 95-100%

Vit B12 entre 200 et 300 ng/L

Résultat borderline

Nécessité de doser acide méthylmalonique et homocystéine


Valuation dosage de acide m thyl malonique et homocyst ine

Évaluation: dosage de Acide Méthyl-malonique et homocystéine

  • Valeurs normales:

    • AMM: 70-270 nmol/L

    • Homocystéine: 5-10 umol/L

  • Augmentation de AMM et Homocystéine chez >98% patients avec déficit clinique en VitB12

  • Diminution rapide de AMM et Homocystéine après supplémentation

Am J Med. 1994;96(3):239


Valuation dosage de amm et homocyst ine

Évaluation: dosage de AMM et homocystéine

  • Élévation modérée de AMM et Homocystéine dans IR (<1000 nmol/L)

  • Élévation de AMM est spécifique de la carence en B12: tous les patients avec carence clinique présentent une élévation (>500nmol/L) et 86%> 1000nmol/L


Valuation recherche tiologique

Évaluation: recherche étiologique

  • Maladie de Biermer première cause du déficit en B12

    • Anticorps anti-FI: sens: 50-60%; spéc: 100%

    • Anricorps anti-cellules pariétales: sens: 80%; spéc: 50-100%

    • OGD: gastrite atrophique ; exclure néoplasie

  • Gastrectomie partielle ou complète

  • Médicaments: metformin/IPP

  • Malabsorption/carences nutritionnelles

  • Chirurgie bariatrique


Carence en vit b12 apr s chirurgie bariatrique

Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique

Diminution sécrétions gastriques dans la petite poche gastrique

Diminution dissociation B12-aliments

L’exclusion de la partie restante de l’estomac et du duodénum vont diminuer la liaison du FI-B12

Intolérance pour la viande et laitages contenant une quantité importante de B12


Carence en vit b12 apr s chirurgie bariatrique1

Carence en vit b12 après chirurgie bariatrique

  • La prévalence de la carence en VitB12 est faible au cours de la première année en raison des stocks tissulaires (foie-rein) estimés à 2000ug.

  • Sur 957 patients 25% présentaient un déficit en VitB12 au terme de la 2ème année

  • La prévalence atteindrait 36-70% après la 2ème année

Koffman BM, Greenfield LJ, Ali II, Pirzada NA. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve 2006;33:166-176

Brolin RE, Kenler HA, Gorman JH, Cody RP. Long-limb gastric bypass in the superobese. A prospective randomized study. Ann Surg 1992;215:387-395


Carence en vit b12 et an mie

Carence en vit b12 et anémie

  • L’anémie macrocytaire attribuée à la carence en B12 est rare dans de larges cohortes de patients

  • 348 Roux-en-Y avec un suivi de 10 ans: prévalence de la macrocytose est de 0,8% et aucun ne développèrent d’anémie

  • D’authentiques cas d’anémie macrocytaire sont rapportés après chirurgie de l’obésité

Brolin RE, et al. (1998) Are vitamin B12 and folate deficiency clinically important after roux-en-Y gastric bypass? J Gastrointest Surg 1998;2:436-442

Crowley LV & Olson RW (1983) Megaloblastic anemia after gastric bypass for obesity. The American journal of gastroenterology 78(7):406-410


Carence en vit b12 et an mie une hypoth se

Carence en vit b12 et anémie: une hypothèse

  • L’anémie est fréquente: 18-35%

  • La carence martiale est fréquente:18-49%

Vargas-Ruiz AG, Hernandez-Rivera G, & Herrera MF (2008) Prevalence of iron, folate, and vitamin B12 deficiencyanemiaafterlaparoscopic Roux-en-Y gastricbypass.

Obesitysurgery 18(3):288-293.


D pistage et suppl mentation

dépistage et supplémentation

  • Dosage Vit B12 avant et au minimum 1x/an

  • Prescription journalière de 1000ug per os ou alternativement 500ug par voie nasale est recommandée chez tous les patients

  • En cas de déficit on choisira la voie parentérale: 1000ug/mois

Mechanick JI, et al. (2013)

Clinicalpractice guidelines for the perioperativenutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatricsurgery patient--2013 update


Conclusion

Conclusion

  • L’obésité constitue un problème de santé publique à l’échelle mondiale

  • La chirurgie bariatrique permet une diminution de la morbi-mortalité dans une population sélectionnée

  • La carence en vitamine B12 est fréquente dans cette population chirurgicale

  • Le rôle du déficit en B12 dans le développement d’anémies reste à déterminer dans cette population


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