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Choc septique : conclusion

Choc septique : conclusion - antibiothérapie des états septiques graves : conférence de consensus (2004) - Surviving Sepsis Campaign. Fabrice ZENI DESC de Réanimation Médicale Vendredi 03/06/05. Mortalité observée au cours des états infectieux graves dans

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Choc septique : conclusion

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Presentation Transcript

  1. Choc septique : conclusion - antibiothérapie des états septiques graves : conférence de consensus (2004) - Surviving Sepsis Campaign Fabrice ZENI DESC de Réanimation Médicale Vendredi 03/06/05

  2. Mortalité observée au cours des états infectieux graves dans le groupe contrôle de 21 études cliniques (n=4356 patients) Anti-Bdk: antibradykinine; Anti-Pg: antiprostaglandine; rs TNF: récepteur soluble au TNF Zeni F. Crit Care Med 1997

  3. Traitement du choc septique antibiothérapieprécoce et adaptée drainage d ’un foyer infectieux défaillance cardio-circulatoire autres défaillances corticothérapie inhibiteurs de la coagulation modulation de l ’inflammation

  4. role respectif de la prise en charge cardiovasculaire et de l ’antibiothérapie dans le traitement du choc septique Survie (%) Modèle de péritonite expérimentale chez le chien Natanson C. Am J Physiol 1990, 259, H 1440-47

  5. ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE pas de risque pour le patient pas de risque pour l'écologie

  6. The Antibiotic Pipeline — Challenges, Costs, and Values Penicilline G Richard P. Wenzel New Eng J Med 2004; 351:523-526

  7. Élévation de la CRP QUAND ?

  8. antibiothérapie inadaptée Infection bactérienne SAMS antibiothérapie Oxacilline-glycopeptide

  9. PNEUMONIES NOSOCOMIALES IMPORTANCE D'UNE ANTIBIOTHERAPIE ADEQUATESUR LA MORTALITE HOSPITALIERE mortalité hospitalière (%) ATB adéquate ATB inadéquate

  10. PNEUMONIES NOSOCOMIALESMORTALITE HOSPITALIERE CONSECUTIVE AUX MODIFICATIONS DE L'ATB SELON LES RESULTATS DES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES (mini-LBA) p=0.005 P<0.01 mortalité hospitalière (%) Kollef MH et al, Chest 1998; 113: 412-20

  11. facteurs prédictifs indépendants de survie dans les pneumopathies nosocomiales 4.5 7.68 13.09 Retard au traitement p<0.01 Néoplasie sous-jacente 1.79 3.2 5.71 p=0.044 1.09 1.13 1.18 APACHE II p=0.001 1 Iregui M. et coll.CHEST, 2002; 122: 262-268

  12. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du temps d ’hospitalisation Log-rank p=0.0007 Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51

  13. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis Courbe de survie (Kaplan-Meier) en fonction du temps d ’hospitalisation pour les patients hospitalisés en réanimation pour sepsis grave ou choc septique Log-rank p=0.0007 Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51

  14. Antibiothérapie inadéquate et chirurgie % de patients avec ATB efficace Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51

  15. Facteurs de risque indépendants en analyse multivariée associés à la mortalité mortalité à J28 mortalité hospitalière Garnacho-Montero J. et al. Crit Care Med 2003;31: 2742-51

  16. Antibiothérapie probabiliste pas de risque pour le patient +++++++ pas de risque pour l'écologie

  17. Pneumonie nosocomiale : Modifications de l ’ATB selon les résultats des prélèvements bactériologiques Heyland DK et al, Chest 1999; 115 : 1076-1084 p = 0.05 P = 0.04

  18. Antibiothérapie probabiliste • L’antibiothérapie dite "probabiliste" correspond à une prescription d’antibiotique(s) réalisée avant que ne soient connues la nature et/ou la sensibilité du ou des micro-organismes responsables de l’infection. Elle doit alors correspondre au traitement admis pour être régulièrement efficace dans la situation en cause. • Il ne s’agit pas d’une antibiothérapie " à l’aveugle " mais au contraire d’une prescription raisonnée prenant en considération tous les éléments disponibles pour effectuer le meilleur choix possible

  19. Éléments à prendre en compte pour effectuer le meilleur choix possible Facteurs prédictifs d ’ATB inadaptée - Infection fungique - antibiothérapie préalable CCM 2003 - identifier la porte d ’entrée -rechercher un matériel invasif -antibiothérapie préalable ou hospitalisme antérieur -caractériser l ’origine nosocomiale ou non de l ’infection -préciser le terrain sous-jacent

  20. Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves CONFÉRENCE D’EXPERTS 14 septembre 2004 La Société de réanimation de langue françaiseLa Société de pathologie infectieuse de langue françaiseLa Société de microbiologieLa Médecine militaire La Société de médecine d’urgenceLa Société française de pédiatrie Experts: Benoît Veber (Rouen), Claude Martin (Marseille), Philippe Montravers (Amiens), Alain Lepape (Lyon), Rémy Gauzit (Bondy), Jean-Claude Granry (Angers), Laurent DUBE (Angers), Jean-Louis Pourriat (Paris), Jean-Pierre Bedos (Versailles), Jean-Pierre Sollet (Argenteuil), Michel Wolf (Paris), François Caron (Rouen), Olivier Lorthalary (Bobigny), Violaine NOEL (Auxerre), Jean-Luc Mainardi (Paris), Jean-Marie Saïssy (Saint-Mandé), Gilles Potel (Nantes), Emmanuel Grimpel (Paris)

  21. //www.sfar.org navigation . Sfar .référentiels Conférence d ’experts Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves (2004)

  22. méningites communautaires Proposition d’antibiothérapie probabiliste - Purpura fulminans = C3G (céfotaxime ou céftriaxone) IV immédiat • - Méningite avec signes neurologiques de localisation : • C3G + vancomycine puis TDM cérébral et PL • - Importance de l’examen direct du LCR • Cg + (pneumocoque) • => C3G + vancomycine (40 à 60 mg/k·/j) • Cg - (méningocoque) => C3G ou amoxicilline • Bg + (Listeria) • => amoxicilline (200mg/kg·j) + gentamicine (3à 5 mg/kg·j) • Bg - (H. influenzae) => C3G (céfotaxime 200 à 300mg/kg·j)

  23. méningites communautaires examen direct négatif • - antibiothérapie est f (cellularité;biochimie) du LCR • Liquide trouble (PNN): glycorachie basse • => C3G + vancomycine • LCR clair lymphocytaire, glycorachie basse • => amoxicilline + gentamicine + antibiothérapie antituberculeuse • LCR lymphocytaire, glycorachie normale • => aciclovir + amoxicilline x + amoxicilline

  24. Péritonites primaires du cirrhotique proposition • Amoxicilline-acide clavulanique (1,2 g/6 h) • ou céfotaxime (2 g/8 h) • ou céftriaxone (2 g/j) Amoxicilline-acide clavulanique + ofloxacine

  25. Conclusion I - Ne pas prendre de risque pour le patient - tenir compte de l’écologie locale - connaître et comprendre les référentiels - appliquer et adapter les référentiels

  26. Alberti icm 2002

  27. Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Race, 1979-2000 Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

  28. Numbers of Cases of Sepsis in the United States, According to the Causative Organism, 1979-2000 Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

  29. Overall In-Hospital Mortality Rate among Patients Hospitalized for Sepsis, 1979-2000 Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

  30. Population-Adjusted Incidence of Sepsis, According to Sex, 1979-2000 Martin, G. S. et al. N Engl J Med 2003;348:1546-1554

  31. Recommandations pour la prise en charge du sepsis sévère et du choc septique • Déclaration de Barcelone : European society of Intensive Care Medicine • objectif : réduire la mortalité de 25% en 5 ans • Surviving Sepsis Campaign : guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2004, 30,536-55. • Introduction des recommandations dans les protocoles de service.

  32. savantes ayant approuvé les Sociétés recommandations • American Association of Critical-Care Nurses • American College of Chest Physicians • American College of Emergency Physicians • American Thoracic Society • Australian and New Zealand Intensive Care Society • European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases • European Society of Intensive Care Medicine • European Respiratory Society • Infectious Disease Society of America • International Sepsis Forum • Society of Critical Care Medicine • Surgical Infection Society

  33. Méthodologie des recommandations : evidence-based medicine • Niveau de preuve

  34. Principes généraux des recommandations I • Réanimation initiale (grade B) • Diagnostic de l’infection (grade B) • Antibiothérapie (grade D,E) • Contrôle du foyer infectieux (grade E) • Correction du déficit volémique (grade E,B,B,E,E) • Traitement inotrope (grade E)

  35. Principes généraux des recommandations II • Corticoïdes [grade A (choc septique), E (sepsis sévère)] • Protéine C recombinée (grade B) • Administration de produits sanguins (grade B,B,E,B,E) • Contrôler la glycémie (grade D,E) • Epuration extra-rénale (grade B) • Traitement par bicarbonates (grade C) • Prophylaxie de la maladie veineuse thrombo-embolique (grade A) • Prophylaxie de l ’ulcère de stress (grade A)

  36. Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l ’admission du patient I • Mesurer le lactate sérique • Prélever les hémocultures avant l ’administration des antibiotiques • Prescrire dans les 3 heures une antibiothérapie probabiliste à large spectre • En cas d ’hypotension (PAS < 90mmHg ou PAM < 70mmHg ou de lactate > 4mmol/l, débuter une expansion volémique avec 20-40ml de cristalloïdes (ou l ’équivalent de colloïde) par kg de poids corporel estimé.

  37. Objectifs prioritaires à remplir dans les 6 heures suivant l ’admission du patient II • Utiliser des vasopresseurs pour traiter l ’hypotension pendant et après expansion volémique initiale • En cas de choc septique ou de lactate > 4mmol/l, mesurer la PVC et la ScvO2 ou la SvO2 • En cas de choc septique ou de lactate > 4mmol/l, maintenir la PVC entre 8 et 12mmHg • Envisager un traitement inotrope positif (et/ou une transfusion par concentrés globulaires si l ’hématocrite est < 30%) si la ScvO2 est < 70%, ou la SvO2 < 65%, et la PVC > 8mmHg

  38. Objectifs prioritaires à remplir dans les premières 24 heures suivant l ’admission du patient • Maintenir la glycémie < 8,3mmol/l • Prescription de Xigris en fonction des recommandations du service • Administrer de faibles doses de corticoïdes en cas de choc septique nécessitant l ’utilisation de vasopresseurs pendant plus de 6 heures • Utiliser une stratégie de ventilation protectrice, avec une pression de plateau < 30cmH20 chez les patients ventilés mécaniquement.

  39. PRISE EN CHARGE DU CHOC SEPTIQUE Annane D. Lancet 2005

  40. Immunologic Response of Three Hypothetical Patients with Sepsis Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348:138-150

  41. The Response to Pathogens, Involving "Cross-Talk" among Many Immune Cells, Including Macrophages, Dendritic Cells, and CD4 T Cells Hotchkiss, R. S. et al. N Engl J Med 2003;348:138-150

  42. CONCLUSION II • Pas de cible magique pour le traitement du sepsis sévère ou du choc septique • Prise en charge globale précoce • Protocole de soins

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