PROBLEMATIKA HRANIČNÍCH KLIENTŮ

1. PROBLEMATIKA HRANIČNÍCH KLIENTŮ Mgr. Petra Vaňková

2. Něco málo z psychiatrie • Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize MKN-10 • V. kapitola (F) Duševní poruchy a poruchy chování 10 oddílů podle hlavních společných znaků • Poruchy osobnosti - vývojové stavy • Emočně nestabilní porucha osobnosti • Hraniční typ • Impulzivní typ

3. Hraniční porucha osobnostisymptomatika I • impulzivní chování • náladovost, afektivní poruchy (atypická deprese, hostilita) • nepřiměřená zlost; hněv a agresivita • chronické pocity prázdnoty • sebedestruující a/nebo suicidální chování • intenzivní, ale nestabilní vztahy • snaha zbavit se osamocenosti • poruchy identičnosti • přechodné psychotické epizody • proměnlivé neurotické potíže

4. Hraniční porucha osobnostisymptomatika II • vzezření a chování – neatraktivnost vzhledu, neadaptivnost v rozhovoru, zlostnost a manipulující chování • nálada – pocity samoty, zlostnost, anhedonie • řeč – vyjadřuje rozhněvanost na řadu věcí • symptomy – pocit prázdnoty uvnitř, epizodické derealizace a depersonalizace, poruchy identity (Nevím, kdo jsem. Neznám se.) • kognitivní procesy – chybné dedukce • anamnéza – impulzivita, behaviorální regrese, mikropsychotické epizody, krátkodobé hospitalizace • mechanismy obrany – externalizace, idealizace, projekce, agování • rysy osobnosti – narcistické rysy, zaměstnávání se sebou • interpersonální vztahy – nestálost, závislost, snaha o vedení

5. Meziosobní vztahy hraničních osobností • závislost • idealizace / devaluace - podceňování • manipulující chování -úmyslný vliv / řízení chování jiných lidí snaha o kontrolu nad vztahy, exploatují druhé pro své cíle, neprojevují o své bližní opravdový zájem a starost, jsou požadující a vypočítaví, zlostní a nevraživí, lnoucí vztah k osobě, ke které se cítí poutáni, strach z opuštění, intimní vztahy se v rámci celkové nestability jeví pevné • separační neuróza / kompulzivní sociabilita nesnášenlivost samoty, aktivní vyhledávání společnosti • separační deprese – úzkost, hněv, pocity prázdna, odcizení, anhedonie, zoufalství, beznaděj

6. Impulzivní chování hraničních osobností • epizodický abúzus, epizodická bulimie • impulzivní braní léků, projímadel apod. • fyzické sebepoškozování bez sebevražedných úmyslů (řezání zápěstí, pálení se cigaretou aj.) • demonstrativní a manipulující suicidální pokusy • rozbíjení věcí (okna v nemocnici) • napadání lidí ústící do rvaček • jiné projevy - epizodické tuláctví, deviantní sexuální chování, promiskuita, útěky, patologické hráčství, neuvážené nákupy aj.

7. Pracovní stylhraničních osobností • schopnost jevit se kompetentnější a schopnější než jsou • izolovaně, ne pravidelně, jsou schopni entuziasmu a výkonu (v tvůrčích oblastech) • pasivní existence, postrádají smysl práce • nestálost • intenzivní zaujetí vs. náhlé ukončení činnosti • nedostatek uspokojení • problémy ve vztazích (konflikty s nadřízenými) • abulie • porucha vůle – Já chci. • porucha efektivity – Já mohu.

8. Cvičení Poznáváte popsané projevy v někom ze své praxe? Zkuste si vyplnit diagnostické interview hraničních osobností (příloha č. 1 - DIB) Pohovořte si o výsledcích v malé skupině. Co si myslíte o vaší možné účasti na diagnostice hraničních klientů? Připadá vám možná/nemožná, užitečná/neužitečná? Trvání: cca 20 min.

9. Psychoanalytický koncepthraniční poruchy osobnosti Porucha vývoje integrovaného sebepojetí, dítě uvízne ve 3. stadiu vývoje • Difúze identity • Nedostatečná integrace self-konceptu a konceptu významných osob • 4. – 12. měsíc života • Rozpory mezi vnímáním, odhadem a chováním • Kolísání v objektivní kontrole reality • Perzistence primitivních obran • Popření • Primitivní idealizace • Omnipotence a znevažování • Primitivní projekce • Štěpení

10. Biologický koncepthraniční poruchy osobnosti Rozdělují hraniční poruchy osobnosti do podskupin vázaných na závažné psychické poruchy: schizofrenii afektivní poruchy organická onemocnění mozku

11. Dialektický koncepthraniční poruchy osobnosti Porucha emoční regulace Výsledek dysfunkčních kognitivních schémat vyvinutých v raném dětství emoční zranitelnost sebeznevažování neustávající krize potlačování zármutku aktivní pasivita zdánlivá kompetence

12. Etiologiehraniční poruchy osobnosti Podíl organicity - konstitučně perinatální poranění mozku encefalitida poranění hlavy biologicky založená porucha afektivní regulace prostředí, ve kterém probíhá vývoj sexuální zneužívání v dětství týrání dítěte odmítání hyperprotektivita ambivalentní vzorce vztahů (násilník vs. ochránce)

13. Diagnostika hraniční poruchy osobnosti • Deskriptivní diagnostika (podle převládajících projevů v chování) • kritéria MKN-10 • kritéria DSM-III • Diagnostické interview hraničních osobností – DIB (příloha 1) • Psychologické testy • strukturované – Wechslerův test • nestrukturované – Rorschachův test

14. Terapie I • Podpůrná psychoterapie • Psychoanalytická terapie • Kognitivně-behaviorální terapie zaměřená na nácvik dovedností zvládat své emoce a impulzivní chování • Dialektická behaviorální terapie • Individuální dialektická terapie zaměřená na zvýšení schopností zvládnout své emoce • Skupinová behaviorální terapie zaměřená na nácvik sociálních dovedností • Interpersonálně zaměřené směry, Gestalt terapie, imaginace

15. Terapie II Farmakoterapie nedokáže hraniční poruchu osobnosti odstranit, ale může otevřít cestu k intenzivnější a účinnější psychoterapii. • léčba přidružených akutních poruch • ovlivnění jednotlivých příznaků • anxiolytika • antidepresiva • antiepileptika • neuroleptika

16. Sociální práce • úkolově orientovaný přístup (TCA) • na klienta orientovaný přístup (CCT) • systemicky orientovaný přístup • behaviorální terapie • enviromentální přístup • case management šetření, plánování, uskutečnění, sledování, kontrola, advokacie

17. Psychosociální rehabilitace Cyklický proces probíhající v 6 fázích a 3 dimenzích.

18. Psychosociální rehabilitaceFáze orientace a připojení Úvod, vstup budoucího klienta První kontakt Položení základů pro budování vztahu Vzájemné poznávání osobní kriteria přání potřeby týkající se kvality vlastního života

19. Psychosociální rehabilitaceFáze mapování Přání / potřeby klienta Osobní kritéria klienta Možnosti a omezení klienta Možnosti a omezení klientova prostředí Potřebné a nutné zdroje

20. CvičeníFáze mapování Každý pracovník si v mysli vybere aktuálního klienta, se kterým pracuje, a písemně odpoví na následující otázky: Jaká má tento klient přání? (formulujte pozitivně) Co považuje klient za důležité k tomu, aby uskutečnil své přání? S jakými překážkami má klient zkušenost? Co je původem těchto překážek? Jaká je mezi nimi souvislost? Jakou podporu vyžaduje klient ve vztahu ke svému přání nebo vzhledem ke své zranitelnosti? S jakými překážkami potřebuje pomoci nebo v čem potřebuje podpořit? Jaké schopnosti má klient (silné stránky, motivace)? Jaká má omezení (limity, slabé stránky)? Jaké má klient k dispozici zdroje? Trvání: cca 20 minut.

21. Psychosociální rehabilitaceFáze stanovování cíle Cíle vycházejí z: klientova přání na zlepšení jeho života potřeb jeho zranitelnosti přání prostředí (vs. motivace klienta) obecný cíl (dlouhodobý) specifické cíle (krátkodobé)

22. CvičeníFáze stanovování cíle Vyberte si jeden z cílů a vytvořte pro něj plán aktivit. Diskuze v malých skupinách. Trvání: cca 20 minut.

23. Psychosociální rehabilitaceFáze plánování / Fáze provádění Fáze plánování Plán podpory klienta obecný plán specifické plány co kdo kde kdy / kolik času (od kdy – do kdy) jak proč udělá Fáze provádění Naplňování plánu – vykonávání všech aktivit

24. CvičeníFáze plánování Na základě znalosti vašeho klienta, zkuste zformulovat: jeho dlouhodobý obecný cíl i s určením možného časového horizontu a v jeho rámci cíle krátkodobé – opět s určením času, kdy by klient byl rád, aby cílů již bylo dosaženo. Zkuste si pro téhož klienta zformulovat vaše vlastní cíle. Trvání: cca 15 minut.

25. Psychosociální rehabilitaceFáze hodnocení a ukončení Hodnocení procesu výsledků / dosažení cílů kvality

26. Pracovní vztah • Hranice, kontrakt • Co dále pomáhá? • akceptující postoj • empatie, porozumění / ne hodnocení • ignorování destruktivních manévrů, ignorování revanše • pozornost konstruktivnímu jednání • řešení problémů po opadnutí emocí • podpora verbálního vyjadřování nepříjemných pocitů • věcné postoje • povzbuzení, porady, aktivní pomoc

27. Přenos Nerealistické opakování emočně podbarvených vztahů z minulosti ve vztazích současných. • Pozitivní přenos • city, sympatie, zamilovanost, vyzdvihování odbornosti • Negativní přenos • kritika, agrese, negativistické chování • Hraniční přenos • střídání rozštěpených jednotek vztahu k objektu (pracovník je pro klienta přechodným objektem) • filtrují / výběrově ignorují zpětnou vazbu, která neodpovídá jejich pojetí

28. Protipřenos Nevědomé tendence, přání a očekávání terapeuta ve vztahu ke klientovi. • Hněvivá agresivní reakce • Úzkost z nečekaných reakcí klienta • Tvrdé vyžadování uznání autority pracovníka • Podpora závislosti a obdivu klienta • Závislost na hodnocení klientem • Závislost na optimistických výsledcích • Neprospektivní modely interakcí pracovníka • pozitivní sebeprezentace – Jsem Tvůj kamarád. (připoutávání) • negativní sebeprezentace – Buď rozumný. Pochop to. (delegování) • agrese a trestání – Nemám na starosti jen Tebe! (vypuzování)

29. Přehled služeb pro hraniční klienty • Lůžková zařízení • Urgentní a krizová intervence • Denní stacionáře • Domácí péče • Podpora v bydlení • Podpora v práci • Svépomocné aktivity (skupiny BA Borderline Anonymous) • Další možnosti

30. Děkuji Vám za pozornost. Mgr. Petra Vaňková metodik sociální služeb Péče o duševní zdraví – region Pardubice info@pdz.cz