Ⅰ. 건강보험심사평가원

2. 의료급여 간담회 Ⅰ. 건강보험심사평가원 Ⅱ. 의료급여 제도 Ⅳ. 기타 안내 Ⅲ. 의료급여 현황

3. Chapter 01. 건강보험심사평가원

4. 심사평가원의 설립 2000.7.1심평원 설립 국민건강보험법에 의해 설립된 특수 공법인 • 요양급여비용심사 및 요양급여의 적정성 평가 업무 수행 • 국민보건 향상 및 사회보장 증진에 기여 목 적 법적 성격 설 립 공정한 심사 및 평가로 국민에게 양질의 요양급여 서비스 제공 • 심사기구 독립 • 의료의 질과 비용의 적정성에 대한 포괄적 보장을 위해 평가제도 도입 4

5. 심사평가원 주요 업무 국민건강보험법 제56조 • 요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성에 대한 평가 • 심사 및 평가기준의 개발 • 심사 및 평가 업무와 관련된 조사연구 및 국제협력, 교육· 홍보 • 요양급여 대상여부 확인 • 다른 법률에 의해 위탁받은 진료비 심사 및 평가 • 심사청구와 관련된 소프트웨어의 개발· 공급· 검사 등 전산관리 • 보건복지부장관이 필요하다고 인정한 업무 ※국민건강보험공단 가입자 및 피부양자 자격관리, 보험료 부과 징수, 보험급여관리 건강유지증진을 위한 예방사업, 보험급여비용 지급 5

6. 심사평가원 직제 및 정원 1연구소 16실 7지원 74부 정원 1,684명 (’10년 11월 현재) 본 원 지 원 1연구소 16실 (55부) 1,056名 7지원(19부) 628名 ※ 전체 인력의 73%가 여성인력이고 62%가 의 · 약사, 간호사 등 보건의료 전문가 임 6

7. 주요기능 심 사 • 진료비 심사 • 심사기준 개발 • 요양기관 교육 및 홍보 요양기관현황 관리 급 여 관 리 평가 조사연구 신약 · 신기술 평가 약가 관리 급여적정성 종합관리 정보시스템 운영 전산처리 자료저장 자료분석 관리 및 정보제공 • 청구내역 지표분석 • 현장면담· 중재 • 급여적정성 평가 • 진료비 모니터링 • 재정· 급여비분석 · 추계 • 제도 연구개발 사 후 관 리 현지조사(실사) 급여 사후관리 7

8. 진료심사평가위원회 심평원의 업무를 효율적으로 수행하기 위하여 설치 (법 제 59조) 진료심사 평가위원회 50인 이내 상근심사위원 1,000인 이내 비상근심사위원 중앙심사위원회 중앙평가위원회 지역심사평가위원회 지역심사평가 조정위원회 • 본원 : 41개 분과위원회 • 분과별 9~16인 위원 • 심사 및 심사기준 등 심의 • 본원 21인 이내 • 평가계획. 가감지급, 평가 • 결과 공개 등 심의 • 각 지원별 18개 분과 • 분과별 5~15인 위원 • 지역심사, 의견조정 등 심의 8

9. 진료비용 심사 • 진료비의 보상방법 • 건강보험 틀 안에서 적정의료의 기준 제시 • 의료제공자의 행동에 긍정적인 영향 심사의 의의 심사결정건수 진료비 백만건 1,281 천억원 445 1,199 396 848 280 439 147 ’00 ’05 ’08 ’09 ’00 ’05 ’08 ’09 • 요양기관에서 청구한 진료비용이 관련법령 등에서 정한 기준이 맞는지를 객관적으로 심사 • 청구오류, 과다, 부적절, 불필요한 자원 이용으로 인한 비용 지출 방지 9

10. 요양급여비용 심사기준 요양기관에서 청구한 요양급여비용 심사시 내용적인 적합성 및 비용적인 적합성 여부를 확인함에 있어 그 판단기준이 되는 실체적인 내용을 의미 정 의 건강보험법상 심사 기준 기타 심사기준 • 국민건강보험법, 시행령, 시행규칙 • 국민건강보험요양급여의기준에관한 규칙 • 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 • 세부사항 • 요양급여비용의 내역, 건강보험 요양급여 • 행위 및 그 상대가치 점수, 산정지침(고시) • 보건복지부 행정해석 • 중증환자에게 처방 · 투여하는 약제중 보건 • 복지부장관이 정하여 고시하는 약제에 • 대해 중증질환심의위원회의 심의를 거쳐 • 심사평가원장이 공고한 요양급여기준 및 • 방법에 관한 세부사항 • 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 • 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사 • 기준(심사지침) 10

11. 진료비용 심사 처리절차 전산 점검 전문 심사 심사 사후관리 공단 심 사 결 과 통 보 요양급여비용 명세서 접수 • 자동 점검 • 기준 점검 (상병 심사,전문가점검) • DUR (병용 및 연령금기) 등 • 기관정보 분석 • - 진료비 규모 • - 심사 평가 결과 • - 자원 변동사항(인력 등) • 명세서 심사, 방문심사 • 진료비 종합상담 • 진료내역 관련 연계 • - 원외처방약제비 외 • - 심사내역 연계 등 • 명세서 연계 • - 연간 일정횟수 • 인정항목 등 심평원 보장기관 청구 단순 청구 오류 수정 서비스 의료급여기관 정보조회 의료급여기관 전문 심사단계 심평원 홈페이지 • 의료급여기관 • - 우리병원 정보보기 • - 심사기준, 현황 • - 평가결과 등 • 국민 • - 질병, 수술 진료정보 • - 병원, 약품 정보 등 심사직원심사 (1차) 심사위원심사 (2차) 심사위원회 심사 (3차) • 요양급여 기준 • 심사기준 범위 내 심사 • 전문의학적 판단에 • 의한 진료적정성 심사 • 심사기준 설정 심사기준 공개` • 167개 세부분과 위원회 • 1,050명 심사위원 • 상근위원 50명 • Peer Review 300명 11

12. 급여 적정성평가 • 적정 의료를 유도하여 의료의 질 향상을 도모 • 양질의 의료와 비용의 적정성 보장 정부 평가의 목적 정책자료 제공 평가결과 통보 질향상 활동 지원 의료공급자 요양기관 의료수요자(국민) 평가결과 평가결과 등 진료정보 제공 업무연계 심평원 내부 심사, 실사 등 평가결과(가감지급자료) 통보 등 보험자 12

13. 급여 적정성평가 현황 • 약제급여 • 제왕절개분만 • 수술의예방적항생제 • 진료량지표 • 급성심근경색증 • 뇌졸중 • 요양병원 • 슬관절치환술 • CT • 수혈 • 관상동맥우회로술 • 가감지급시범사업 • 약제급여 • 제왕절개분만 • 수술의예방적 항생제 • 진료량지표 • 급성심근경색증 • 뇌졸중 • 요양병원 • 혈액투석 • 의료급여정신과 • 수혈 • 관상동맥우회로술 • 가감지급시범사업 • 약제급여 • 제왕절개분만 • 수술의예방적 항생제 • 진료량지표 • 급성심근경색증 • 뇌졸중 • 요양병원 • 혈액투석 • 의료급여정신과 • 고혈압 • 관상동맥우회로술 • 가감지급시범사업 • 약제급여진통소염제추가 • 뇌졸증(본평가) • 제왕절개분만 • CT • 수혈 • 약제급여 • 고가약품목수추가 • 수술의 예방적항생제 • 진료량지표 • 뇌졸중 • 슬관절치환술 • CT • 수혈 • 가감지급시범사업 2006 2007 2008 2009 2010 13

14. 급여 적정성평가 24.0 53.3 20.0 56.6 18.4 53.2 32.5 18.5 24.1 19.1 약제 적정성 평가 결과(2010 상반기) 구 분 상기도감염 항생제 처방율 주사제 처방률 6품목이상 처방비율 16.9 전국 광주 전남 전북 45.9 ( 의원, 건강보험, 단위 : %) 14

15. 적정급여자율개선제 우리원에서 수행하고 있는 심사·평가·현지조사 등 각종 업무의 수행결과를 활용한 종합정보를 요양기관별 1:1 맞춤형으로 제공함으로써 요양기관 자율적으로 정확한 청구 및 적정진료가 이루어질 수 있도록 도와주는 제도 정 의 진료정보 심사정보 평가정보 자원정보 청구정보 등 - 2003년 4월 1일 의원, 치과의원을 대상으로 실시 - 2005년 8월 보건기관 실시 및 11월 이후 전 종별 확대 실시 - 2009년 7월 1일 종합병원이상 실시 15

16. 적정급여자율개선제 • 외래 상병분류체계 (KOPG) • - 한국표준질병사인분류 (주상병 기준)를 시술종류 및 내과계 진단그룹과 • 보조서비스 그룹으로 분류 (연령구분 포함 486개)하여 요양기관의 • 질병별 진료비 산출 •  진료비 고가도지표 (Costliness Index, CI) • - 진료과목(의원급은 세부표시과목별)의 KOPG 질병군별 표준진료비용의 • 평균과 비교한 해당기관의 KOPG 질병군별 표준진료비용의 비율 • •고가도지표가 1.2라 함은 해당기관의 질병군별 표준진료비용이 • 세부표시과목의 평균 질병군별 표준진료비용보다 건당진료비가 • 20% 높음을 의미 16

17. 요양(의료)급여대상여부의 확인 제도의 개념 건강보험(의료급여) 적용자가 본인일부부담금 외에 요양기관에지불한 비용에 대한 급여대상여부 등 심사 • 국민건강보험법 제 39조 3항 (비급여)에 따라 급여대상에서 • 제외 되는지 여부를 심사 2010년 광주지원 처리실적 처리건수 :783건(10.10월 기준) - 환불 189건(24.1%) - 정당 100건(12.8%) - 취하 180건, 이첩 100건, 기타 214건 17

18. 요양(의료급여)기관 현지조사 개념 요양기관의 진료 및 청구내역이 법령, 각종 고시 등 심사 기준에 맞는지, 허위 · 부당 청구한 사실은 없는지 등에 대해 현지에 출장하여 조사하는 것 허위 · 부당청구 의심기관 중점 조사 • 연도별 실적 구 분 2008 2009 기관 수 1,018 개소 953 개소 214 억원 180 억원 부당 금액 • 조사대상 선정의 실효성 강화 • - 부당청구 개연성이 높은 기관, 대외기관 조사의뢰 및 민원제보 기관 위주로 선정 • - 진료비 누적된 청구심사 DW를 기초로 데이터 마이닝 기법 활용 대상기관 선정 18

19. 현지조사 실시방법 심평원 행정처분 공 단 부당이득금 환수 대외기관 업무정지 민 원 면허정지 자율시정통보 과징금 4~5배 부당청구감시 형사고발 기획실사 보건복지가족부 지원 업무, 국민건강보험법 84,85조에 근거 19

20. 심사 사후관리 • 급여비용의 심사•지급 후 이미 심사가 완료된 내용에 대하여 심사단계에서 확인이 곤란한 청구건을 재점검하여 그 점검결과를 정산 및 심사에 반영 심사 사후관리란? 의약품 항목 처방•조제 상이건 내역점검 (사례 참조) 급여기준 항목 골밀도검사, 가정간호 방문관리료, 만성질환관리료, 동일성분의약품 중복처방, 양•한방협진 중복 등 중복청구 항목 처방전, 입원진료비 의료자원 항목 간호등급관리료, C-T 등 부적합장비, 식대가산, 인력산정착오 등 20

21. 처방조제 상이내역 점검대상 확대 의약품 원외처방 및 조제 시 정확한 청구 필요 처방약제와 상이한 청구 약제누락 외용제 포장 단위 또는 보험 등재 규격과 관계없는 사용량 청구 소분 투여 약제 성분명처방 또는원료약처방 회 투여량, 일투, 총량착오 처방전 수정 및 변경후수정하지 않는 경우 처방 내역누락 (39.19%) 포장단위 (25.93%) 단순착오 (24.70%) 기타 (1.96%) 상이약제 (8.17%) 21

22. 처방조제 상이내역 점검대상 확대  발행기관 착오청구 • 상이내역 : 스피리바흡입용캡슐은 30캡슐로 포장 되었으나 발행기관에서 • 낱개 1캡슐로 착오청구 • - 환수 대상기관 : 없음 (처방전 발행기관 착오유형) 22

23. Chapter 02. 의료급여 제도

24. 의료급여란? 의료급여의 법적 위치 헌법 제34조 사회보장 기본법 의료급여법 • 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득층의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단인 사회보장제도 24

25. 의료급여 관련법령 헌법( 제34조 및 제36조) 국민건강보험법 의료급여법 법 대통령령(국민건강보험법시행령) 보건복지가족부령(국민건강보험법시행규칙) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 대통령령(의료급여법시행령) 보건복지가족부령(의료급여법시행규칙) 명령 요양급여비용심사지급업무처리기준 신의료기술등의 결정 및 조정기준 요양급여장비의 적정기준 요양급여적정성평가기준 요양급여비용의 가감지급기준 등 행정규칙 고시, 예규 훈령, 지시 등 의료급여수가의 기준 및 일반기준 급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정 선택의료급여기관 등에 관한 규정 등 헌법 제34조 : 사회보장 헌법 제36조 : 보건의 보호 25

26. 의료급여 주체 국가(보건복지부가족부장관-사업총괄) 수급권자, 보장기관(시장·군수·구청장), 의료급여기관 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 의료급여법은 의료급여사업기관인 국가(보건복지가족부장관) 및 지방자치단체, 수급권자, 의료급여비용심사기관(심사평가원), 의료급여비용 지급기관(공단), 의료급여공급자(의료급여기관) 등으로 구분하여 의료급여 수급권자가 원활한 의료보장을 받을 수 있도록 각각의 역할을 부여하고 있음 26

27. 의료급여 업무체계 보건복지가족부 (중앙의료급여심의위원회) 보장기관 (시군구) 사업지침시달 및 지도감독 국고지원 등 대상자 선정, 대불, 급여제한, 의료급여증발급 등 자격관리위탁 급여비용예탁 3차기관지정 지급내역통보 국민건강보험공단 (지급기관) 수급권자 (1·2종) 급여일수 통보 등 의료급여비용 지급 자격관리시스템이용 (자격확인 등) 진료제공 심사결과통보 의료급여비용 심사청구 의료급여기관 (의료기관·약국) 건강보험심사평가원 (심사평가기관) 심사결과 통보 27

28. 의료급여 전달체계 3 단계 보건복지가족부장관이 지정한 3차의료급여기관(25개) 의료급여의뢰서 의료급여회송서 2 단계 1 단계 종합병원 병원 의원 보건기관 의료급여의뢰서 의료급여회송서 - 선택의료급여기관 미적용자 해당 - 28

29. 의료급여 절차개정 [의료급여법 시행규칙 제3조 개정] < 진찰결과 또는 진료중에 필요시 다른 의료급여기관의 진료 의뢰 범위 > 개 정 전 제1차의료급여기관 → 제2차의료급여기관 →제3차의료급여기관 개 정 후 제1차의료급여기관 → 제2차의료급여기관 제2차의료급여기관 → 제2차의료급여기관, 제3차의료급여기관 제3차의료급여기관 → 제3차의료급여기관 29

30. 의료급여의 절차 예외환자 ① 응급의료에 관한 법률 제2조제1호에 해당되는 응급환자 ② 분만 ③ 희귀난치성질환자 ④ 제2차 또는 제3차 의료급여기관에 근무하는 수급권자 ⑤ 등록장애인이 장애인보장구를 지급받고자 하는 경우 ⑥ 전염병 확산 등 긴급한 사유가 있어 보건복지가족부장관이 정하여 고시하는 기준에 따라 의료급여를 받고자 하는 경우 ⑦재활치료 필요한 자가 재활의학과에서 의료급여를 받는 경우 ⑧ 한센병환자 ⑨ 장애인복지법에 의거 등록된 장애인 ⑩ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 도서·벽지지역 거주자 ⑪ 국가유공자등 예우에 관한 법률에 의한 상이등급을 받고있는 자 ※ ①∼ ⑥ : 2차 또는 3차의료급여기관 가능, ⑦∼ ⑪ : 2차의료급여기관 가능 30

31. 진료의뢰서 ㆍ 선택의료급여기관이 부득이하게 해당 수급자의 진료가 어려워 타 기관으로 의뢰하는 경우, ㆍ의료급여법 시행규칙 별지 제3호서식 해당 구분란(‘선택의료급여기관 에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우’)에 표기하여 의뢰 * 반드시 의뢰서에 자신의 의료급여기관 기호를 기재할 것 ㆍ의뢰 받은 기관에서는 ‘진료를 의뢰한 선택의료급여기관 기호’를 자격 관리시스템을 통하여 공단에 전송해야 진료확인번호를 받을 수 있음 → 의뢰서 남발 기관 경고, 시정되지 않는 경우 현지조사 31

32. 동일성분 의약품 중복투약 관리 ㆍ 법적 근거 -의료급여법 시행규칙 제8조의6 및 별표 1의2 제1호사목 - 의료급여기관 간 동일성분 의약품 중복투약 관리에 관한 기준(고시) ㆍ 중복투약 관리기준 - 둘 이상의 의료급여기관을 방문하여 동일한 상병으로 동일성분 의약 품을 6개월동안 215일 이상 처방, 조제 받은 경우 약제비를 전액본인부담 * 1차 위반자 : 계도, 2차 위반자 : 3개월간 약제비 100/100 본인부담 연속하여 위반 : 6개월간 약제비 100/100 본인부담 ㆍ 약제비 전액본인부담 예외 - 본인부담 면제자(희귀난치성질환자, 임산부 1종 등), 에이즈환자, 보건기관에서 처방받은 경우, 입원환자 등 32

33. 동일성분 의약품 중복투약 관리 ㆍ 중복투약일수 통보 및 계도 - 공단은 수급권자에게 관련 규정을 준수할 수 있도록 계도 : 중복투약일수 및 그 내용, 약제비 전액본인부담 가능성 - 수급권자는 중복투약일수에 대한 급여내역 확인을 시•군•구청장에게 할 수 있음 ㆍ 약제비 전액본인부담대상자 통보 및 확인 - 공단에서 의료급여자격관리시스템을 통하여 통보 - 의료기관 및 약국은 약제비 전액본인부담대상자 여부를 확인후 처방•조제 ※ 중복투약 기간의 정산, 중복투약 계도, 약제비 전액본인부담 대상자 통보방법 등 필요 세부사항은 보건복지부장관이 정함 33

34. 희귀난치성질환자 등록제 ㆍ목적 : 희귀난치성질환자의 자격(1종) 및 본인부담경감 등 적용기준을 명확히 하여 일관성 있게 관리 ㆍ대상 : 희귀난치성질환자 산정특례 대상 107개 질환군 ㆍ내용 : 외래진료 시 전액본인부담 면제(등록된 환자가 진료받은 모든 상병) ㆍ등록방법 : 등록대상 수급권자(환자 또는 대리인)가 보장기관에 “의료급여 산정특례 등록 신청서”작성·제출 ㆍ청구방법 : 등록 희귀난치성질환자가 진료를 받은 경우 등록번호 기재 ㆍ시행일 : 2010.12.1일 부터(단, 고시 시행 이후 등록되지 않은 희귀난치성 질환자는 2011.4.30일까지는 개정규정에 의해 등록된 것으로 봄) 34

35. Chapter 03. 의료급여 현황

36. 의료급여 수급권자 현황 의료급여 168만명 (3.3%) 건강보험 4,861만명 (96.7%) 2종 (38%) 1종 (62%) ※ 2009년 12월말 기준 36

37. 심사 실적 2009년도 심사실적(건강보험, 의료급여) 12억8천만건 1억4천만건(11.1%) 심사 건수 44조1,909억원 3조8,459억원 (8.7%) 총진료비 광주지원 심사실적 (단위 : 억원) 구 분 본 ㆍ 지원(전국) 광주지원 구 분 2007년 2008년 2009년 계 33,913 31,464 38,459 의료급여 5,777 6,149 5,456 28,136 26,008 32,310 건강보험 37

38. 심사 실적 연도별 의료급여 심사실적 6.3% 5.9% 47,549억원 7.2% 44,735억원 168만명 21.7% 42,228억원 184만명 39,389억원 185만명 32,372억원 183만명 176만명 2005년 2006년 2007년 2008년 2009년 38

39. 의료급여 심사 실적 의료급여 심사 실적 (단위 : 명, 만건, 억원) 구 분 2007년 2008년 2009년 2010년상반기 수급권자수 1,841,339 1,852,714 1,677,237 심결건수 3,717 7,812 7,801 6,586 44,735 24,089 42,228 47,549 심사총액 ○ 2009년 진료비 증가율(전년대비) : 6.3% - 2009년 입원 9.7%, 외래 2.9%, 약국 3.6% 증가 39

40. 심사 실적 입원 심사현황 <1인당 입원진료비 비교> <1인당 입원일수 비교> (단위: 만원) 주) 건강보험 의료급여 ※ 2008년 대비 증가분임 ○ 입원진료비 9.67%, 1인당 입원진료비 9.40% 증가, 1인당 입원일수 0.21% 감소 - 1인당 입원진료비는 건강보험의 2.3배, 1인당 입원일수 4.5배 40

41. 심사 실적 56.9 15.0 2,015,195 63.6 17.5 1,432,078 16.0 2,251,989 59.7 19.1 1,603,165 67.1 입원 심사현황 구 분 의료급여 건강보험 1인당 진료비 1인당 입원일수 1인당 진료비 1인당 입원일수 전지원 3,929,432 2009 광주지원 3,373,729 4,317,427 전지원 2010 3,748,350 광주지원 ※ 2009~ 2010년 각 상반기 기준 41

42. 의료급여 심사 실적 외래 심사현황 구 분 건당진료비 처방전당 원외처방비 20,497 20,011 전지원 2010 21,735 광주지원 17,758 ※ 2010년 상반기 기준 42

43. 의료급여 심사 실적 외래 상병별 심사현황 구 분 1인당 처방전당 6품목 이상 진료비 약품목수 상병수 비율 전지원 45,806 38.1% 4.3 5.0 고혈압 광주지원 51,070 5.6 47.7% 5.0 55,843 5.5 44.9% 전지원 4.7 당뇨 61,719 6.1 광주지원 53.5% 5.2 ※ 2010년 2분기 의료급여 의원 1개월 평균 43

44. 의료급여 심사 실적 외래 상병별 심사현황 구 분 1인당 처방전당 6품목 이상 진료비 약품목수 상병수 비율 전지원 22,873 20.5% 3.7 3.4 골다공증 광주지원 24,149 4.1 28.9% 4.3 16,283 4.1 17.6% 전지원 3.6 관절염 19,295 4.5 광주지원 24.2% 4.6 ※ 2010년 2분기 의료급여 의원 1개월 평균 44

45. Chapter 04. 기타 안내

46. 단순청구오류[A,F,K] 수정 CLICK ◎ 심평원 홈페이지(http://www.hira.or.kr) / 요양기관서비스 로그인 / 공인인증서로그인 46

47. 단순청구오류[A,F,K] 수정 조회 및 수정 클릭 / 오류사항 수정 / 저장 / 목록버튼 /전송 ◎조회 및 수정란 “조회”만 보일 경우 수정기한이 지남을 의미 47

48. HIRA Plus Web CLICK 48

49. HIRA Plus Web 49

50. HIRA Plus Web 50