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Plongée « ventilée » contraintes

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Plongée « ventilée » contraintes. Effets de l’immersion + froid (rarement chaleur)  PpO 2 Contraintes Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !) Matériel encombrant. Plongée « ventilée » contraintes. Effets de l’immersion + froid (rarement chaleur)  PpO 2 Contraintes

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Presentation Transcript
plong e ventil e contraintes
Plongée « ventilée »contraintes
  • Effets de l’immersion
  • + froid (rarement chaleur)
  •  PpO2
  • Contraintes
    • Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !)
    • Matériel encombrant
plong e ventil e contraintes1
Plongée « ventilée »contraintes
  • Effets de l’immersion
  • + froid (rarement chaleur)
  •  PpO2
  • Contraintes
    • Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !)
    • Matériel encombrant
    • Adaptation « obligatoire », y compris conditions calmes
    • Physiologie, réserves fonctionnelles,neuro-endocriniens..
effets de l immersion
Effets de l’immersion
  • Pression atmosphérique (PATA: poids de l’air)
    • 1 bar (env 760 mmHg ou 1013 hPa)
  • Pression hydrostatique (PH: poids de l’eau)
    • Zéro à la surface
    • 1 bar tous les 10 m
  • Pression absolue (somme de PATA et PH)
    • Ex à 30 m, le plongeur subit une pression
      • 4 bars (1 + 3)
      • 4 fois la pression subie à la surface !!
le c ur en plong e 1
Le cœur en plongée (1)
  • Pression et cellules nodales

Pression atmosphérique hyperbarie

Conséquences: bradychardie, diminution de la qualité de la conduction

Apparition de rythmes anormaux en plongée

bradycardie du plongeur
Bradycardie du plongeur

Schéma jacques mayol

Plongée record de Jacques Mayol

le c ur en plong e 2
Le cœur en plongée (2)
  • Afflux de 700cc de sang dans le thorax
  • Cœur droit => déséquilibre des 2 cœurs 10-15 battements puis adaptation
  • Mise à l’eau !!!
cons quences
Conséquences
  • Pendant l’immersion
    •  P intra vasculaires (pulmonaires et systémiques)
    • Barorefléflexe:  parasympath,  orthosympath
    •  peptides natriurétiques
    •  noradrénaline, rénine
    • Très bonne perfusion tissulaire
    • Sortie d’eau plasmatique  urine
    • Ceci est valable y compris tête hors de l’eau !!!
cons quences1
Conséquences
  • Après l’immersion
    • Disparition de la contention ( P hydrostatique)
    • Baisse des pressions intravasculaires
    • Baisse de la PA, du débit sanguin
    • Manque d’eau…
    • Un problème pour le sauvetage en mer
poumon et plong e
Poumon et plongée
  •  compliance parenchyme et paroi
      • Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax
  •  effort inspiratoire et expiratoire
      • Pression hydrostatique, détendeur,…
      • densité du gaz inspiré +++
        •  travail ventilatoire
        •  débits aériens
poumon et plong e1
Poumon et plongée
  •  compliance parenchyme et paroi
      • Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax
  •  effort inspiratoire et expiratoire
      • Pression hydrostatique, détendeur,…
      • densité du gaz inspiré +++
        •  travail ventilatoire
        •  débits aériens (schéma)
      • Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus d’huile…)
  • Conséquences:
    • Amputation de l’aptitude ventilatoire
poumon et plong e2
Poumon et plongée
  •  compliance parenchyme et paroi
      • Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax
  •  effort inspiratoire et expiratoire
      • Pression hydrostatique, détendeur,…
      • densité du gaz inspiré +++
        •  travail ventilatoire
        •  débits aériens (schéma)
      • Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus d’huile…)
  • Conséquences:
    • Amputation de l’aptitude ventilatoire
    • Risque d’essoufflement +++ (risque majeur d’accident)
      • Travail augmenté
      • Hyperoxie
      • Hypercapnie relative (PaCO2 44-45 mmHg)
pression partielle des gaz et effets loi de dalton
Pression partielle des gaz et effetsloi de Dalton
  • Loi de Dalton:
    • Pression totale =  pressions partielles des gaz
      • Surface: P = 1b = PpO2 + PpN2 = 0,2 (O2) + 0,8 (N2)
      • 30 m: P = 4b = PpO2 + PpN2 = 0,8 (O2) + 3,2 (N2)
      • En profondeur, hyperoxie et « charge » en azote
      • Toxicité O2 1,6 b (70 m !)
      • Toxicité du N2 à partir de 3,2b (30 m) constant à 4b (40 m)
      • Respect des profondeurs, plongée aux mélanges…
pression partielle des gaz et effets loi de henry
Pression partielle des gaz et effetsloi de Henry
  • Loi de Henry:
    • Q gaz dissous proportionnelle Pp gaz concerné (N2)
    • Accumulation du N2 dans tissus (perfusion, durée, etc etc)
    • Tables de plongée, procédures de décompression
tables de d compression mn 90 ffessm
Tables de décompressionMN 90 (FFESSM)
  • Haldane a imaginé de regrouper les tissus en compartiments dont la période est la même
    • Compartiments « rapides » à « lents »
  • Les tables actuelles MN 90
    • 1000 plongeurs environ, militaires
    • En moyenne 74Kg, 1m75, 32,3 ans !!
  • Validation:
    • Essais
      • On compte les accidents …
      • Depuis peu, on regarde les bulles circulantes (doppler)
    • Quid de « M (ou Mme) ToutLeMonde ?
      • Si je suis gros, si je suis sédentaire, si je suis « vieux », …..
tables mn 90 ffessm
Tables MN 90 (FFESSM)
  • Présence obligatoire dans la poche !
  • Règles strictes d’application
    • Pas d’effort
    • Remontée à une vitesse préconisée
    • Respect des paliers
    • Pas plus de 2 plongées par jour
tables mn 90 ffessm1
Tables MN 90 (FFESSM)
  • Présence obligatoire dans la poche !
  • Règles strictes d’application
    • Pas d’effort
    • Remontée à une vitesse préconisée
    • Respect des paliers
    • Pas plus de 2 plongées par jour
  • Accident reste possible (risque accepté)
    • 1 ADD/10 000 plongées simples (1 par jour)
    • 1 ADD/5 000 plongées successives (2 dans les 12 heures)
  • Ordinateur gère pour nous
    • Permet de plonger plus longtemps
    • Déclenchement automatique
    • Simplification des tables…. mais aucune marge de sécurité !!!
slide24

+ + + +

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slide26

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principaux risques en plong e2
Principaux risques en plongée

oreilles

sinus

dents

narcose

froid

essoufflement

principaux risques en plong e3
Principaux risques en plongée

Surpression pulmonaire

oreilles

sinus

sinus

dents

dents

narcose

froid

essoufflement

surpression pulmonaire
Surpression pulmonaire

fragilité relative de

la paroi alvéolaire

rupture P 0,3 bar

Page 57 diving med

principaux risques en plong e4
Principaux risques en plongée

Accident décompression

Surpression pulmonaire

oreilles

sinus

sinus

dents

dents

narcose

froid

essoufflement

accident de d compression
Accident de décompression
  • Bulles naissent sur le versant veineux
    • Données nouvelles (bulles circulantes)
  • Divers types
    • Neurologiques les plus fréquent (70%)
      • Médullaires essentiellement
    • Vestibulaires
    • Autres (hémiplégies, cutanés, articulaires…
    • Après la plongée
      • 50% dans les 15 minutes - ½ heure
      • 85% dans l’heure
      • 99% dans les 6 heures
  • Procédures non respectées
    • Paliers non effectués, remontée rapide,…
    • Facteurs favorisants (obésité, effort, « bringue », avion…)
  • Accidents dits immérités
    • Foramen ovale…
foramen ovale
Foramen ovale
  • Tissu fibreux résiduel
  • Reste perméable
    • 30 % de la population
    • Passage de microbulles
  • Impliqué AVC ?
  • Risque d’ADD +++
    • 1/100 plongées ?
    • Recherche systématique ?
    • CI définitive ?
    • Quid de la fermeture ?

D’après J Brizon et J Castaing

le m decin et le plongeur position globale du probl me
Le médecin et le plongeurposition globale du problème
  • Plongée: sport à risque (arrêté de mars 2000 et du 28 avril 2000 autorisant fédération => un examen médical approfondi)
    • Principe:
      • non contre-indication
      • apte à la plongée = juridiquement non valable
      • si compétition, le préciser
      • Chaque fédération peut définir compétence des médecins
        • Médecin du sport, hyperbare, « fédéral de plongée », ORL…
    • Base de la rédaction:
      • « …n’avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents CI la pratique des sports sub-aquatiques…(en compétition, hors compétition) »
      • Passage d’un niveau assimilé à compétition !
      • Valable 1 an
      • Aucun examen complémentaire n’est requis !
      • Garder trace du dossier +++
liste des ci publi e doit tre connue http perso wanadoo fr quai rive neuve in html
Liste des CI publiée doit être connuehttp://perso.wanadoo.fr/quai.rive-neuve/in.html
  • Cardiologiques
    • Définitives:
      • IC stade II, CMO, pathologies avec risques de syncope…
    • Temporaires:
      • HTA non contrôlée, IDM récent, TT par AC ou bêtabloquant..
  • Pneumologiques
    • Définitives
      • Asthme, pneumothorax spontané, IRC…
  • ORL
    • Définitives
      • Surdité unilatérale, laryngocèle…
    • Temporaires…
liste des ci publi e doit tre connue http perso wanadoo fr quai rive neuve in html1
Liste des CI publiée doit être connuehttp://perso.wanadoo.fr/quai.rive-neuve/in.html
  • Ophtalmologiques
    • Définitives
      • Pathologie vasculaire,…
    • Temporaires
      • Chirurgie oculaire < 6 mois
  • Neurologiques
    • Définitives
      • Épilepsie…
  • Psychiatriques
    • Tt lourd, claustrophobie…
  • Métaboliques
    • DID
  • Grossesse +++
examen de non contre indication la plong e de loisir 1
Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (1)
  • Antécédents:
    • Recherche CI, la prise de médicaments, …
  • Examen clinique:
    • Pulmonaire, CV, neurologique (base), ORL, dentaire, ophtalmologique
    • Gestes systématiques:
      • PA, DEP,
      • Test de Ruffier (adaptation cardiaque à l’effort ?)
    • Autres gestes « recommandés »
examen de non contre indication la plong e de loisir 2
Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (2)
  • Autres gestes « recommandés »
    • ECG de repos (PR long, Wolf)
      • 1ère C, 2-3 ans 35-40 ans, 1 an plus de 50 ans
    • Réflexe oculo-cardiaque (balance  - para )
      •  15 bts /repos (hypertonie vagale - anodin ?)
    • Test de Flack (RAF > pilotes)
      • PI 40 mmHg 30 sec
      • Adaptation cœur droit à l’effort ?
examen de non contre indication la plong e de loisir 3
Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (3)
  • Autres examens éventuels:
    • Epreuve d’effort ?
      • Obésité, tabagisme, HTA, DNID…
    • Audio-tympanométrie
      • Obligatoire enfant (8 à 12 ans = 6 mois et > 12 ans = 1 an)
      • En cas de doute chez l’adulte
    • EFR + test métacholine (doute sur un asthme)
    • FO
    • Examen dentaire (1 an)
  • A l’issue de la consultation:
    • Spécialiste d’organe
    • Certificat restreint (légal mais risque de transgression…)
    • Tenir compte du niveau ++++
histoire clinique
Histoire clinique
  • Jeune homme de 19 ans
    • Étudiant (souhaite devenir océanographe !)
  • Plongeur
    • Âge de 8 à 10 ans en piscine
    • Reprise depuis 2 ans
      • Environ 10 plongées en mer
      • N1 FFESSM
      • S’entraîne en club 2 fois par semaine
histoire de l accident 1
Histoire de l’accident (1)
  • Téléthon (8 décembre 2001)
    • Parcourir la plus grande distance possible en relais avec bloc pendant 24H….
      • Palmage soutenu
    • 1ère heure: RAS
      • Repos 2 heures
    • 2ème heure: d’emblée, mal à la gorge, puis douleurs thoraciques s’accentuant progressivement. Il finit (péniblement) sa 2ème heure
      • Repos de 2 heures
    • 3ème heure: impossible de continuer en raison d’une dyspnée importante….
l enqu te
L’enquête
  • Surpression pulmonaire
    • Le plongeur
      • Fume 5 à 10 cigarettes/jour depuis âge de 16 ans
      • Rhinite allergique depuis l’enfance (pollens)
      • Sifflements intra-thoraciques lors des épisodes…
      • Jamais de sifflements en dehors des épisodes de rhinite
slide49

10 janvier 2002

VEMS: 4,36 L (93%)

VEMS/CV: 79 %

DEM 25-75: 81%

CPT: 6,88 L (95%)

DLCO: 79%

test la m tacholine
Test à la métacholine

17 janvier 2002

Sujets normaux: PD20VEMS > 2000 mg/ml

les premi res recommandations
Les premières recommandations
  • RH Strauss et al, 1979, Am Rev Respir Dis
    • State of the art: American Thoracic Society
    • Pas de plongée si
      • Attaque d’ asthme < 2 ans
      • Trouble ventilatoire obstructif
      • Besoin de traitement de fond (csi et ß2-agonistes)
      • Au moins 1 épisode déclenché par le froid ou l’effort
    • Trop restrictif (?)
les recommandations actuelles
Les recommandations actuelles
  • Interdire la plongée à tous les « asthmatiques » est (peut-être) excessif
  • Sauf si les symptômes sont induits par
    • L’exercice
    • Le froid
    • L’émotion !
      • UK Sport Diving Medical Committee
      • www.uksamc.co.uk
les recommandations uk et us thorax 2003
Les recommandations UK et USThorax, 2003
  • Asthme doit être parfaitement contrôlé
    • Aucun symptôme depuis (48h-plusieurs semaines !)
    • EFR strictement normales
    • Si le test à l’exercice est négatif
      • Standardisation ?
nouveau libell de la ffessm
Nouveau libellé de la FFESSM
  • Asthme actif ?
  • Peut correspondre aux stades 1 et 2 de l’asthme
  • Paliers 3 et 4 = CI formelle
    • NB: « les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d’un spécialiste, la décision devant tenir compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant) » FFESSM
il para t raisonnable
Il paraît raisonnable
  • Plongée interdite en cas d’asthme persistant
    • Modéré ou sévère
  • Plongée interdite en cas d’asthme léger
    • Si la fonction n’est pas strictement normale
    • En cas de forte HRB ?
    • Et un test d’effort et au froid positif ?
  • Asthme intermittent ?
    • Jusqu’où ne pas aller trop loin ?
    • Quid de l’asthme allergique (pollen en particulier)
  • Certains patients ne sont pas symptomatiques !!
    • Y compris avec une forte HRB
dans tous les cas
Dans tous les cas
  • Information détaillée des risques
  • Inutile de restreindre la profondeur +++
    • Risque maximal près de la surface (Mariotte !)
  • Ennuyeux chez le débutant
    • Technique en progression….
    • Risque de panique, d’inhalation d’eau, de remontée rapide….
ad