Plong e ventil e contraintes
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Plongée « ventilée » contraintes. Effets de l’immersion + froid (rarement chaleur)  PpO 2 Contraintes Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !) Matériel encombrant. Plongée « ventilée » contraintes. Effets de l’immersion + froid (rarement chaleur)  PpO 2 Contraintes

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Presentation Transcript
Plong e ventil e contraintes
Plongée « ventilée »contraintes

  • Effets de l’immersion

  • + froid (rarement chaleur)

  •  PpO2

  • Contraintes

    • Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !)

    • Matériel encombrant


Plong e ventil e contraintes1
Plongée « ventilée »contraintes

  • Effets de l’immersion

  • + froid (rarement chaleur)

  •  PpO2

  • Contraintes

    • Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !)

    • Matériel encombrant

    • Adaptation « obligatoire », y compris conditions calmes

    • Physiologie, réserves fonctionnelles,neuro-endocriniens..


Effets de l immersion
Effets de l’immersion

  • Pression atmosphérique (PATA: poids de l’air)

    • 1 bar (env 760 mmHg ou 1013 hPa)

  • Pression hydrostatique (PH: poids de l’eau)

    • Zéro à la surface

    • 1 bar tous les 10 m

  • Pression absolue (somme de PATA et PH)

    • Ex à 30 m, le plongeur subit une pression

      • 4 bars (1 + 3)

      • 4 fois la pression subie à la surface !!


Le c ur en plong e 1
Le cœur en plongée (1)

  • Pression et cellules nodales

Pression atmosphérique hyperbarie

Conséquences: bradychardie, diminution de la qualité de la conduction

Apparition de rythmes anormaux en plongée


Bradycardie du plongeur
Bradycardie du plongeur

Schéma jacques mayol

Plongée record de Jacques Mayol


Le c ur en plong e 2
Le cœur en plongée (2)

  • Afflux de 700cc de sang dans le thorax

  • Cœur droit => déséquilibre des 2 cœurs 10-15 battements puis adaptation

  • Mise à l’eau !!!


Cons quences
Conséquences

  • Pendant l’immersion

    •  P intra vasculaires (pulmonaires et systémiques)

    • Barorefléflexe:  parasympath,  orthosympath

    •  peptides natriurétiques

    •  noradrénaline, rénine

    • Très bonne perfusion tissulaire

    • Sortie d’eau plasmatique  urine

    • Ceci est valable y compris tête hors de l’eau !!!


Cons quences1
Conséquences

  • Après l’immersion

    • Disparition de la contention ( P hydrostatique)

    • Baisse des pressions intravasculaires

    • Baisse de la PA, du débit sanguin

    • Manque d’eau…

    • Un problème pour le sauvetage en mer


Poumon et plong e
Poumon et plongée

  •  compliance parenchyme et paroi

    • Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax

  •  effort inspiratoire et expiratoire

    • Pression hydrostatique, détendeur,…

    • densité du gaz inspiré +++

      •  travail ventilatoire

      •  débits aériens


  • Poumon et plong e1
    Poumon et plongée

    •  compliance parenchyme et paroi

      • Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax

  •  effort inspiratoire et expiratoire

    • Pression hydrostatique, détendeur,…

    • densité du gaz inspiré +++

      •  travail ventilatoire

      •  débits aériens (schéma)

    • Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus d’huile…)

  • Conséquences:

    • Amputation de l’aptitude ventilatoire


  • Poumon et plong e2
    Poumon et plongée

    •  compliance parenchyme et paroi

      • Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax

  •  effort inspiratoire et expiratoire

    • Pression hydrostatique, détendeur,…

    • densité du gaz inspiré +++

      •  travail ventilatoire

      •  débits aériens (schéma)

    • Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus d’huile…)

  • Conséquences:

    • Amputation de l’aptitude ventilatoire

    • Risque d’essoufflement +++ (risque majeur d’accident)

      • Travail augmenté

      • Hyperoxie

      • Hypercapnie relative (PaCO2 44-45 mmHg)


  • Relation pression volume loi de mariotte boyle
    Relation pression-volumeloi de Mariotte (Boyle)


    Pression partielle des gaz et effets loi de dalton
    Pression partielle des gaz et effetsloi de Dalton

    • Loi de Dalton:

      • Pression totale =  pressions partielles des gaz

        • Surface: P = 1b = PpO2 + PpN2 = 0,2 (O2) + 0,8 (N2)

        • 30 m: P = 4b = PpO2 + PpN2 = 0,8 (O2) + 3,2 (N2)

        • En profondeur, hyperoxie et « charge » en azote

        • Toxicité O2 1,6 b (70 m !)

        • Toxicité du N2 à partir de 3,2b (30 m) constant à 4b (40 m)

        • Respect des profondeurs, plongée aux mélanges…


    Pression partielle des gaz et effets loi de henry
    Pression partielle des gaz et effetsloi de Henry

    • Loi de Henry:

      • Q gaz dissous proportionnelle Pp gaz concerné (N2)

      • Accumulation du N2 dans tissus (perfusion, durée, etc etc)

      • Tables de plongée, procédures de décompression


    Tables de d compression mn 90 ffessm
    Tables de décompressionMN 90 (FFESSM)

    • Haldane a imaginé de regrouper les tissus en compartiments dont la période est la même

      • Compartiments « rapides » à « lents »

    • Les tables actuelles MN 90

      • 1000 plongeurs environ, militaires

      • En moyenne 74Kg, 1m75, 32,3 ans !!

    • Validation:

      • Essais

        • On compte les accidents …

        • Depuis peu, on regarde les bulles circulantes (doppler)

      • Quid de « M (ou Mme) ToutLeMonde ?

        • Si je suis gros, si je suis sédentaire, si je suis « vieux », …..


    Tables mn 90 ffessm
    Tables MN 90 (FFESSM)

    • Présence obligatoire dans la poche !

    • Règles strictes d’application

      • Pas d’effort

      • Remontée à une vitesse préconisée

      • Respect des paliers

      • Pas plus de 2 plongées par jour



    Tables mn 90 ffessm1
    Tables MN 90 (FFESSM)

    • Présence obligatoire dans la poche !

    • Règles strictes d’application

      • Pas d’effort

      • Remontée à une vitesse préconisée

      • Respect des paliers

      • Pas plus de 2 plongées par jour

    • Accident reste possible (risque accepté)

      • 1 ADD/10 000 plongées simples (1 par jour)

      • 1 ADD/5 000 plongées successives (2 dans les 12 heures)

    • Ordinateur gère pour nous

      • Permet de plonger plus longtemps

      • Déclenchement automatique

      • Simplification des tables…. mais aucune marge de sécurité !!!



    + + + +

    + + + +


    + + + +

    + + + +

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    + + + +

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    Principaux risques en plong e1
    Principaux risques en plongée

    oreilles

    sinus

    dents



    Principaux risques en plong e2
    Principaux risques en plongée

    oreilles

    sinus

    dents

    narcose

    froid

    essoufflement


    Principaux risques en plong e3
    Principaux risques en plongée

    Surpression pulmonaire

    oreilles

    sinus

    sinus

    dents

    dents

    narcose

    froid

    essoufflement


    Surpression pulmonaire
    Surpression pulmonaire

    fragilité relative de

    la paroi alvéolaire

    rupture P 0,3 bar

    Page 57 diving med


    Principaux risques en plong e4
    Principaux risques en plongée

    Accident décompression

    Surpression pulmonaire

    oreilles

    sinus

    sinus

    dents

    dents

    narcose

    froid

    essoufflement


    Accident de d compression
    Accident de décompression

    • Bulles naissent sur le versant veineux

      • Données nouvelles (bulles circulantes)

    • Divers types

      • Neurologiques les plus fréquent (70%)

        • Médullaires essentiellement

      • Vestibulaires

      • Autres (hémiplégies, cutanés, articulaires…

      • Après la plongée

        • 50% dans les 15 minutes - ½ heure

        • 85% dans l’heure

        • 99% dans les 6 heures

    • Procédures non respectées

      • Paliers non effectués, remontée rapide,…

      • Facteurs favorisants (obésité, effort, « bringue », avion…)

    • Accidents dits immérités

      • Foramen ovale…


    Foramen ovale
    Foramen ovale

    • Tissu fibreux résiduel

    • Reste perméable

      • 30 % de la population

      • Passage de microbulles

    • Impliqué AVC ?

    • Risque d’ADD +++

      • 1/100 plongées ?

      • Recherche systématique ?

      • CI définitive ?

      • Quid de la fermeture ?

    D’après J Brizon et J Castaing


    Le m decin et le plongeur position globale du probl me
    Le médecin et le plongeurposition globale du problème

    • Plongée: sport à risque (arrêté de mars 2000 et du 28 avril 2000 autorisant fédération => un examen médical approfondi)

      • Principe:

        • non contre-indication

        • apte à la plongée = juridiquement non valable

        • si compétition, le préciser

        • Chaque fédération peut définir compétence des médecins

          • Médecin du sport, hyperbare, « fédéral de plongée », ORL…

      • Base de la rédaction:

        • « …n’avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents CI la pratique des sports sub-aquatiques…(en compétition, hors compétition) »

        • Passage d’un niveau assimilé à compétition !

        • Valable 1 an

        • Aucun examen complémentaire n’est requis !

        • Garder trace du dossier +++


    Liste des ci publi e doit tre connue http perso wanadoo fr quai rive neuve in html
    Liste des CI publiée doit être connuehttp://perso.wanadoo.fr/quai.rive-neuve/in.html

    • Cardiologiques

      • Définitives:

        • IC stade II, CMO, pathologies avec risques de syncope…

      • Temporaires:

        • HTA non contrôlée, IDM récent, TT par AC ou bêtabloquant..

    • Pneumologiques

      • Définitives

        • Asthme, pneumothorax spontané, IRC…

    • ORL

      • Définitives

        • Surdité unilatérale, laryngocèle…

      • Temporaires…


    Liste des ci publi e doit tre connue http perso wanadoo fr quai rive neuve in html1
    Liste des CI publiée doit être connuehttp://perso.wanadoo.fr/quai.rive-neuve/in.html

    • Ophtalmologiques

      • Définitives

        • Pathologie vasculaire,…

      • Temporaires

        • Chirurgie oculaire < 6 mois

    • Neurologiques

      • Définitives

        • Épilepsie…

    • Psychiatriques

      • Tt lourd, claustrophobie…

    • Métaboliques

      • DID

    • Grossesse +++


    Examen de non contre indication la plong e de loisir 1
    Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (1)

    • Antécédents:

      • Recherche CI, la prise de médicaments, …

    • Examen clinique:

      • Pulmonaire, CV, neurologique (base), ORL, dentaire, ophtalmologique

      • Gestes systématiques:

        • PA, DEP,

        • Test de Ruffier (adaptation cardiaque à l’effort ?)

      • Autres gestes « recommandés »


    Examen de non contre indication la plong e de loisir 2
    Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (2)

    • Autres gestes « recommandés »

      • ECG de repos (PR long, Wolf)

        • 1ère C, 2-3 ans 35-40 ans, 1 an plus de 50 ans

      • Réflexe oculo-cardiaque (balance  - para )

        •  15 bts /repos (hypertonie vagale - anodin ?)

      • Test de Flack (RAF > pilotes)

        • PI 40 mmHg 30 sec

        • Adaptation cœur droit à l’effort ?


    Examen de non contre indication la plong e de loisir 3
    Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (3)

    • Autres examens éventuels:

      • Epreuve d’effort ?

        • Obésité, tabagisme, HTA, DNID…

      • Audio-tympanométrie

        • Obligatoire enfant (8 à 12 ans = 6 mois et > 12 ans = 1 an)

        • En cas de doute chez l’adulte

      • EFR + test métacholine (doute sur un asthme)

      • FO

      • Examen dentaire (1 an)

    • A l’issue de la consultation:

      • Spécialiste d’organe

      • Certificat restreint (légal mais risque de transgression…)

      • Tenir compte du niveau ++++


    Histoire clinique
    Histoire clinique

    • Jeune homme de 19 ans

      • Étudiant (souhaite devenir océanographe !)

    • Plongeur

      • Âge de 8 à 10 ans en piscine

      • Reprise depuis 2 ans

        • Environ 10 plongées en mer

        • N1 FFESSM

        • S’entraîne en club 2 fois par semaine


    Histoire de l accident 1
    Histoire de l’accident (1)

    • Téléthon (8 décembre 2001)

      • Parcourir la plus grande distance possible en relais avec bloc pendant 24H….

        • Palmage soutenu

      • 1ère heure: RAS

        • Repos 2 heures

      • 2ème heure: d’emblée, mal à la gorge, puis douleurs thoraciques s’accentuant progressivement. Il finit (péniblement) sa 2ème heure

        • Repos de 2 heures

      • 3ème heure: impossible de continuer en raison d’une dyspnée importante….


    L enqu te
    L’enquête

    • Surpression pulmonaire

      • Le plongeur

        • Fume 5 à 10 cigarettes/jour depuis âge de 16 ans

        • Rhinite allergique depuis l’enfance (pollens)

        • Sifflements intra-thoraciques lors des épisodes…

        • Jamais de sifflements en dehors des épisodes de rhinite


    10 janvier 2002

    VEMS: 4,36 L (93%)

    VEMS/CV: 79 %

    DEM 25-75: 81%

    CPT: 6,88 L (95%)

    DLCO: 79%


    Test la m tacholine
    Test à la métacholine

    17 janvier 2002

    Sujets normaux: PD20VEMS > 2000 mg/ml


    Les premi res recommandations
    Les premières recommandations

    • RH Strauss et al, 1979, Am Rev Respir Dis

      • State of the art: American Thoracic Society

      • Pas de plongée si

        • Attaque d’ asthme < 2 ans

        • Trouble ventilatoire obstructif

        • Besoin de traitement de fond (csi et ß2-agonistes)

        • Au moins 1 épisode déclenché par le froid ou l’effort

      • Trop restrictif (?)


    Les recommandations actuelles
    Les recommandations actuelles

    • Interdire la plongée à tous les « asthmatiques » est (peut-être) excessif

    • Sauf si les symptômes sont induits par

      • L’exercice

      • Le froid

      • L’émotion !

        • UK Sport Diving Medical Committee

        • www.uksamc.co.uk


    Les recommandations uk et us thorax 2003
    Les recommandations UK et USThorax, 2003

    • Asthme doit être parfaitement contrôlé

      • Aucun symptôme depuis (48h-plusieurs semaines !)

      • EFR strictement normales

      • Si le test à l’exercice est négatif

        • Standardisation ?



    Nouveau libell de la ffessm
    Nouveau libellé de la FFESSM

    • Asthme actif ?

    • Peut correspondre aux stades 1 et 2 de l’asthme

    • Paliers 3 et 4 = CI formelle

      • NB: « les problèmes doivent être abordés au cas par cas, éventuellement avec un bilan auprès d’un spécialiste, la décision devant tenir compte du niveau technique (débutant, plongeur confirmé ou encadrant) » FFESSM


    Il para t raisonnable
    Il paraît raisonnable

    • Plongée interdite en cas d’asthme persistant

      • Modéré ou sévère

    • Plongée interdite en cas d’asthme léger

      • Si la fonction n’est pas strictement normale

      • En cas de forte HRB ?

      • Et un test d’effort et au froid positif ?

    • Asthme intermittent ?

      • Jusqu’où ne pas aller trop loin ?

      • Quid de l’asthme allergique (pollen en particulier)

    • Certains patients ne sont pas symptomatiques !!

      • Y compris avec une forte HRB


    Dans tous les cas
    Dans tous les cas

    • Information détaillée des risques

    • Inutile de restreindre la profondeur +++

      • Risque maximal près de la surface (Mariotte !)

    • Ennuyeux chez le débutant

      • Technique en progression….

      • Risque de panique, d’inhalation d’eau, de remontée rapide….


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