Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009
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Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009 PowerPoint PPT Presentation


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Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009. Dr. Alberto Espino. Calidad Del latín qualĭtas, -ātis Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar su valor Real Academia Española www.rae.es.

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Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009

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Presentation Transcript


Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

Reunión sobre “Herramientas de entrenamiento en Gastroenterología” Viernes 24 de abril 2009

Dr. Alberto Espino


Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

Calidad

Del latín qualĭtas, -ātis

Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a algo, que permiten juzgar

su valor

Real Academia Española

www.rae.es


Medidas de calidad para colonoscop a

Medidas de Calidad para Colonoscopía

American College of Gastroenterology

Subcommittee on Colorectal Cancer

Screening and Surveillance

Adaptado de http://www.acg.gi.org


Agenda

Agenda

  • La calidad – ¿Por qué debería preocuparle?

  • Indicadores de calidad publicados para colonoscopía

  • Estándares para la documentación de procedimientos endoscópicos

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ACG Quality Measures


Qu significa calidad

¿Qué significa calidad?

  • Merriam-Webster

    • a: grado de excelencia

    • b: superioridad en el tipo

  • Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

    • Investigación del desarrollo de medidas válidas y confiables del proceso y los resultados de la atención, la causalidad y la prevención de errores en la atención de la salud.

  • National Committee for Quality Assurance (NCQA)

    • La calidad de la atención y servicios prestados por los planes de salud

  • HEDIS

    • Un conjunto de medidas de rendimiento que comparan la eficacia de realizar los planes de salud en áreas clave: calidad de la atención, el acceso a la atención y satisfacción de los miembros con el plan de salud y médicos

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ACG Quality Measures


Por que deber a preocuparle de la calidad

¿Por que debería preocuparle de la calidad?

  • Pay for Performance

    • Es un formato de seguro de salud en el que los proveedores son recompensados por la calidad de los servicios de salud

    • También conocido como "P4P" o "basadas en el valor de compra", este modelo de pago recompensa a médicos, hospitales, grupos médicos, y otros proveedores de servicios de salud para el cumplimiento de determinadas medidas de la ejecución de la calidad y la eficiencia

    • Desincentivos, tales como la eliminación de los pagos por las consecuencias negativas de la atención (errores médicos) o el aumento de los costos

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a pre evaluaci n

Indicadores de calidad para ColonoscopíaPre-evaluación

Indicación apropiada

Consentimiento informado

Intervalos de vigilancia recomendados

Preparación

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a indicaciones apropiadas

Indicadores de calidad para ColonoscopíaIndicaciones apropiadas

Evaluación de una anormalidad de un estudio imagenológico

Evaluación de una hemorragia digestiva no explicada

Hematoquezia

Melena después de un haber excluido origen GI alto

Presencia de sangre oculta fecal

Anemia ferropriva inexplicada

ASGE and U.S. Multi-Society Task Force (2002)

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a indicaciones apropiadas1

Indicadores de calidad para ColonoscopíaIndicaciones apropiadas

EII crónica: determinación del grado de actividad de la enfermedad

Diarrea de origen no explicada clínicamente significativa

Identificación intraoperatoria de una lesión que no resulta evidente en la cirugía (por ejemplo, sitio de polipectomía, ubicación de un sitio de la hemorragia)

Tratamiento de hemorragia de lesiones como malformaciones vasculares, úlceras, neoplasias, y sitio de polipectomía

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a indicaciones apropiadas2

Retiro de cuerpo extraño

Extirpación de pólipos de colon

Descompresión de megacolon agudo no tóxico o vólvulo sigmoideo

Dilatación con balón de lesiones estenóticas (ej, estenosis anastomótica)

Tratamiento paliativo de tumores estenosantes o hemorrágicos (ej, láser, electrocoagulación, stent)

Marcar localización de una neoplasia

Indicadores de calidad para ColonoscopíaIndicaciones apropiadas


Indicadores de calidad para colonoscop a detecci n y vigilancia de neoplasias de colon

Indicadores de calidad para ColonoscopíaDetección y vigilancia de neoplasias de colon

Examen para evaluar todo el colon por cáncer sincrónico o pólipos neoplásicos en un paciente con cáncer o tratamiento de pólipos neoplásicos

Screening de pacientes asintomáticos de riesgo promedio de neoplasia de colon

Colonoscopía para remover lesiones neoplásicas sincrónicas en el momento de la resección curativa del cáncer

Después de un adecuada clearence de pólipos neoplásicos, inspeccionar en intervalos de 3-5 años

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Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

Los pacientes con historia familiar importante

Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) o Sd de Lynch

Colonoscopia cada 2 años a partir de la edad de 25 años o 5 años más joven del diagnóstico más precoz del cáncer colorrectal. Colonoscopia anual debería comenzar a la edad de 40 años

Cáncer colorrectal esporádico <60 años

Colonoscopia cada 5 años a la edad empezando 10 años antes del familiar afectado y cada 3 años, si se encuentra un adenoma

Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica

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Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

En pacientes con pancolitis (CU o Crohn) > 8 años de duración o con colitis izquierda de > 15 años de duración

Colonoscopia cada 1-2 años con biopsias sistemáticas para detectar displasia

Indicadores de calidad para Colonoscopía Detección y vigilancia de neoplasia colónica

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Indicadores de calidad para colonoscop a vigilancia recomendada post polipectom a y post c ncer

La vigilancia depende de:

Historia familiar de CCR

Historia personal de CCR

Adenoma

Número

Histología (cáncer, velloso, alto grado displasia)

Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer

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ACG Quality Measures


Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a vigilancia recomendada post polipectom a y post c ncer1

Indicadores de calidad para colonoscopíaVigilancia recomendada post-polipectomía y post-cáncer

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a colitis ulcerativa y crohn

Vigilancia = intervalo de examinaciones de pacientes con EII con extenso compromiso colónico en quienes no se ha detectado displasia.

Después de 8 años de pancolitis o 15 años de colitis izquierda.

Cada 2-3 años hasta 20 años del inicio de los síntomas, desde entonces anualmente

Indicadores de calidad para colonoscopía Colitis Ulcerativa y Crohn

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscopy consentimiento informado

Debería ser obtenido en el mismo día o según los requerimientos de las leyes locales o de las políticas institucionales.

Debe discutir los riesgos, beneficios, y alternativas al procedimiento

Riesgos:

Hemorragia

Perforación

Infección

Sedación eventos adversos

Diagnósticos no realizados

Complicaciones de la vía endovenosa

Indicadores de calidad para ColonoscopyConsentimiento Informado

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a calidad de la preparaci n

Indicadores de calidad para ColonoscopíaCalidad de la preparación

Dividir la preparación de dosis del purgante

6 ensayos han dividido la dosificación directamente con PEG, fosfato sódico o ambos

Todos mostraron que la dosificación dividida fue superior a una dosis única de administración el día antes de la colonoscopia

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a intra procedimiento

Indicadores de calidad para ColonoscopíaIntra-procedimiento

Tasas de intubación cecal

Tasas de detección de adenomas

Tiempo de retirada

Biopsias en diarrea crónica

Número de muestras de biopsia en vigilancia de EII

Pólipos endoscópicamente extirpados

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a tasas de intubaci n cecal

Definición: paso del colonoscopio a un punto proximal a la válvula ileocecal

Se recomienda la fotodocumentación

Hitos

Orificio apendicular

Válvula ileocecal

Intubación de íleon terminal

Intubación cecal

> 90% de los casos

> 95% de los casos de screening de CCR

Indicadores de calidad para ColonoscopíaTasas de intubación cecal

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para for colonoscop a tasas de detecci n de adenomas

Proporción de la población asintomática de screening > 50 años, en los cuáles se debería detectar adenomas.

≥ 25% Hombres

≥ 15% de mujeres

Indicadores de calidad para for ColonoscopíaTasas de detección de adenomas

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a tiempo de retirada

Indicadores de calidad para ColonoscopíaTiempo de retirada

Aumento significativo de la detección de lesiones neoplásicas donde el

tiempo de retirada es

≥ 6 min

Barclay. NEJM 2006.

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ACG Quality Measures


Por qu la colonoscop a es imperfecta

¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ?

Rápido crecimiento de los tumores

Riesgo aumentado: microsatellite instability (MSI)

Afecta el "intervalo" del cáncer

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ACG Quality Measures


Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

Secuencia adenoma-carcinoma

Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209


Por qu la colonoscop a es imperfecta1

¿ Por qué la colonoscopía es imperfecta ?

Limitaciones técnicas de la colonoscopia

Mucosa oculta

Lesiones planas

Aplicación ineficaz de las tecnologías actualmente disponible (técnica subóptima o tiempo insuficiente)

Polipectomía inadecuada

Preparación intestinaI inadecuada

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a colitis ulcerativa y crohn1

Objetivos: ubicación y número de biopsias

Biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm del colon

28 a 32 muestras de biopsias (mínimo)

Indicadores de calidad para ColonoscopíaColitis Ulcerativa y Crohn

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a extirpaci n colonosc pica de p lipos

Los pólipos pediculados y sésiles <2 cm no deben ser enviados para la resección quirúrgica o sin un intento de resección endoscópica o de la documentación de la inaccesibilidad endoscópica

Factores modificadores

Ubicación

Acceso

La estabilidad

del paciente

Indicadores de calidad para ColonoscopíaExtirpación colonoscópica de pólipos

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a post procedimiento

Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento

Incidencia de perforación

Incidencia de hemorragia post-polipectomía

Manejo de la hemorragia post-polipectomía

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a post procedimiento1

Incidencia de la perforación por tipo de procedimiento

Tasa global de perforación

2 de cada 1000 de todas las indicaciones

1 de cada 1000 colonoscopias de screening

5% de las perforaciones colonoscópicas son mortales

Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a post procedimiento2

La hemorragia es la complicación más común de una polipectomía

Se debe medir la incidencia de hemorragia post-polipectomía

Riesgo de hemorragia post-polipectomía

Riesgo global es <1%

Hasta 10% pólipos > 2 cm

Indicadores de calidad para ColonoscopíaPost-procedimiento

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Indicadores de calidad para colonoscop a postprocedimiento

> 90% de la hemorragia post-polipectomía puede ser manejada sin tratamiento quirúrgico

Repetir la colonoscopía

La base del pólipo pediculado puede ser tratada con clips, epinefrina, termocoagulación, loops.

Indicadores de calidad para ColonoscopíaPostprocedimiento


Indicadores de calidad para colonoscop a informe colonosc pico est ndar

Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar

Demografía e historia del paciente

Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente

Indicación (es) del procedimiento

Descripción de la técnica del procedimiento

Conclusiones colonoscópicas

Evaluación

Intervención/eventos no planificados

Plan de seguimiento

Patología

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ACG Quality Measures


Indicadores de calidad para colonoscop a informe colonosc pico est ndar1

Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar

Documentación del consentimiento informado

Documentación del plan de manejo para la anticoagulación

Documentación del plan de manejo adoptado para los pacientes con marcapasos y desfibriladores implantables

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ACG Quality Measures


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Evaluación de riesgo y comorbilidad del paciente

Documentación de la clasificación ASA

No organic, physiologic, biochemical or psychiatric disease

Mild to moderate systemic disease

Well controlled with medical management

Diabetes

Stable coronary artery disease

Severe systemic disturbance

Severely limits normal activity

Severe stroke

Congestive heart failure

Life-threatening severe systemic disorder

Acute myocardial infarction

Respiratory failure

Moribund

Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar


Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

Indicaciones del procedimiento

Uso de intervalos de screening recomendados basados sobre la factores de riesgo personal/familiar

Uso de intervalos de vigilancia recomendados post resección de pólipos y cáncer

Uso de intervalos de vigilancia recomendados para colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

Uso de descriptores para rectorragia

Razones documentadas para la desviación de las directrices recomendadas

Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar


Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

Documentación de los objetivos de la sedación, los medicamentos y dosis

Documentación de hitos cecal

Tasa de intubación cecal:

Numerador: número de exámenes en el que se documentan hitos cecal.

Denominador: número de exámenes en el que se pretendía intubación cecal

La media de tiempo de retirada durante la endoscopia cuando no se realizan biopsias o polipectomías

Documentación de la calidad de la preparación intestinal

Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar

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Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

La estandarizaciónde la calidad no ha sido validada

Excelente: detectar pólipos <5 mm

Bueno: detectar pólipos ≥ 5 mm

Mínima: detectar pólipos ≥ 1 cm

Pobres: no puede detectar pólipos ≥ 1 cm

El grupo de trabajo ASGE considera que el procedimiento es adecuado si los pólipos detectables son > 5 mm o

Indicadores de calidad para colonoscopíaDocumentación de la calidad de preparación

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ACG Quality Measures


Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

Evaluación de resultados del procedimiento

Documentación de las intervenciones imprevistas durante la colonoscopia

Grabar cualquier complicación intra o post procedimiento terapéutico

Documento en el que los pacientes recibieron instrucción sobre cómo manejar los eventos adversos después del alta

Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar

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ACG Quality Measures


Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

Plan de seguimiento

Documentación de la comunicación de los resultados y recomendaciones de la colonoscopia para el paciente y el médico tratante

Indicadores de calidad para colonoscopíaInforme colonoscópico estándar

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En resumen

En resumen …

Es importante preocuparse de la calidad de la colonoscopía

Aplicar los indicadores publicados

Pre-evaluación

Intra-procedimiento

Post-procedimiento

Usar documentación estandarizada


Referencias

Referencias

  • Screening

    • Rex et al. Am J Gastroenterol 2009;104:739-750.

    • Levin et al. Ca Cancer J Clin 2008;58:130.

  • Vigilancia post resección de pólipo/cáncer

    • Winawer et al. Gastroenterology 2006;130:1872

    • Rex et al. Gastroenterology 2006;130:1865

    • Nature Review Cancer 2005;vol 5:199-209

  • Indicadores de calidad

    • Rex et al. Am J Gastroenterol 2006;101:873.

    • Rex et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1296.


  • Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

    Gracias por su atención


    Reuni n sobre herramientas de entrenamiento en gastroenterolog a viernes 24 de abril 2009

    ESQUEMA DE HAGGITT REFERENTE A NIVELES DE INFILTRACIÓN DEL CARCINOMA EN LOS ADENOMAS PEDICULADOS Y SESILES

    Adenoma Maligno


    Hallazgos que indican alto riesgo de c ncer residual y o met stasis nodales

    Hallazgos que indican alto riesgo de cáncer residual y/o metástasis nodales

    • Poorly differentiated histology

    • Lymphovascular invasion

    • Cancer at the resection or stalk margin

    • Invasion into the submucosa of the bowel wall

    • Invasive carcinoma in a sessile polyp

    • Invasive carcinoma with incomplete polypectomy

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