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Dr. Alessandro Bozzano U.O.S. U.T.I.C. - Monza

IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE . Problematiche mediche in UTIC . Gestione del paziente settico. Dr. Alessandro Bozzano U.O.S. U.T.I.C. - Monza. Gazzada 8-9 aprile 2011. Sepsi : stadi e definizioni. Sede imprecisata30%. SEPSI GRAVE. SHOCK SETTICO. Sepsi. SIRS. Infezione, etc.

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  1. IV CONVENTION DELLE UTIC LOMBARDE Problematiche mediche in UTIC Gestione del paziente settico Dr. Alessandro Bozzano U.O.S. U.T.I.C. - Monza Gazzada 8-9 aprile 2011

  2. Sepsi : stadi e definizioni Sede imprecisata30% SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO Sepsi SIRS Infezione, etc. Polmone 45% Addome 15% Decorso imprevedibile Vie urinarie 10% ACCP-Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

  3. Sepsi : stadi e definizioni Infezione, etc. SIRS Sepsi Sepsi Grave Risposta clinica a un insulto aspecifico, in assenza di una infezione documentata, comprendente  2 criteri: • Temperatura 38oC o  36oC • Frequenza Cardiaca 90 battiti/min • Frequenza respiratoria 20/min o PaCO2 32 mmHg. • Conta dei leucociti 12.000/mm3o 4.000/mm3 o neutrofili immaturi (bands)  10%. SIRS = sindrome della risposta infiammatoria sistemica Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

  4. Sepsi : stadi e definizioni Infezione, etc. SEPSI Sepsi Grave SIRS SIRScon segni di infezione certa o presunta Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

  5. Sepsi : stadi e definizioni SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO Infezione, etc. Sepsi SIRS • Sepsi con insufficienza di > 1 organo non coinvolto direttamente dall’infezione • Polmone: PaO2/FiO2 < 300 o PaO2 in aria < 60 o SpO2< 95% in O2 reservoir • Circolo: PAS< 90 o▼> 40 mmHg • Coagulazione: PLT< 100.000 o INR > 1.5 o PTT > 60” • Rene: Oliguria (< 0.5 ml/kg/h), Creatinina > 2 mg/dL • Fegato: Bilirubina > 2 mg/dL • SNC: sopore o agitazione o GCS <13 • Metabolismo: lattati > 2 mmol/l Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

  6. SEPSI GRAVE SHOCK SETTICO Infezione, etc. Sepsi SIRS Ipotensione con ipoperfusione refrattaria alla infusione di fluidi • Shock settico refrattario : • Necessità per mantenere PAm >60 mmHg (80 mmHg se precedente ipertensione) di: • dopamina >15 mcg/kg/min, o • NORA o • adrenalina > 0.25 mcg/kg/min Bone e coll. Chest. 1992;101:1644.

  7. Dimensione del problema • Incidenza di sepsi severa in USA: 3 casi su 1000 /anno (Angus Cr. Care Med 2001) • Prevalenzadi 2,26 casi per 100 dimissioni ospedaliere ; nel 68% casi ricovero in ICU ; 27% dei ricoveri in ICU ( Gao Critical Care 2005 ) • Mortalità : 28 - 50%( Angus Crit Care Med 2001) The Intensive Care National Audit and Research Centre: Case Mix Programme Database (interrogated January 2006) https://www.icnarc.org/ • Costi annuali in Europa ~7.6 miliardi €(Davies A. Intensive Care Medicine 2001; 27(Suppl 2):S284.

  8. Mortalità N Engl J Med, Vol. 347, No. 13·September 26, 2002

  9. Tra i pazienti afferenti alle UTIC: Incidenza di infezioni: 0,9-20% (De Gaudio GIC 2010 ;11;274) • Mediastiniti post chirurgiche : 0,4 -5% • Infezioni di tasca PM / ICD : 0,8 – 5,7% • Infezioni più frequenti • Polmoniti • IVU • Correlate a cateteri • Endocarditi • Mediastiniti postchirurgiche Uptodate 2011

  10. Katz et Al - Duke University - Crit Care Med 2010 vol 38 n° 2

  11. Peculiarità in UTIC Fattori di rischio comuni al paziente critico Fattori di rischio peculiari • cateterismo arterioso • angioplastica coronarica • elettrostimolazione provvisoria • impianto definitivo di devices es. PM, ICD…. • contropulsazione aortica • impianto di valvole protesiche • postumi di cardiochirurgia • ECMO • …….. • CVC , Swan Ganz • catetere vescicale • drenaggi percutanei • cannule e.v e arteriose • cannule endotracheali • …….. Fattori Predisponenti • Età avanzata • Comorbidità • Immunodepressione

  12. ” Fatte rare eccezioni, i pazienti sembrano morire più per la risposta del proprio corpo all’infezione che per la infezione stessa. ” Sir William Osler – 1904 The Evolution of Modern Medicine

  13. Risposta infiammatoria, immunitaria e coagulativa

  14. Fisiopatologia Risposta pro ed antiinfiammatoria Adattato da Bone RC. Ann Intern Med. 1991;115:457-469.

  15. Russell NEJM 2006; 355 ; 1699

  16. Russell NEJM 2006; 355 ; 1699

  17. S.Price EHJ 1999;20;715

  18. Mokart Crit.Care 2007;11;R37

  19. Outcome è influenzato da: • Risposta dell’ ospite : febbre, leucopenia… • Comorbidità : cirrosi, diabete , insuff. cardiaca, IRC… • Età • Sito di infezione : urosepsi vs infez. polmonare • Risultato delle emocolture • Tipo di MO : infezioni nosocomiali vs comunitarie - MRSA vs MSSA vs Pseudom. vs Acinetobacter • Terapia antibiotica • Sepsis care bundle nella sepsi severa

  20. Il “Sepsis Bundle” è un “Pacchetto di interventi” composto da un gruppo di azioni che, se poste in atto insieme, comportano un outcome migliore rispetto al loro utilizzo individuale. Diagnosi clinica Trattamento tempestivo Serie di azioni da eseguire entro le prime 6 ore - 24 ore Mortality Gao F, Melody T, Daniels DF, et al. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Crit Care. 2005; 9:R764-R770. Compliant Non compliant

  21. Crit Care Med 2008; 36; 296-327

  22. Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy) Riconoscimento precoce Ottimizzazione metabolismo/perfusione (SvO2 > 65%) Entro le prime 6h Emocolture prima dell’antibiotico Bonifica della sede infettiva Terapia antibiotica entro 1 h Diagnosi e terapia Rivers et al. NEJM 2 001 345:1368-1377

  23. Gestione iniziale della sepsi severa e dello shock settico • Stabilizzare il respiro con goal SvO2 > 65% : RX torace ed EGA – O2 - NIV - eventuale sedazione ed intubazione • Valutare la perfusione : Diuresi, ottundimento o agitazione, PA invasiva, perfusione periferica, lattati ( target < 4 mMol/L) , fc • CVC • Ripristinare la perfusione : ScvcO2> 70 % ( o SvO2 > 65%) MAP > 65 mmHg PVC 8-12 mmHg ( se VAM 12-15) QU > 0,5 mL/kg/h utilizzando : 1° : Fluidi ev : Challenge con cristalloidi 500- 1000 ml in 30’ 2° : Vasopressori : ( NORA o DOPA) se resta ipotensione o sviluppo di EPA – (ADR – Vasopressina seconda scelta) 3° : Inotropi : se disfunzione miocardica ( Dobutamina se volemia e MAP adeguate) 4° : Trasfusione di emazie concentrate se ScvcO2 < 70, fino ad Ht > 30

  24. Gestione iniziale- EGDT ( early goal directed therapy) Riconoscimento precoce Somministrazione di fluidi Ottimizzazione metabolismo (ScvO2>70%) Entro le prime 6h Emocolture prima dell’antibiotico Terapia antibiotica empirica entro 1 h Bonifica della sede infettiva se possibile Diagnosi e terapia Rivers et al. NEJM 2 001 345:1368-1377

  25. Diagnosi – identificazione del focus settico • Esami colturaliprima di ABT : se possibile prelievi da fonti di infezione (… tasca infetta,urina,broncoaspirato, feci, liquido dei drenaggi…) • Emocolture : prima di ABT : percutanee , + 1 da ogni catetere in sede da > 48 h. • Venipuntura tempestiva, indipendentemente dalla T° • 3 aerobi + 3 anaerobi • Prelevare 30 ml e inoculare 5-7 mL per flacone • Se già in ABT , prelievo al livello ematico minimodi ABT • Ag urinari per Pneumococco e Legionella P1 • Imaging ( RX , ecografie…) quanto prima • Biomarkers (?)( procalcitonina, PCR)

  26. Terapia • ATBe.vquanto prima e sempre entro la prima ora dalla diagnosi di sepsi grave o di shock settico • Usare ATB (1 o +) ad ampio spettro Terapia appropriata VS inappropriata Terapia tempestiva VS tardiva RAHAL et Al. Critical Care 2008, 12(suppl 4): S5 KUMAR et al.Crit Care Med 2006;34:1589

  27. Terapia AB empirica precoce • Dose piena di carico di ATB e.v. • Monitoraggio [ ]seriche( insuff.epatica o renale – aumento del volume di distribuzione ) • Scelta in base a: - anamnesi (es. recente ABT) - comorbidità - contesto clinico (infez. comunità [ricovero < 48 h] o ospedaliere) - sito di infezione sospettato - patterns di resistenze locali - Gram stain e MIC - caratteristiche Pk/Pd

  28. Diffusibilità degli AB

  29. Caratteristiche farmacodinamiche degli antibiotici 1 Tempo dipendenti Beta-lattamine Glicopeptidi Linezolid Macrolidi 2 Concentrazione-dipendenti Fluorochinoloni, Daptomicina Aminoglicosidi; Ketolidi

  30. Durata della ATB : 7-10 gg; > se risposta clinica lenta o foci di infezioni non drenabili o immunodeficienze • Terapia empirica di combinazione iniziale: se sepsi grave/shock settico oppure sospetto di Pseudomonas o neutropenia • Dopo AB gramma ( 3-5 gg ) restringere lo spettro di azione (de-escalation) . Tempo di risposta delle emocolture • 85 % delle BSI positive entro 24 ore di incubazione in termostato • Per Candida e anaerobi come Clostridi e Bacteroides 2 - 3 giorni di incubazione • Il tempo di incubazione standard di 6 giorni consente la crescita del 99% dei batteri • La ATB raddoppia o triplica i tempi di crescita o impedisce tot. le crescite

  31. SEPSI GRAVE / SHOCK SETTICO • ABT ad ampio spettro empirica : attiva su Gram + e Gram- : • Vancomicina+ : • Cefalosporina 3° o 4° gen. ( Ceftriaxone o Cefotaxime)o • Bettalattamico/betalattamasi inib.(Piperacillina/TZ o Ticarcillina/Clav.)o • Carbapenemico (Meropenem, Imipenem) • Se sospetto di Pseudomonas usare Vancomicina + 2 dei seguenti: • Cefalosporine antiPseudom.( Ceftazidime, Cefepime)o • Cefalosporina 3° o 4° gen. ( Ceftriaxone o Cefotaxime)o • Bettalattamico/betalattamasi inib.(Piperacillina/TZ oTicarcillina/Clav.)o • Carbapenemico (Meropenem, Imipenem) o • Fluorochinolone attivo su Pseudo (Ciprofloxacina)o • Aminoglicoside (Gentamicina, Amikacina)o • Monobactam(Aztreonam) Schmitd Uptodate 2011

  32. Scelta appropriata della ATB nella sepsi E’ decisiva nelle infezioni gravi e deve essere: • RAPIDA (1 h) ma dopo una opportuna ricerca microbiologica (BAL, emocolture…)  “Hit early” • APPROPRIATA: Spettro allargato “Hit hard” • Ricercare il sito di infezione e fattori predisponenti (Rx – ecografie….) • Modificare la terapia quando disponibile un dato colturale compatibile (DE-ESCALING) Un ampio numero di pazienti con la sepsi non avràcomunque un isolamento microbiologico

  33. Interventi di gestione successiva e terapie addizionali Steroidi se shock rhAPC Entro le prime 24 h Ventilazione protettiva se ALI/ARDS Glicemia <150 mg/dl

  34. Terapie addizionali • Corticosteroidi : • Idrocortisone 200- 300 mg/die solo se ipotensione < 90 mmHg malgrado fluidi e vasopressori (GRADE2B) • Durata 5-7 gg , tapering opzionale (GRADE2C)

  35. Anticoagulante Fibrinolitico Antinfiammatorio Meccanismi di azione di RhAPC Bernard GR et al. NEJM 2001; 344: 699

  36. Terapie addizionali • RhAPC ( drotrecogin alfa) : modula la risposta procoagulante alle infezioni • Usarla solo se sepsi grave o shock settico con danno multiplo di organo (APACHE > 25) (GRADE 2B)(2C se chirurgici) • Se usata, meglio entro 24-48 h • No se rischio emorragico (PP < 30000, sanguinamenti in atto, epatopatia grave, patologia intracranica, scoagulazione) Dellinger Crit.Care Med 2008

  37. Terapie addizionali • Controllo glicemico • Target 140-180 mg/dL • Nutrizione • Fabbisogno calorico aumentato nel paziente settico : usare 20Kcal/kg/die nella prima settimana con 1.5 g/kg proteine/die e poi 30 Kcal/kg/die • Preferire NE a meno di peritoniti diffuse, vomito incoercibile, diarrea profusa, ileo paralitico e insufficienza intestinale • Precoce somministrazione ( 24-48 h) • Decubito con elevazione della testa di 30° per prevenzione ab ingestis Dellinger Crit.Care Med 2008

  38. Terapie addizionali • Disfunzione renale e dialisi • Equivalenti la dialisi intermittente e la CVVH, preferibile nel paziente con instabilità emodinamica • Inutile usare Bicarbonato per trattare ipoperfusione con lattacidemia e pH > 7,15 • Profilassi di TVP • Usare UHF o LMWH se non controindicati • Usare calze compressivese anticoagulanti controindicati • Usare entrambi se alto rischio di TVP • Profilassi di ulcera da stress • AntiH2 ev o PPI evcon benefici da bilanciare con maggior rischio di polmoniti da VAM Dellinger Crit.Care Med 2008

  39. Terapie addizionali • Emoderivati • Non raccomandata ATIII • Piastrine se < 5000/mm3 anche senza sanguinamento • Tra 5000 e 30000 solo se rischio alto di sanguinamento • Garantire > 50000 se necessaria procedura chirurgica o invasiva • Target Hb 7- 9 g/dL (1B) , > se ischemia miocardica , ipossiemia severa • Ventilazione Meccanica se ALI/ARDS indotte da sepsi (P/F < 300) • Tidal volume bassi : 6 mL/kg di peso corporeo ideale (1B) • P plateau < 30 cm H2O • Consentire paCO2 > per minimizzare Tidal e P plateau (1C) Dellinger Crit.Care Med 2008

  40. Sepsi team ! Check list !

  41. SEPSI ATB empirica sec . patologia De Gaudio GIC 2010; 11;274

  42. SEPSI ATB empirica sec . patologia De Gaudio GIC 2010; 11;274

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