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Fortschritte in der Behandlung des Morbus Bechterew Ist Heilung in Sicht?

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Fortschritte in der Behandlung des Morbus Bechterew Ist Heilung in Sicht?. Vortrag in der Fachklinik Ghersburg Klinik für Rheumatologie Rehabilitation und Schmerztherapie Im Jahr 2003. Fortschritte in der Behandlung . der rheumatoiden Arthritis des Morbus Bechterew

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Presentation Transcript
fortschritte in der behandlung des morbus bechterew ist heilung in sicht

Fortschritte in der Behandlung des Morbus BechterewIst Heilung in Sicht?

Vortrag in der Fachklinik Ghersburg

Klinik für Rheumatologie Rehabilitation und Schmerztherapie

Im Jahr 2003

fortschritte in der behandlung
Fortschritte in der Behandlung
  • der rheumatoiden Arthritis
  • des Morbus Bechterew
  • der Psoriasisarthritis
neue medikamente in der rheumatologie
Neue Medikamente in der Rheumatologie
  • biologicals -oder Biologika
  • -Remicade (Infliximab)Infusion alle 8 Wochen
  • -Enbrel (Etanercept)mit 25mgInjektion 2x/Woche
  • mit 50mg 1x/Woche
  • - Kineret (Anakinra) Injektion täglich 1x
  • - Humira (Adalumibab)* Injektion alle 2 Wochen
  • Cox II-Hemmer
  • - Celecoxib / - Rofecoxib
zytokin ungleichgewicht bei entz ndlichen rheumaformen
Zytokin-Ungleichgewicht bei entzündlichen Rheumaformen
  • Feldmann M, et al. Cell. 1996; 85:307-10.

anti-inflammatorisch

pro-inflammatorisch

neutralisation von tnf durch infliximab

Makrophage oder aktivierte T-Zelle

TNF alpha

TNF-Rezeptor

Zielzelle

Infliximab

Neutralisation von TNF durch Infliximab
  • Feldman M, et al. Advances in Immunology. 1997; 64:283-350.
fusionsprotein etanercept l slicher tnf rezeptor

Etanercept

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

S

CH3

CH2

Fc Region des

humanen IgG1

Extrazelluläre Domäne des

humanen p75 TNF Rezeptors

Fusionsprotein Etanercept: löslicher TNF Rezeptor
  • Humanidentisch zum natürlichen und physiologischen p75 Rezeptor des Menschen
  • Vorteile:
    • Gute Verträglichkeit
    • Keine neutralisierenden Antikörper
    • Monotherapie zugelassen
    • Hohe klinische Ansprechraten
    • Verhindert die Gelenkdestruktion in 63 % der Patienten (TTS = 0, ERA Studienergebnisse nach 2 Jahren)
    • Wirksamste Substanz bezüglich Ansprechraten und Verträglichkeit (Monotherapie)
spondylitis ankylosans epidemiologie
Spondylitis ankylosans:Epidemiologie
  • Prävalenz: In Deutschland sind etwa 0,1-0,9% der Bevölkerung betroffen (1,2)
  • Hohe Assoziation mit HLA-B27
  • Etwa 6% der HLA-B27-positiven Menschen erkranken an einer Spondylitis ankylosans (2)
  • Verhältnis von erkrankten Männern zu Frauen etwa 1:1,8 bis 1:2,6
  • Niedriges Erkrankungsalter: Hauptmanifestationsalter: zwischen 20. (mittleres Alter bei Symptombeginn: 26 Jahre) und 40. Lebensjahr

1) Van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984; 27: 241-249

2) Haibel H et al. Z. Rheumatol 2002; 61: 30-38

spondylitis ankylosans symptome
Spondylitis ankylosans: Symptome
  • Sakroiliitis (98%)
  • Periphere Arthritis (20-30%)
  • Schmerzen und Entzündungen der Sehnen (20-30%)
  • Iridozyklitis (30-50%)
  • Seltener sind Herz- oder Lungenbeteiligung
slide9

Spondylitis ankylosans: Röntgenbefund Sakroiliitis (Frühstadium)

Sakroiliitis Grad I rechts

(verdächtig)

Sakroiliitis Grad II links

spondylitis ankylosans r ntgenbefund sakroiliitis sp tstadium
Spondylitis ankylosans: Röntgenbefund Sakroiliitis (Spätstadium)

Sakroiliitis Grad III bds.

slide11

Spondylitis ankylosans: Röntgenbefunde der Wirbelsäule

Typische andere Befunde

Bambusstab-Wirbelsäule

Kastenwirbel

Frühe Syndesmophyten

Glänzendes Eck („shining corner“)

medikament se therapie des morbus bechterew
Medikamentöse Therapie des Morbus Bechterew
  • Cortisonfreie Entzündungshemmer
  • COX 1 Hemmer
  • COX 2 Hemmer(nicht zugelassen)
  • bzw. COX 1 plus Gastroprotektion
  • bei Risikopatienten

Alter > 65 J

Magenulcusanamnese

Cortisontherapie

Antikoagulantien

  • Cortison - in das Ileosacralgelenk : gute Wirksamkeit bei Sacroileitis
  • in Tbl.: Nur im Intervall – nicht als Dauertherapie
  • Basistherapien – Sulfasalazin, Methotrexat? (beide nicht zugelassen)
  • Biologicum (Infliximab/ Etanercept) zugelassen
  • seltener zentral wirksame Schmerzmittel wie
  • Paracetamol, Tilidin, Tramadol, Opiate (auch Opiatpflaster)
mit remicade behandelte patienten bis m rz 2002
Mit Remicade® behandelte Patienten bis März 2002

300.000

271.152

250.000

200.000

174.772

150.000

100.000

75.853

50.000

20.527

0

Kumuliert seit 24. August 1998

EU/Norwegen

USA

Andere Länder

Weltweit

slide14

Studienübersicht:Infliximab bei Patienten mit Spondylitis ankylosans

  • Patienten insgesamt: 177
  • Patienten mit Infliximab: 122
  • Patienten mit Placebo: 58
  • Studienzahl 7
  • Studienzeitraum: 12 bis 54 Wochen
slide16

Lancet-Studie : Ergebnis - Verringerung der Krankheistaktivität

  • BASDAI 50%:
    • Infliximab: 53% der Patienten  Plazebo: 9% der Patienten

80

p < 0,001

p < 0,001

p < 0,001

60

Patienten (%)

40

Infliximab

20

Plazebo

0

0

2

4

6

8

10

12

Wochen

slide17

Lancet-Studie: Erläuterung des BASDAI

  • BASDAI = Bath ankylosing spondylitis disease activity index
  • Valider Messwert zur Beurteilung der klinischen Aktivität der Spondylitis ankylosans
  • Besteht aus 6 Fragen zu:
    • Müdigkeit
    • Schmerzen in der Wirbelsäule
    • Schmerzen in peripheren Gelenken
    • Schmerzen an Sehnenansatzpunkten
    • Morgen-Steifigkeit (qualitativ und quantitativ)
  • Fragen 1 bis 4 werden anhand einer visuellen Analog-Skala von 0 (gar nicht) bis 10 (sehr schlimm) beantwortet
slide18

Lancet-Studie : Ergebnisse zur Funktion/ Lebenqualität

  • Veränderung des BASFI

p = 0,0472

p = 0,0008

p = 0,0023

5

4

3

BASFI (Mittelwert)

2

Plazebo

1

Infliximab

0

0

2

4

6

8

10

12

Wochen

slide19

Lancet-Studie : Ergebnisse zur Verbesserung der Beweglichkeit

  • Veränderung des BASMI

p < 0,0001

p < 0,0001

p < 0,0001

8

7

6

5

4

BASMI (Mittelwert)

3

2

Plazebo

1

Infliximab

0

0

2

4

6

8

10

12

Wochen

lancet studie verlauf der entz ndlichen wirbels ulenver nderungen in der kernspintomographie
Lancet-Studie :Verlauf der entzündlichen Wirbelsäulenveränderungen in der Kernspintomographie
  • 20 Patienten wurden von zwei unabhängigen Radiologen ausgewertet
  • Ergebnis:
    • Reduktion des spinalen Entzündungsprozesses unter Infliximab um 40 %
    • Unter Plazebo Tendenz zu einer weiteren Verschlechterung

Braun J et al.: Ann Rheum Dis 2002; 61 (7), Suppl.1

klinischen studien infusionsreaktionen
Klinischen Studien:Infusionsreaktionen
  • Alle Studien
  • PlazeboInfliximab
  • Anzahl der Patienten 585 1372
  • Anzahl der Infusionen 3764 9535
  • Infusionen pro Patient 6.4 6.9
  • Patienten mit 8.9% 21.6%Infusionsreaktionen
  • Patienten mit 0% 0.9%schweren Reaktionen
  • Infusionen mit 2.2% 4.9%Infusionsreaktionen
  • Therapieabbrüche 0% 2.6%aufgrund von Infusionsreaktionen
klinische studien schwerwiegende infektionen
Klinische Studien:Schwerwiegende Infektionen

Alle StudienPlazeboInfliximab

Behandelte Patienten 192 1372

Durchschnittliche 40.6 53.6

Beobachtungszeit (Wochen)

Patienten mit  1 13 (6.8%) 87 (6.3%)

schwerwiegenden Infektion

Pneumonie 1 (0.5%) 14 (1.0%)

Sepsis 2 (1.0%) 8 (0.6%)

Tuberkulose 0 (0%) 2 (0.1%)

Coccidiomycose 0 (0%) 1 (0.1%)

Herpes Zoster 0 (0%) 3 (0.2%)

slide24

Ausschlusskriterien f. Behandlung mit Remicade

  • Aktive Tuberkulose in den letzten 3 Jahren
  • Spezifische Lungenveränderungen im Röntgen-Thorax vor Studienbeginn
  • Pos. Tine-Test bzw. pos. Tuberkulin-Test
  • Schwere Infektion in den letzten 2 Monaten
  • Lymphoproliferative oder andere bösartige Erkrankung in den letzten 5 Jahren
  • Schwere Herzinsuffizienz, schwere neurologische oder zerebrale Erkrankung
wirksamkeit vs toxizit tsindex von basistherapeutika monotherapie
Wirksamkeit vs. Toxizitätsindex von Basistherapeutika: Monotherapie

Infliximab

2.0

1.5

1.0

0.5

0

MTX

MTX

SSZ

Gold

Wirksamkeit insgesamt (

0 0.5 1 1.5 2

Toxizitätsindex

Frei modifiziert nach: Felson DT et al, Arthritis Rheum 35:1117–1125, 1992

slide26

Zusammenfassung (1):

  • Infliximab reduziert signifikant die Aktivität der Spondylitis ankylosans
  • Infliximab verbessert signifikant die körperlichen Funktionen und die Lebensqualität
  • In der Kernspintomographie war eine rückläufige Entzündung der Wirbelsäule feststellbar
  • Infliximab ist insgesamt bisher gut verträglich
basistherapie des morbus bechterew
Basistherapie des Morbus Bechterew

Sulfasalazin

Methotrexat

Bei Gelenkbeteiligung

Kombinationsbasistherapie

MTX+Sulfasalazin

Bei unzureichender

Wirksamkeit

u. Gelenkbeteiligung

bei Nebenwirkung

oder Unwirksamkeit

Biological

Remicade / Etanercept*

* Zulassung 2004

behandlung mit radiumchlorid 224 spondyl at
Behandlung mit Radiumchlorid (224 SpondylAT)
  • Erfahrung bei 2700 Pat. – schmerzlindernde Wirksamkeit wahrscheinlich – jedoch nicht gesichert
  • Seit dem Jahr 2000 erneut zugelassen
  • Alpha-Strahler, Anreicherung im Knochen mit gesteigerter Aktivität
  • Keine Daten zur Hemmung des Fortschreitens des M.B.
  • Gute Kurzzeitverträglichkeit – erhöhte Rate an Leukämie und Knochentumoren nicht auzuschließen –
durchschnittliche jahrestherapiekosten arzneimittel bei rheumatoider arthritis
Durchschnittliche Jahrestherapiekosten Arzneimittel bei rheumatoider Arthritis
  • NSAR konventionell z.B. Diclof. ca. 110 €
  • COX II-Hemmer 640 bis 1080 €
  • Steroide/ Prednisolon –Methylp. ca. 30 € - 130 €
  • Analgetica (zentral) ca. 600 €
  • Gastroprotektiva ca. 550 €
  • Osteoporosetherapeutica ca. 575 €
  • Sulfasalazin, Methotrexat i. Mittel 180 € bis 1400 €
  • TNF-Blocker / Il 1-RA ca. 12 Tsd. bis 27 Tsd. €
  • Gerundete Mittelwerte der Jahrestherapiekosten ( Basis größte Packung)
phytotherapeutische und nicht medikament se behandlung des morbus bechterew
Phytotherapeutische und nicht-medikamentöse Behandlung des Morbus Bechterew
  • Brennesselextrakte - entzündungshemmend
  • Weidenrindenextrakte – schmerzlindernd
  • Ernährung – wenig tierische Fette
  • Akupunktur - Akupressur - Qi-Gong –
  • Tai-Chi
  • Ayurveda - Yoga

Teufelskralle? Weihrauch? Enzyme?

physiotherapeutische ergotherapeutische balneologische behandlung des morbus bechterew
Physiotherapeutische – Ergotherapeutische balneologische Behandlung des Morbus Bechterew
  • Krankengymnastik
  • Ziele: Erhaltung der Achsenskelettbeweglichkeit / Muskelkräftigung
  • Verringerung von Schmerzen
  • Massagen / Kryotherapie / milde Wärmetherapie
  • Ziele: Muskellockerung / Verringerung von Schmerzen
  • Ergotherapie
  • Ziele:Richtige Haltung i. Alltag / evtl. Gebrauch von Hilfsmitteln
  • Elektrotherapie / TENS Ziel: Schmerzverminderung
  • Bewegungsbad - schmerzfreiere Bewegung /Entspannung/ Aktivierung des autonomen Nervensystems
patientenschulung rheumatologie
Patientenschulung Rheumatologie
  • Für Patienten mit Morbus Bechterew
  • Ziele:- bessere Kenntnis der Erkrankung u. der Behandlungsmöglichkeiten
  • - angstfreier Umgang mit der Erkrankung
  • - Erhöhung der Eigenkompetenz
  • Erreichbare Verbesserung durch die Patientenschulung:
  • Weniger Schmerzen, weniger Medikamente, bessere Lebensqualität, seltenere Arztbesuche
  • Begleitend, evtl. nachfolgend >>> psychologische Schmerztherapie
ad