B brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 44

BÖBREK HASTALIKLARININ İLERLEMESİNDE RAAS BLOKAJI ACE İNHİBİTÖRLERİ PowerPoint PPT Presentation


  • 157 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

BÖBREK HASTALIKLARININ İLERLEMESİNDE RAAS BLOKAJI ACE İNHİBİTÖRLERİ. Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı. Hedef. ACE inhibitörlerinin (ACEi) kronik böbrek hastalığının (KBH) ilerlemesini önlediğine dair bilimsel kanıtları hatırlamak

Download Presentation

BÖBREK HASTALIKLARININ İLERLEMESİNDE RAAS BLOKAJI ACE İNHİBİTÖRLERİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


B brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler

BÖBREK HASTALIKLARININ İLERLEMESİNDE RAAS BLOKAJIACE İNHİBİTÖRLERİ

Dr. Şehsuvar Ertürk

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı


Hedef

Hedef

  • ACE inhibitörlerinin (ACEi) kronik böbrek hastalığının (KBH) ilerlemesini önlediğine dair bilimsel kanıtları hatırlamak

  • KBH, hipertansiyon ve özellikle de proteinürisi olan hastalarda ACEi kullanılması gerektiğini bilmek


B brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler

O zamanlar henüz Olric yoktu,her şey bu kadar açık ve seçik, bir bakıma da karmaşık değildi..Oğuz Atay, Tutunamayanlar, 1970


B brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler

KBH Prevalansı(genel toplumda)


Rrt uygulanan hasta say s

RRT uygulanan hasta sayısı

2005Tüm dünyada 1.1 milyon hasta

2015Yıllık RRT harcaması

>1.4 Trilyon YTL


B brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler

Komplikasyonlar

Normal

Artmış risk

Hasar

GFR

Böbrek

yetmezliği

SDBY

Ölüm


Kbh k resel ekonomik y k

KBH-küresel ekonomik yük

Progresyonda %30 azalma

100 milyar YTL / yıl


Kbh ve kardiyovask ler hastal n evreleri

KBH ve kardiyovasküler hastalığın evreleri

SDBY KKY

KBY (GFR ) ASKH kompl.

Proteinüri ASKH, SVH

HT, DM HT, DM

Yaş Yaş

KBH Kardiyovasküler hastalık

Son

dönem

İlerleme

Başlangıç

Artmış risk


Kbh kardiyovask ler hastal k

KBH-Kardiyovasküler hastalık

  • Sol ventrikül hipertrofisi

    Evre 3-4 KBH:%56-68

    Aktaş B, et al. (Abstract). EDTA 2005

    Ateş K, et al. Nephron Clin Pract 101:c190-c197, 2005

    HD hastaları:%75-90

    Kutlay S, et al. (Abstract). EDTA 2005

    Ertürk Ş, et al. Nephrol Dial Transplant 11:2050-2054, 1996


Renal hasar n progresyonu

Renal hasarın progresyonu

  • Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir

    Hayvan deneylerinde %100

    İnsanlarda %87

  • Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması 4 mL/dk/yıl


Progresyon sebepleri

Progresyon sebepleri

  • Renal maladaptasyona bağlı

    Hipertansiyon

    Proteinüri

    Glomerüler kapiller hipertansiyon

    Glomerüler hipertrofi

    Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı

    Dislipidemi

    Trombojenik faktörler

  • Progressif renal fibrozise bağlı

    AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF


Progresyona y nelik nlemler

Progresyona yönelik önlemler

  • Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar

    Sıkı kan şekeri kontrolü (DM)

    Sıkı kan basıncı kontrolü

    RAAS Blokajı (ACEi/ARB)


Brenner meyer hostetter

Brenner, Meyer, Hostetter

Renal hasar

(5/6 nefrektomi)

Protein

kısıtlaması

ACEi

SNGFR

Pgc

FGS

HT

Proteinüri


B brek hasar fizyopatolojisinde raas

Normal sıçanlara AII infüzyonu

Pgc

Proteinüri

FGS

ACEi-Renoprotektif

(Pgc Proteinüri FGS )

Subtotal nefrektomi

Streptozotocin-DM

Radyasyon nefriti

Obstrüktif nefropati

Yaşlanmaya bağlı FGS

Böbrek hasarı fizyopatolojisinde RAAS


B brek hasar ilerlemesinde raas blokaj

Böbrek hasarı ilerlemesinde RAAS blokajı

1980

  • HemodinamikNon-hemodinamik

  • AIIDiğer Angiotensinler Aldosteron


B brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler

Anjiotensinojen

Endopeptidaz Renin Prorenin

Chymase Angiotensin I Bradikinin

Subs. P

Non-ACE ACE Enkephalin

Cathepsin G Angiotensin II İnaktif

fragmanlar

AT1 AT2 Diğer

AIII (2-8)

AIV (3-8)

A (1-7)Vazokons.Vazodilatasyon

AldosteronHücre büyümesi

Na+ reabsorp.Antioksidan etki

SusamaApoptosis?

ADH sekresyonu

Hücre büyümesi

Volpe M: JASN 13:S173-S178, 2002


Aii hemodinamik olmayan etkiler

AII/Hemodinamik olmayan etkiler

Proteinüri

Apoptozis Hücre büyümesi

(Proliferasyon-Hipertrofi)

ROS NO sentez

indüksiyonu Angiotensin II inhibisyonu

Sitokin/Kemokin Metabolik etkiler

indüksiyonu

Kollajen sentez artışı

yıkım azalışı

Wolf G: Nephron Physiol 93:3-13, 2003


B brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler

AIII

Renal hücreler

İnflamatuvar

hücreler

Aktivasyon

TGF-beta

Fibronektin

MCP-1

Kemotaksi

Hücre büyümesi

ECM artışı

İnflamatuvar

yanıt

Renal Hasar

Ruiz-Ortega M: Hypertension 38:1382, 2001


Angiotensin iv at4r

Angiotensin IV / AT4r(?)

  • Doku hasarı ve AII artışında oluşumu artar

  • Protrombotik ve fibrojenik

    (VSMC ve endotelyal PAI-1 indüksiyonu)

    (AT4R-IRAP)


Angiotensin 1 7

Angiotensin (1-7)

  • AII’nin vazokonstriktör, protrombotik, su ve sodyum retansiyonu etkilerine zıt/dengeleyici etki gösterir.

    (mas protoonkojen reseptör)


Arb dezavantajlar

ARB-dezavantajlar

  • AT2 reseptörlerinin olumsuz etkileri de vardır.

    NF-kB artışı ile proinflamatuvar yolakların uyarılması

  • AT2R blokerlerinin antiinflamatuvar etkileri vardır ve renal hasarı azaltırlar.

Wolf G, Ritz E: Kidney Int 67:799-812, 2005


Arb dezavantajlar1

ARB-dezavantajlar

Yüksek AII düzeyleri

AT2 reseptörleri üzerinden

fizyopatolojik yolakların aktivasyonu

AIII artışı

AIV artışı


Ace ace2 dengesi

ACE/ACE2 dengesi

A I

ACE

ACE2

A II

A (1-9)

Endo

(Nepr)

A (1-7)

ACE2

ACE

ACE

A (1-5)


Acei st nl kler

ACEi-üstünlükler

  • AII oluşumunu azaltır

  • AIII ve AIV oluşumunu da azaltır

  • Plazma ACE2 düzeyini arttırır (ARB’nin etkisi daha az)

  • A(1-7) oluşumunu arttırır (ARB etkisiz)

  • A(1-7) yıkımını azaltır

    A(1-7) blokajı lisinoprilin antihipertansif etkisini azaltır

Wolf G, Ritz E: Kidney Int 67:799-812, 2005

Ferrario CM, et al: Kidney Int 68:2189-2196, 2005


Acei st nl kler1

ACEi-üstünlükler

  • Sıçanlarda subtotal nefrektomi sonrası ACEi, en az ARB veya kombinasyon kadar glomerüler PAI-1 azalması sağlıyor.

  • Sıçanlarda streptozotosin-DM modelinde ACEi renal VEGF düzeyini azaltırken ARB etkisiz.

  • Glomerülonefritli hastalarda ACEi, renal MMP aktivitesini azaltırken, ARB’ler etkisiz.

Ma L-J, et al: J Am Soc Nephrol 16:966-976, 2005

Kakizawa H, et al: Horm Metab Res 36:458-64, 2004

Lods N, et al: J Am Soc Nephrol 14:2861-2872, 2003


Acei st nl kler2

ACEi-üstünlükler

  • Obez Zucker sıçanlarda (Tip 2 DM, HT, Obezite modeli) ACE proteinüri ve kan basıncına ARB’den daha etkin.

    TGF-b1 sunusuna etkileri farksız.

  • Sıçanlarda uranil nitrat ve subtotal nefrektomi modellerinde ACEi, progresyon, kan basıncı ve proteinüri üzerine ARB’den anlamlı olarak daha fazla etkin

Gonzalez-Albarran O, et al: Am J Hypertens 16:979-985, 2003

Appenroth D, et al: Exp Toxicol Pathol 54:359-66, 2003


Acei st nl kler3

ACEi-üstünlükler

  • Yüksek doz kullanımda ACEi glomerülosklerozu geriletebilir!

    Sıçanlarda subtotal nefrektomi sonrası yüksek doz enalapril ile

    Glomerüloskleroz, tübülointersitisyel ve vasküler hasar geriliyor,

    Glomerüler volüm azalıyor.

Adamczak M, et al: J Am Soc Nephrol 14: 2833-2842, 2003


Acei st nl kler4

ACEi-üstünlükler

  • Sıçanlarda transplantasyon sonrası nefropati modeli (Fisher 344Lewis)

    Trandolapril

Greft fonksiyonlarının normale dönmesi

Proteinüride azalma

MCP-1 sunusu ve T lenfosit infiltrasyonu azalması

Yapısal değişikliklerde sabitlenme

Noris M, et al: Kidney Int 64:2253-2261, 2003


Acei klinik uygulamalar 1

ACEi-klinik uygulamalar-1

  • Collaborative Study

    Tip 1 DM; Proteinüri>500 mg/gün

    Kaptopril

    Aşikar nefropatinin SDBY’ne ilerlemesi riski

%50 azalma

Lewis EJ, et al: N Eng J Med 329:1456-1462, 1993


Acei klinik uygulamalar 2

ACEi-klinik uygulamalar-2

  • European Microalbuminuria Captopril Study Group

    Tip 1 DM; mikroalbüminüri; kaptopril

    Aşikar nefropati riski

%70 azalma

Viberti G: JAMA 271:275-279, 1994


Acei klinik uygulamalar 3

ACEi-klinik uygulamalar-3

  • BENEDICT

    Tip 2 DM+HT+Normoalbüminüri

    1204 hasta

    Trandolaprille plasebo ve verapamile göre, mikroalbüminüri gelişme riski anlamlı olarak azalıyor (RR:0.39, p=0.01)

Ruggenenti P, et al: N Eng J Med 351:1941-1951, 2004


Acei klinik uygulamalar 4

ACEi-klinik uygulamalar-4

  • HOPE-Micro-HOPE

    Tip 2 DM+HT+Normo-mikroalbüminüri

    3577 hasta

    Ramipril

    Aşikar nefropati gelişme riski

%24 azalma

HOPE Study Investigators: Lancet 355:253-259, 2000


Acei klinik uygulamalar 5

ACEi-klinik uygulamalar-5

  • AIPRI (ACEi in Progressive Renal Insufficiency)

    Non-DM KBY;

    Benazepril/Plasebo

    2xKre veya diyaliz gereksinimi

%53 azalma

Maschio G, et al: N Eng J Med 334:939-945, 1996


Acei klinik uygulamalar 6

ACEi-klinik uygulamalar-6

  • REIN (Ramipiril Efficacy in Nephropathy)

    Non-DM, Ramipril/Konvansiyonel tedavi

    ACEi, >3 g/gün proteinüri olanlarda, Proteinüri, 2xKre ve SDBY riskini %50 azaltmış,

    Başlangıçta ramipril alanlarda 36 ay sonunda SDBY gelişmemiş.

The Gisen Group: Lancet 349:1857-1863, 1997


Acei klinik uygulamalar 7

ACEi-klinik uygulamalar-7

  • AASK

    Non-DM,

    1094 zenci hasta; 3.8 yıl izlem

    Ramipril/Beta bloker/KKB

    Bazal proteinüri ve proteinüride ilk 6 aydaki azalma GFR değişikliğinin en önemli belirleyicisi

    ACEi, GFR azalmasını önlemede üstün

Wright JT, et al: JAMA 288:2421-2431, 2002

Lea J, et al: Arch Intern Med 165:947-953, 2005


Acei klinik uygulamalar 8

ACEi-klinik uygulamalar-8

  • Kronik allograft nefropati

    100 çalışma-2494 hasta (Diyabetik nefropati)

ACEi

Renoprotektif

Kasiske B, et al: Ann Intern Med 118:129-138, 1993


Acei arb

ACEi?? / ARB??

  • Tip 1 DM, makroalbüminüri

  • 20 hasta, 8 hafta izlem

  • Benazepril-Valsartan

    Kan basıncı ve albüminüriye etkileri farksız

Jacobsen P, et al: J Am Soc Nephrol 14-992-999, 2003


Acei arb1

ACEi?? / ARB??

  • CALM (Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria)

    Tip 2 DM, HT, Mikroalbüminüri, 199 hasta, 24 hafta izlem

    İdrar albümin/kreatinin oranında azalma:

    ACEi:%39ARB:%24

Mogensen CE, et al: BMJ 321:1440-1444, 2000


Acei arb2

ACEi?? / ARB??

  • DETAIL Study

    (Diabetes Exposed to Telmisartan and Enalapril)

    Niçin enalapril (kısa etkili)????

    Tip 2 DM, Mikro-makroalbüminüri, GFR>70 ml/dk 250 hasta, 5 yıl izlem

    GFR azalması enalapril grubunda 3 ml/dk daha az (fark istatistiksel olarak anlamsız)

Barnett AH, et al: N Engl J Med 351:1952-1961, 2004


Acei arb3

ACEi?? / ARB??

  • COOPERATE

    Non-DM nefropati (GFR 38 ml/dk; Proteinüri 2.5 g/gün)

    263 hasta, 3 yıl izlem

    Trandolapril-Losartan

    Primer sonlanım noktasına ulaşım (2xKre veya SDBY) her ikisinde de %23

Nakao N, et al: Lancet 361:117-124, 2003


B bre i koruma zet

Böbreği koruma-özet


Kardiyovask ler koruma

Kardiyovasküler koruma


G n m zde kbh de raas blokaj

Günümüzde KBH’de RAAS blokajı

  • Evre 2-5 KBH olan 619 hasta (Renal Research Institute-Chronic Kidney Disease: RRI-CKD)

Bailie GR, et al: Nephrol Dial Transplant 20:1010-1015, 2005


B brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler

Sonuç

  • RAAS, böbrek hastalığı oluşum ve ilerlemesinde anahtar rol oynamaktadır.

  • RAAS etkileri hakkındaki bilgilerimiz her geçen gün artmakta–bir bakıma da karmaşıklaşmakta-dır.

  • Mevcut bilgiler ışığında; nefropati ve proteinürisi olan tüm hastalara RAAS blokajı yapan ilaçların

    Tip 2 DM-aşikar nefropatili hastalar dışındakitüm nefropatilerde öncelikli olarak ACEi’nin

    verilmeye çalışılması, mantıklı bir yaklaşım gibi görünmektedir.


  • Login