b brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler
Download
Skip this Video
Download Presentation
BÖBREK HASTALIKLARININ İLERLEMESİNDE RAAS BLOKAJI ACE İNHİBİTÖRLERİ

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 44

BÖBREK HASTALIKLARININ İLERLEMESİNDE RAAS BLOKAJI ACE İNHİBİTÖRLERİ - PowerPoint PPT Presentation


  • 232 Views
  • Uploaded on

BÖBREK HASTALIKLARININ İLERLEMESİNDE RAAS BLOKAJI ACE İNHİBİTÖRLERİ. Dr. Şehsuvar Ertürk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı. Hedef. ACE inhibitörlerinin (ACEi) kronik böbrek hastalığının (KBH) ilerlemesini önlediğine dair bilimsel kanıtları hatırlamak

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' BÖBREK HASTALIKLARININ İLERLEMESİNDE RAAS BLOKAJI ACE İNHİBİTÖRLERİ' - hyman


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
b brek hastaliklarinin lerlemes nde raas blokaji ace nh b t rler

BÖBREK HASTALIKLARININ İLERLEMESİNDE RAAS BLOKAJIACE İNHİBİTÖRLERİ

Dr. Şehsuvar Ertürk

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

hedef
Hedef
  • ACE inhibitörlerinin (ACEi) kronik böbrek hastalığının (KBH) ilerlemesini önlediğine dair bilimsel kanıtları hatırlamak
  • KBH, hipertansiyon ve özellikle de proteinürisi olan hastalarda ACEi kullanılması gerektiğini bilmek
slide3
O zamanlar henüz Olric yoktu,her şey bu kadar açık ve seçik, bir bakıma da karmaşık değildi..Oğuz Atay, Tutunamayanlar, 1970
rrt uygulanan hasta say s
RRT uygulanan hasta sayısı

2005 Tüm dünyada 1.1 milyon hasta

2015 Yıllık RRT harcaması

>1.4 Trilyon YTL

slide6

Komplikasyonlar

Normal

Artmış risk

Hasar

GFR

Böbrek

yetmezliği

SDBY

Ölüm

kbh k resel ekonomik y k
KBH-küresel ekonomik yük

Progresyonda %30 azalma

100 milyar YTL / yıl

kbh ve kardiyovask ler hastal n evreleri
KBH ve kardiyovasküler hastalığın evreleri

SDBY KKY

KBY (GFR ) ASKH kompl.

Proteinüri ASKH, SVH

HT, DM HT, DM

Yaş Yaş

KBH Kardiyovasküler hastalık

Son

dönem

İlerleme

Başlangıç

Artmış risk

kbh kardiyovask ler hastal k
KBH-Kardiyovasküler hastalık
  • Sol ventrikül hipertrofisi

Evre 3-4 KBH: %56-68

Aktaş B, et al. (Abstract). EDTA 2005

Ateş K, et al. Nephron Clin Pract 101:c190-c197, 2005

HD hastaları: %75-90

Kutlay S, et al. (Abstract). EDTA 2005

Ertürk Ş, et al. Nephrol Dial Transplant 11:2050-2054, 1996

renal hasar n progresyonu
Renal hasarın progresyonu
  • Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir

Hayvan deneylerinde %100

İnsanlarda %87

  • Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması 4 mL/dk/yıl
progresyon sebepleri
Progresyon sebepleri
  • Renal maladaptasyona bağlı

Hipertansiyon

Proteinüri

Glomerüler kapiller hipertansiyon

Glomerüler hipertrofi

Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı

Dislipidemi

Trombojenik faktörler

  • Progressif renal fibrozise bağlı

AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF

progresyona y nelik nlemler
Progresyona yönelik önlemler
  • Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar

Sıkı kan şekeri kontrolü (DM)

Sıkı kan basıncı kontrolü

RAAS Blokajı (ACEi/ARB)

brenner meyer hostetter
Brenner, Meyer, Hostetter

Renal hasar

(5/6 nefrektomi)

Protein

kısıtlaması

ACEi

SNGFR

Pgc

FGS

HT

Proteinüri

b brek hasar fizyopatolojisinde raas
Normal sıçanlara AII infüzyonu

Pgc

Proteinüri

FGS

ACEi-Renoprotektif

(Pgc Proteinüri FGS )

Subtotal nefrektomi

Streptozotocin-DM

Radyasyon nefriti

Obstrüktif nefropati

Yaşlanmaya bağlı FGS

Böbrek hasarı fizyopatolojisinde RAAS
b brek hasar ilerlemesinde raas blokaj
Böbrek hasarı ilerlemesinde RAAS blokajı

1980

  • Hemodinamik Non-hemodinamik
  • AII Diğer Angiotensinler Aldosteron
slide16

Anjiotensinojen

Endopeptidaz Renin Prorenin

Chymase Angiotensin I Bradikinin

Subs. P

Non-ACE ACE Enkephalin

Cathepsin G Angiotensin II İnaktif

fragmanlar

AT1 AT2 Diğer

AIII (2-8)

AIV (3-8)

A (1-7) Vazokons. Vazodilatasyon

Aldosteron Hücre büyümesi

Na+ reabsorp. Antioksidan etki

Susama Apoptosis?

ADH sekresyonu

Hücre büyümesi

Volpe M: JASN 13:S173-S178, 2002

aii hemodinamik olmayan etkiler
AII/Hemodinamik olmayan etkiler

Proteinüri

Apoptozis Hücre büyümesi

(Proliferasyon-Hipertrofi)

ROS NO sentez

indüksiyonu Angiotensin II inhibisyonu

Sitokin/Kemokin Metabolik etkiler

indüksiyonu

Kollajen sentez artışı

yıkım azalışı

Wolf G: Nephron Physiol 93:3-13, 2003

slide18

AIII

Renal hücreler

İnflamatuvar

hücreler

Aktivasyon

TGF-beta

Fibronektin

MCP-1

Kemotaksi

Hücre büyümesi

ECM artışı

İnflamatuvar

yanıt

Renal Hasar

Ruiz-Ortega M: Hypertension 38:1382, 2001

angiotensin iv at4r
Angiotensin IV / AT4r(?)
  • Doku hasarı ve AII artışında oluşumu artar
  • Protrombotik ve fibrojenik

(VSMC ve endotelyal PAI-1 indüksiyonu)

(AT4R-IRAP)

angiotensin 1 7
Angiotensin (1-7)
  • AII’nin vazokonstriktör, protrombotik, su ve sodyum retansiyonu etkilerine zıt/dengeleyici etki gösterir.

(mas protoonkojen reseptör)

arb dezavantajlar
ARB-dezavantajlar
  • AT2 reseptörlerinin olumsuz etkileri de vardır.

NF-kB artışı ile proinflamatuvar yolakların uyarılması

  • AT2R blokerlerinin antiinflamatuvar etkileri vardır ve renal hasarı azaltırlar.

Wolf G, Ritz E: Kidney Int 67:799-812, 2005

arb dezavantajlar1
ARB-dezavantajlar

Yüksek AII düzeyleri

AT2 reseptörleri üzerinden

fizyopatolojik yolakların aktivasyonu

AIII artışı

AIV artışı

ace ace2 dengesi
ACE/ACE2 dengesi

A I

ACE

ACE2

A II

A (1-9)

Endo

(Nepr)

A (1-7)

ACE2

ACE

ACE

A (1-5)

acei st nl kler
ACEi-üstünlükler
  • AII oluşumunu azaltır
  • AIII ve AIV oluşumunu da azaltır
  • Plazma ACE2 düzeyini arttırır (ARB’nin etkisi daha az)
  • A(1-7) oluşumunu arttırır (ARB etkisiz)
  • A(1-7) yıkımını azaltır

A(1-7) blokajı lisinoprilin antihipertansif etkisini azaltır

Wolf G, Ritz E: Kidney Int 67:799-812, 2005

Ferrario CM, et al: Kidney Int 68:2189-2196, 2005

acei st nl kler1
ACEi-üstünlükler
  • Sıçanlarda subtotal nefrektomi sonrası ACEi, en az ARB veya kombinasyon kadar glomerüler PAI-1 azalması sağlıyor.
  • Sıçanlarda streptozotosin-DM modelinde ACEi renal VEGF düzeyini azaltırken ARB etkisiz.
  • Glomerülonefritli hastalarda ACEi, renal MMP aktivitesini azaltırken, ARB’ler etkisiz.

Ma L-J, et al: J Am Soc Nephrol 16:966-976, 2005

Kakizawa H, et al: Horm Metab Res 36:458-64, 2004

Lods N, et al: J Am Soc Nephrol 14:2861-2872, 2003

acei st nl kler2
ACEi-üstünlükler
  • Obez Zucker sıçanlarda (Tip 2 DM, HT, Obezite modeli) ACE proteinüri ve kan basıncına ARB’den daha etkin.

TGF-b1 sunusuna etkileri farksız.

  • Sıçanlarda uranil nitrat ve subtotal nefrektomi modellerinde ACEi, progresyon, kan basıncı ve proteinüri üzerine ARB’den anlamlı olarak daha fazla etkin

Gonzalez-Albarran O, et al: Am J Hypertens 16:979-985, 2003

Appenroth D, et al: Exp Toxicol Pathol 54:359-66, 2003

acei st nl kler3
ACEi-üstünlükler
  • Yüksek doz kullanımda ACEi glomerülosklerozu geriletebilir!

Sıçanlarda subtotal nefrektomi sonrası yüksek doz enalapril ile

Glomerüloskleroz, tübülointersitisyel ve vasküler hasar geriliyor,

Glomerüler volüm azalıyor.

Adamczak M, et al: J Am Soc Nephrol 14: 2833-2842, 2003

acei st nl kler4
ACEi-üstünlükler
  • Sıçanlarda transplantasyon sonrası nefropati modeli (Fisher 344 Lewis)

Trandolapril

Greft fonksiyonlarının normale dönmesi

Proteinüride azalma

MCP-1 sunusu ve T lenfosit infiltrasyonu azalması

Yapısal değişikliklerde sabitlenme

Noris M, et al: Kidney Int 64:2253-2261, 2003

acei klinik uygulamalar 1
ACEi-klinik uygulamalar-1
  • Collaborative Study

Tip 1 DM; Proteinüri>500 mg/gün

Kaptopril

Aşikar nefropatinin SDBY’ne ilerlemesi riski

%50 azalma

Lewis EJ, et al: N Eng J Med 329:1456-1462, 1993

acei klinik uygulamalar 2
ACEi-klinik uygulamalar-2
  • European Microalbuminuria Captopril Study Group

Tip 1 DM; mikroalbüminüri; kaptopril

Aşikar nefropati riski

%70 azalma

Viberti G: JAMA 271:275-279, 1994

acei klinik uygulamalar 3
ACEi-klinik uygulamalar-3
  • BENEDICT

Tip 2 DM+HT+Normoalbüminüri

1204 hasta

Trandolaprille plasebo ve verapamile göre, mikroalbüminüri gelişme riski anlamlı olarak azalıyor (RR:0.39, p=0.01)

Ruggenenti P, et al: N Eng J Med 351:1941-1951, 2004

acei klinik uygulamalar 4
ACEi-klinik uygulamalar-4
  • HOPE-Micro-HOPE

Tip 2 DM+HT+Normo-mikroalbüminüri

3577 hasta

Ramipril

Aşikar nefropati gelişme riski

%24 azalma

HOPE Study Investigators: Lancet 355:253-259, 2000

acei klinik uygulamalar 5
ACEi-klinik uygulamalar-5
  • AIPRI (ACEi in Progressive Renal Insufficiency)

Non-DM KBY;

Benazepril/Plasebo

2xKre veya diyaliz gereksinimi

%53 azalma

Maschio G, et al: N Eng J Med 334:939-945, 1996

acei klinik uygulamalar 6
ACEi-klinik uygulamalar-6
  • REIN (Ramipiril Efficacy in Nephropathy)

Non-DM, Ramipril/Konvansiyonel tedavi

ACEi, >3 g/gün proteinüri olanlarda, Proteinüri, 2xKre ve SDBY riskini %50 azaltmış,

Başlangıçta ramipril alanlarda 36 ay sonunda SDBY gelişmemiş.

The Gisen Group: Lancet 349:1857-1863, 1997

acei klinik uygulamalar 7
ACEi-klinik uygulamalar-7
  • AASK

Non-DM,

1094 zenci hasta; 3.8 yıl izlem

Ramipril/Beta bloker/KKB

Bazal proteinüri ve proteinüride ilk 6 aydaki azalma GFR değişikliğinin en önemli belirleyicisi

ACEi, GFR azalmasını önlemede üstün

Wright JT, et al: JAMA 288:2421-2431, 2002

Lea J, et al: Arch Intern Med 165:947-953, 2005

acei klinik uygulamalar 8
ACEi-klinik uygulamalar-8
  • Kronik allograft nefropati

100 çalışma-2494 hasta (Diyabetik nefropati)

ACEi

Renoprotektif

Kasiske B, et al: Ann Intern Med 118:129-138, 1993

acei arb
ACEi?? / ARB??
  • Tip 1 DM, makroalbüminüri
  • 20 hasta, 8 hafta izlem
  • Benazepril-Valsartan

Kan basıncı ve albüminüriye etkileri farksız

Jacobsen P, et al: J Am Soc Nephrol 14-992-999, 2003

acei arb1
ACEi?? / ARB??
  • CALM (Candesartan and Lisinopril Microalbuminuria)

Tip 2 DM, HT, Mikroalbüminüri, 199 hasta, 24 hafta izlem

İdrar albümin/kreatinin oranında azalma:

ACEi:%39 ARB:%24

Mogensen CE, et al: BMJ 321:1440-1444, 2000

acei arb2
ACEi?? / ARB??
  • DETAIL Study

(Diabetes Exposed to Telmisartan and Enalapril)

Niçin enalapril (kısa etkili)????

Tip 2 DM, Mikro-makroalbüminüri, GFR>70 ml/dk 250 hasta, 5 yıl izlem

GFR azalması enalapril grubunda 3 ml/dk daha az (fark istatistiksel olarak anlamsız)

Barnett AH, et al: N Engl J Med 351:1952-1961, 2004

acei arb3
ACEi?? / ARB??
  • COOPERATE

Non-DM nefropati (GFR 38 ml/dk; Proteinüri 2.5 g/gün)

263 hasta, 3 yıl izlem

Trandolapril-Losartan

Primer sonlanım noktasına ulaşım (2xKre veya SDBY) her ikisinde de %23

Nakao N, et al: Lancet 361:117-124, 2003

g n m zde kbh de raas blokaj
Günümüzde KBH’de RAAS blokajı
  • Evre 2-5 KBH olan 619 hasta (Renal Research Institute-Chronic Kidney Disease: RRI-CKD)

Bailie GR, et al: Nephrol Dial Transplant 20:1010-1015, 2005

slide44
Sonuç
  • RAAS, böbrek hastalığı oluşum ve ilerlemesinde anahtar rol oynamaktadır.
  • RAAS etkileri hakkındaki bilgilerimiz her geçen gün artmakta–bir bakıma da karmaşıklaşmakta-dır.
  • Mevcut bilgiler ışığında; nefropati ve proteinürisi olan tüm hastalara RAAS blokajı yapan ilaçların

Tip 2 DM-aşikar nefropatili hastalar dışındakitüm nefropatilerde öncelikli olarak ACEi’nin

verilmeye çalışılması, mantıklı bir yaklaşım gibi görünmektedir.

ad