Ficha clínica

1. Ficha clínica • Fecha ingreso: 18 marzo 2013 • Nombre: MIBL • Sexo: femenino • Edad: 19 años • Ocupación: hogar • O y R: Guadalajara • Escolaridad: secundaria

2. MOTIVO DE CONSULTA Ojo rojo y dolor ocular izquierdo acompañado de cefalea temporal ipsilateral. EVOLUCION DEL PADECIMIENTO Refiere iniciar hace 3 meses con dolor ocular acompañado de cefalea y enrojecimiento de la zona superior de ojo izquierdo. Refiere utilización de naphtears, dexafrin y cilodex sin mejoría.

3. ANTECEDENTES OFTALMOLOGICOS: negados NO PATOLOGICOS: tabaquismo ( - ), alcoholismo (- ), drogadicción ( - ), vivienda con servicios básicos. PATOLOGICOS: hospitalización hace 12 años por picadura de araña, fractura de cubito y radio en la infancia, cirugías (-), transfusiones (-).

4. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: Menarca: 13 años G:0 P:0 A:0 C:0 HEREDO – FAMILIARES: Negados

5. Interrogatorio por aparatos y sistemas Digestivo: Refiere dx de ulcera gástrica hace 6 años actualmente sin tx. Genito – urinario: Refiere iniciar hace 2 meses con ciclos menstruales cada 15 dias con duración de 6 dias.

6. EXPLORACION OFTALMOLOGICA

7. EXPLORACION OFTALMOLOGICA

8. EXPLORACION OFTALMOLOGICA

9. IDX: epiescleritis Tratamiento: • Fluorometolona 1 gota c/3hrs x 7 dias • Lubricante • se solicitan exámenes

10. 27 abril 2013 Acude con resultados de éxamenes. • Refiere disminución de síntomas de manera espontanea ya que no se aplicó el tratamiento • Exploración oftalmológica: OI: persisten vasos epiesclerales y leve elevación en misma zona

11. Biometría hemática Hb 11.5 VCM: 85 Hto 38.3 HCM: 25.4 Leucocitos 7.5 eri: 4.51 Linfocitos 32.6% Monocitos 2.8% Eosinófilos 2% Basófilos 0 • Proteína C reactiva: negativo • Factor reumatoide: positivo débil • VSG: 30 mm/hr

12. 12 mayo 2013 • Acude a revisión refiriendo iniciar con dolor en ojo derecho así como enrojecimiento y continuar con el dolor en ojo izquierdo. • Actualmente en tx con systane ultra y fluorometolona

13. Ojo derecho: Ojo izquierdo: Vasos epiesclerales vasos epiesclerales Tortuosos zona tortuosos zona nasal Nasal inferior

15. Dx: epiescleritis • Tratamiento: se suspende fluorometolona y se inicia con rimexolona c/6 hrs Lubricante • Se solicita nuevo FR

16. 01 junio 2013 • Acude nuevamente por presentar aumento del dolor ocular en ojo izquierdo el cual es mas intenso por las noches y al tocar el globo ocular; asi como cefalea temporal ipsilateral, ojo rojo, fotofobia y visión borrosa. • Actualmente en tx con rimexolona c/6 hrs.

23. Aplicación de fenilefrinaojo derecho

24. Aplicación de fenilefrinaojo izquierdo

25. Dx: escleritis nodular • Tratamiento: prednisolona tópica c/2hrs Ciclopléjico c/8 hrs Indometacina vo c/8 hrs • Se solicitan: QS, EGO, coproparasitoscópico, HLA – B27, aan.

26. 13 junio 2013

27. Resultados de laboratorio: Glucosa: 109 mg/dl Urea: 14.9 mg/dl creatinina: 0.7 mg/dl EGO: DENSIDAD: >1.030 pH: 5.5 Proteínas: negativo Glucosa: negativo Bilirrubinas: negativo Cetona: negativo Leucocitos: negativo

28. Coproparasitoscópico: Trofozoitos: no se observaron Quistes: no se observaron Huevecillos: no se observaron Larvas: no se observaron Factor reumatoide: negativo