Cas clinique n° 1

1. Cas clinique n° 1 Un homme de 20 ans, épileptique depuis l’enfance, sans crises, vous consulte pour la 1ère fois, pour le renouvellement de son traitement par DEPAKINE 500 chrono 3/j.

2. Faites-vous une biologie ? Si oui, laquelle, à quel rythme ? • Adressez-vous le patient à un neurologue ? Pour une consultation, un EEG ? Si oui, à quel(s) rythme(s)? • Il souhaite passer le permis de conduire, des vacances au club-med (planche à voile…), un contrat d’apprentissage de couvreur… Que pouvez-vous lui dire ?

3. BIOLOGIE1f/an, en raison des traitements • DEPAKINE : NFS, plaquettes, transaminases, • TEGRETOL, TRILEPTAL : + Na, • BARBITURIQUES : calcémie, • LAMICTAL, EPITOMAX : pas de surveillance, • Bilan ostéoporotique plus précoce chez la femme

4. NEUROLOGUE • Visite une fois par an, même en l’absence de crises, • Pour multiplier les sources d’information, • Rapidement après la modification du rythme, de la sémiologie des crises, • EEG tous les deux ans en l’absence de crises.

5. Quelques chiffres !!! • Seuls 6 à 12% déclarent leur E, • 48 % n’ont jamais passé le permis, • 6,6% ont arrêté toute conduite, • 9 à 17% sont sans permis et conduisent…

6. Permis de conduire • Devoir d’information du médecin, • Trace écrite de l’information donnée dans le dossier, le courrier, • Lois de 81, 88, 97, allant vers un assouplissement au « cas par cas » • Permis de groupe I : A-B (+E), • Gr II « en principe incompatible » 2003 (neuro agréé)

7. La déclaration • Par SIGNALEMENT VOLONTAIRE du patient en (Ss-)préfecture, • Lors du questionnaire médical à l’examen de passage • Devant l’apparition d’une E,

8. La Commission médicale • 2 MG, • Saisie par le patient lors de la déclaration, mais aussi 2 mois avant l’expiration de son incompatibilité, • Saisie directement par le préfet en cas de « dangerosité » • Compatibilité temporaire sous conditions, • De 6 mois à 5 ans légalement (1 à 2 ans),

9. Estimation du risque • Type de crises : prodromes, perte de contact, • Syndrome E : évolutivité, facteurs déclenchant, moment de survenue, variation de vigilance, • Réponses aux traitements, • Personnalité du patient.

10. Assurances automobiles • Pas de déclaration obligatoire mais, • Jurisprudences : annulation du contrat en cas de crise au volant ayant entrainé un sinistre, sans déclaration préalable de l’E • Pas de surprimes, • Pas de certificats, de visites médicales,

11. Médecin du travail • MG, Neuro ne peuvent informer spontanément le MdT, ou répondre à une demande d’information sur le patient sans son accord, (en pratique envoi du/des courriers au patient qui transmet au Mdt), • Peut ne pas suivre l’avis favorable de la commission pour les permis du gr II,

12. Les vacances : avant de partir • Du bon sens ! • En parler à son médecin • Eviter les circuits, les zones peu médicalisées, de conflit, l’altitude extrême, les périodes de modifications de traitement, • Les closes du contrat d’assurance (frais médicaux, hospitalisations, rapatriements)

13. Du côté du médecin prévoir • Les vaccinations, • L’antipaludéen : malarone • Les ordonnances en DCI, un certificat • Les « stocks », • Le décalage horaire, en terme de sommeil, de traitement

14. Les vacances : sur place • Le sommeil : décalage et compensation, au besoin « benzo » • Prises médicamenteuses régulières, • L’alcool très modérément, • Limiter le cumul des facteurs de risque • Le sport : sans restriction, praticable avec précautions, non praticable

15. Le sport sans restriction • Sports pour lesquels les conséquences d’une perte de connaissance ou d’une chute ne comportent pas de risque grave • Sports de balle (tennis, football…) • Épreuves d’athlétisme • Gymnastique, yoga (mieux être +++)

16. Avec précautions • Sports aquatiques : la surveillance d’un adulte prévenu de l’épilepsie et sachant bien nager est indispensable, • Equitation, le vélo, le ski doivent être pratiqués avec casque sans prendre de risques excessifs, • Escalade encordée (fonction de l’altitude), • Non praticable en cas de cumul de risques

17. Non praticables • Tous les sports mécaniques : moto, auto, • Les sports de combat, • La plongée sous-marine, la spéléo, le parachutisme, delta, parapente

18. Le travail • Devoir d’information précoce, afin de ne pas laisser s’engager dans un voie sans issue ! • Trace dans le dossier, les courriers, • Assouplissement progressif • Trois situations sont envisagées par la MdT, le passage de l’une à l’autre demeure possible

19. Groupe A : 2/3 • En dehors de la contrainte du traitement, d’une hygiène de vie simple et d’interdits réglementaires peu nombreux, une vie sociale quasi normale est possible, • Du fait du traitement +++ ou de crises peu gênantes

20. Groupe 2 : 2/10 • L’insertion pose problème alors que le handicap est compatible avec le milieu professionnel, • En raison de la persistance de crises, d’autres difficultés d’ordre cognitif et psycho comportemental

21. Groupe C : 1/10 • Le degré de handicap conduit à un travail en milieu protégé • Le handicap est lié ou non aux crises, plus souvent aux déficits associés

22. Cas clinique n°2 • Une femme de 30 ans vous consulte pour un renouvellement de son traitement associant DEPAKINE et TEGRETOL.

23. Elle évoque un désir de grossesse. • La grossesse est-elle possible ? • Faut-il interrompre les traitements ? Les modifier ? De quelle façon ? • Faut-il instaurer un NAE ?

24. Elles est enceinte. • Quelles informations allez-vous lui délivrer ? • Quelle est la conduite à tenir en général avec le traitement en particulier ?

25. Epilepsie et grossesse • Informations répétées dès l’adolescence sur la contraception, la grossesse, • Importance du choix du 1er AE prescrit chez une femme, en raison des interactions avec les contraceptifs, d’une grossesse future, • Consultation 6 mois avant l’arrêt des moyens de contraception,

26. Information sur les risques tératogènes à contrebalancer par l’information sur les risques de crises pendant la grossesse

27. Malformations fœtales • 2 à 3 fois plus que la population normale, • Fentes labio-palatines, malformations cardiaques, anomalie de fermeture du tube neural, • Avec le Valproate, la Carbamazépine, les pluri-thérapies, • NAE ? Lamotrigine « serait » le plus sûr en tout cas en monothérapie,

28. Prévention • Programmation de la grossesse, • Recherche d’une dose optimale, • Monothérapie privilégiée, Lamotrigine (?), • Folates 5 (à 10 mg/j), pour le Valproate, +/- pour la Carbamazépine, en pratique tous les AE, • Vit K discutée, pour les barbituriques,

29. Augmentation du risque de crises • Diminution de l’absorption gastro-intestinale, • Augmentation du métabolisme rénal, hépatique, • Privation de sommeil à T3 (faibles doses de benzo), • Hémodilution (Ht), • Moindre observance en raison de la crainte d’une malformation,

30. Prévention de l’inobservance • Risque de l’hypoxie et de l’acidose métabolique pour le fœtus, • Augmentation du risque de fausses couches, de prématurité, • Risque vital de l’état de mal, • Retentissement psychologique d’une crise à l’expulsion (fréquente),

31. Dans « l’urgence » • Le cas demeure fréquent, • Folates 10 mg/j pendant le 1er trimestre, • Allègement du traitement, • Coordination avec l’obstétricien, l’échographiste, l’anesthésiste, • Rassurer de façon « éclairée », • Dosage peu fiable, fraction libre circulante augmentée,