Esquizofrenia

1. Esquizofrenia

2. O desafio da esquizofrenia • Principal transtorno PSICÓTICO • Causas permanecem desconhecidas • Comum: desde adolescência ou início idade adulta • Diminuição acentuada qualidade de vida / produtividade • Necessidade de tratamento medicamentoso a longo prazo • 10% morrem por suicídio • Sobrecarga para família e sociedade / Grandes custos humanos e financeiros

3. Prevalência da esquizofrenia População geral 1% Filho 13% Irmão 9% Pai/Mãe 6% Neto 5% Sobrinho/Sobrinha 4% Tio/Tia 2% Primo/Prima 2%

4. Personalidade prémórbida (?) Sintomas prodrômicos Caracterização clínicaConsiderável heterogeneidade de sintomas e curso Nenhum sinal ou sintoma é patognomônico Quadro agudo, florido (sintomas positivos) Quadro crônico, resíduos (sintomas negativos)

5. Conceitos básicos - Sintomatologia • Sintomas positivos (mais comuns em surtos psicóticos agudos) • Delírios • Alucinações • Incoerência do pensamento • Alterações afetivas • Alterações psicomotoras • Sintomas negativos (presentes cronicamente) • Embotamento afetivo • Pobreza do discurso • Pobreza do conteúdo do discurso • Empobrecimento conativo • Distratibilidade • Isolamento social Sintomas catatônicos podem predominar numa minoria de quadros agudos

6. Alucinações Auditivas Visuais Falsa percepção sensorial sem estímulo externo real. Tipo mais comum; pode haver vozes de comando, acusatórias, duas ou mais vozes conversando ou comentando sobre o paciente. Vultos ou luzes; podem ocorrer em esquizofrenia, mas são mais comuns em outras condições clínicas, como a síndrome de abstinência. SINTOMAS PSICÓTICOS SINTOMAS CARACTERÍSTICAS

7. Alucinações Somáticas ou cinestésicas Olfativas, táteis e gustativas Sensações de estados alterados em partes ou órgãos do corpo (p. ex., as vísceras derretendo, o cérebro queimando); não sugerem etiologia. Provavelmente secundárias a condições médicas gerais (“orgânicas”). SINTOMAS PSICÓTICOS CARACTERÍSTICAS SINTOMAS

8. Delírios Paranóides Crença falsa, incoerente com a inteligência ou o meio cultural, que não cede à argumentação lógica Persecutórios, buscando prejudicar o paciente. De referência: fatos ou comportamentos referem-se ao paciente ou têm um significado particular para ele (p. ex., o rádio fala com ou sobre ele). De grandeza: importância ou poder exagerados. SINTOMAS PSICÓTICOS SINTOMAS CARACTERÍSTICAS

9. Delírios Bizarros De controle Completamente implausíveis (p. ex., chips implantados no cérebro por alienígenas). Pensamentos (ou sentimentos) podem ser controlados, ouvidos, retirados ou inseridos por outros ou por forças externas. SINTOMAS PSICÓTICOS SINTOMAS CARACTERÍSTICAS

10. Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticos • “Demência precoce”: quadros psicóticos de início precoce (adolescência) e de curso crônico. • Dicotomização versus psicoses “maníaco depressivas” (diferentes por serem episódicas, com volta completa à normalidade). • Base orgânica pressuposta, mas não definida. • Classificação agrupa quadros de sintomatologia distinta, mas curso a longo prazo semelhante: • Kahlbaum ( 1869 ): catatonia • E. Hecker ( 1871 ): hebefrenia Emil Kraepelin (1856–1926)

11. Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticos • Grupo das Esquizofrenias (cisão entre pensamentos, emoções e comportamento) • Curso não necessariamente deteriorativo • Atenção para mecanismos psicológicos na formação dos sintomas: • Sintomas Fundamentais (ou primários): Ambivalência / Associação frouxa de idéias Afeto incongruente / Autismo • Sintomas Acessórios (ou secundários): Alucinação / Delírio Eugen Bleuler (1857–1939)

12. Evolução histórica conceitual e dos critérios diagnósticos • Preocupação com a validação das formas de classificação a partir de observações clínicas Kurt Schneider (1887–1967) • Sintomas de 1a ordem: sem papel etiológico, mas de especial valor na determinação diagnóstica. • Alucinação auditiva sob a seguinte apresentação: • a .duas ou mais vozes que converssam entre si • b. vozes que fazem comentários sobre o paciente em terceira pessoa • c. vozes que repetem os pensamentos do paciente (eco do pensamento) • Intereferências no pensamento • Vivências de passividade • Percepção delirante

13. EUA (até final da década de 60): Influência Bleuler Ampliação e delimitação Psicanálise frouxa de critérios diagnósticos • Evolução histórica do diagnóstico • Discordâncias entre continentes • Projeto de diagnóstico US-UK (Cooper et al 1972) • Estudo Piloto Internacional da Esquizofrenia (OMS, 1973) Movimento em busca de uniformização de conceitos, homogeneização de critérios diagnósticos • Critérios diagnósticos operacionais(até DSM-IV e CID-10) • Entrevistas estruturadas(SCID)

14. DSM-IV • Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5) devem estar presentes com duração significativa, por período de pelo menos um mês: 1. delírios; 2. alucinações; 3. discurso desorganizado; 4. comportamento amplamente desorganizado ou catatônico; 5. sintomas negativos (embotamento afetivo, alogia, avolição);

15. DSM-IV 6. disfunções sociais, no trabalho e/ou no estudo, denotando perdas nas habilidades interpessoais e produtivas; • Duração dos sintomas principais (de 1 a 5), de pelo menos um mês, e do quadro deficitário ( sintomas negativos, déficit funcional, etc.), por pelo menos seis meses.

16. Heterogeneidade clínica: subtipos • Hebefrênico (ou desorganizado) / Paranóide / Catatônico / Simples (?) / Indiferenciado / Residual • Com base na fisiopatologia: • Tipos I (sint. positivos) e II (sint. negativos) (Crow, 1980) • Curso heterogêneo: • Pode haver deterioração progressiva, mas não é a regra • Mais de 50% de pacientes crônicos melhoram a longo prazo (M. Bleuler, 1972) • Estudos mais recentes: remissão em até 20%

17. ESQUIZOFRENIASubtipos

18. Paranóide Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios: A. Preocupação com um ou mais delírios ou alucinações auditivas freqüentes. B. Nenhum dos seguintes sintomas é proeminente: discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, ou afeto embotado ou inadequado.

19. Desorganizado (Hebefrênica) Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios: A. Todos os seguintes sintomas são proeminentes: [1] discurso desorganizado [2] comportamento desorganizado [3] afeto embotado ou inadequado B. Não são satisfeitos os critérios para Tipo Catatônico.

20. Catatônico Um tipo de Esquizofrenia no qual o quadro clínico é dominado por pelo menos dois dos seguintes sintomas: [1] imobilidade motora evidenciada por cataplexia (incluindo flexibilidade cérea ou estupor) [2] atividade motora excessiva (aparentemente desprovida de propósito e não influenciada por estímulos externos)

21. Catatônico [3] extremo negativismo (uma resistência aparentemente sem motivo a toda e qualquer instrução, ou manutenção de uma postura rígida contra tentativas de mobilização) ou mutismo [4] peculiaridades do movimento voluntário evidenciadas por posturas (adoção voluntária de posturas inadequadas ou bizarras, movimentos estereotipados, maneirismo proeminentes ou trejeitos faciais proeminentes)

22. Residual Um tipo de Esquizofrenia no qual são satisfeitos os seguintes critérios: A. Ausência de delírios e alucinações, discurso desorganizado e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico proeminentes. B. Existem evidências contínuas da perturbação, indicadas pela presença de sintomas negativos ou por dois ou mais sintomas relacionados no Critério A para Esquizofrenia, presentes de forma atenuada (por ex., crenças estranhas, experiências perceptuais incomuns).

23. Indiferenciado Um tipo de Esquizofrenia no qual os sintomas que satisfazem o Critério A estão presentes, mas não são satisfeitos os critérios para os Tipos Paranóide, Desorganizado ou Catatônico.

24. Simples Quadro raro, no qual há desenvolvimento insidioso, mas progressivo, de conduta estranha, incapacidade para atender às exigências da sociedade e declínio no desempenho total. Na classificação americana DSM-IV, a esquizofrenia simples é considerada um transtorno de personalidade (transtorno de personalidade esquizotípico).

25. CID – 10 (OMS) F20 Esquizofrenia F20.0 Esquizofrenia paranóide F20.1 Esquizofrenia hebefrênica F20.2 Esquizofrenia catatônica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depressão pós-esquizofrênica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simples F20.8 Outra esquizofrenia F20.9 Esquizofrenia, não especificada

26. Formas de evolução mais freqüentes em esquizofrenia A B C D

27. Diagnóstico diferencial da esquizofrenia Transtornos Psiquiátricos • episódio depressivo com sintomas psicóticos • mania com sintomas psicóticos • outras psicoses: transtorno delirante, psicoses atípicas, transtorno esquizofreniforme, etc. • transtorno obsessivo-compulsivo • transtorno esquizoafetivo • farmacodependência: alcoolismo, maconha, alucinógenos, cocaína, anorexígenos, etc. • transtornos de personalidade: paranóide, esquizóide, esquizotípico

28. Fatores que melhoram o prognóstico • Início tardio e de forma aguda. • Boa adaptação pré-mórbida. • Sintomas afetivos e reativos. • Sintomas positivos. • Bom sistema de apoio social e familiar. Fatores que pioram o prognóstico • Início precoce e insidioso. • Má adaptação pré-mórbida. • Isolamento social, autismo. • Sintomas negativos. • História familiar de esquizofrenia. • Episódios de reagudização sintomatológica.

29. FATORES GENÉTICOS FATORES AMBIENTAIS ETIOLOGIA Heterogeneidade etiológica é provável, com múltiplos fatores envolvidos

30. Alterações neuroquímicas Alteração dopaminérgica? A eficácia dos antipsicóticos tradicionais está diretamente ligadas à potência do bloqueio de receptores dopaminérgicos Johnstone et al 1976

31. Hipótese de hiperdopaminergia “Os sintomas positivos da esquizofrenia estão associados a um aumento da atividade dopaminérgica cerebral”(Davis et al 1991)

32. Tratamento

33. Recomendações aos pacientes • Recaída é bastante comum • Uso inconstante da medicação • Reconhecer pródromos • Educar sobre as razões do uso da medicação • Alguns efeitos colaterais estão ligados à não adesão ao tratamento correto

34. Antipsicóticos • CLASSIFICAÇÃO • TÍPICOS • Baixa potência – Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina • Alta potência - Periciazina, Haloperidol, Flufenazina, Pimozida • ATÍPICOS • Quetiapina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol, Ziprasidona, Clozapina, Amisulprida, Paliperidona

35. Tratamentofarmacológico: Antipsicóticos tradicionais (Neurolépticos) • Efeitos agudos: • Tranquilização • Controle de agitação psicomotora / agressividade • Ao longo de dias / semanas: • Redução de sintomas positivos (alucinações, delírios e confusão mental) • A médio / longo prazo: • Prevenção de recaídas

36. Neurolépticos: Mecanismo de ação básico • Bloqueio de receptores D2 Via nigro-estriatal Via córtico– meso-límbica

37. Efeitos colaterais motores dos neurolépticos (bloqueio D2 estriatal) • Precoces – EEPs: • Parkinsonismo • Acatisia • Distonia aguda Via nigro-estriatal • Cronicamente: • Discinesia tardia

38. Problemas associados ao tratamento antipsicótico convencional 1. Efeitos colaterais (EEPs e outros) 2. Sintomas negativos têm resposta pobre e podem até ser agravados 3. Há refratariedade (sintomas positivos) em até 30% dos casos ADVENTO DOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

39. Abordagem familiar • Estratégias de educação / orientação para: • Diminuir índices de fatores estressantes • Esclarecimento sobre pródromos, sintomas agudos e crônicos, curso e tratamento da doença • Como lidar com baixa aderência • Diminuição do estigma • Melhora na comunicação e apoio • Resolução de problemas do dia-a-dia • Diminuição de expectativas sobre o paciente • Eficácia comprovada empiricamente (Goldstein 1994)

40. Abordagens psicosociais • Psicoterapias (não-interpretativas): • Educação sobre doença e farmacoterapia; foco em problemas do dia-a-dia • Terapeuta deve ser: • Suportivo / Assertivo e Direto / Tolerante e Flexível • Outras abordagens • Reabilitação ocupacional e social • Treinamento de habilidades sociais • Abordagens cognitivo-comportamentais