Impacto de la investigacion en el caribe
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Impacto de la investigacion en el Caribe. Jean William Pape, MD Director Centres GHESKIO , Port-au-Prince, Haiti Professor of Medicine, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA A Multicultural Caribbean United Against HIV/AIDS Meeting

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Impacto de la investigacion en el Caribe

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Presentation Transcript


Impacto de la investigacion en el Caribe

Jean William Pape, MD

Director Centres GHESKIO ,

Port-au-Prince, Haiti

Professor of Medicine, Weill Medical College of Cornell University,

New York, NY, USA

A Multicultural Caribbean United Against HIV/AIDS Meeting

Santo Domingo, Dominican Republic,

March 4-7, 2004


Objetivo y Metodos

  • Objetivo:

    • Identificar los proyectos especificos realizados en el Caribe que tuvieron un impacto sobre atencion y/o salud publica.

  • Metodos:

    • Recopilacion de estudios originales realizados en el Caribe que fueron publicados en par-revisiones :

      • Tarea muy dificil: No hay fuente comun de datos en la region.

    • Una base de datos ha sido enviada a los principales investigadores en la region.

    • Obtener de esos principales investigadores sus opiniones sobre el impacto de dicha investigacion sobre atencion y/o salud publica en sus diferentes paises ,en la region y a nivel mundial.

  • Limitaciones:

    • Omisiones por

      • Falta de datos

      • Tiempo limitado

      • Focalizacion sobre investigacion biomedical


  • Las multiples caras del Caribe

    • > 30paises/territorios de tamaño , poblacion, desarollo, pertenencia etnica y culturas diferentes.

    • Grado territorial

      • Estados soberanos mienbros del CARICOM:

        • Belize (America Central),

        • Guyana, Surinam (Suramrica)

        • Haiti

      • Territorios franceces: Martinique, Guyane, Guadeloupe

      • Estados semi autonomos del Reino de los Paises Bajos .

      • Cuba y Republica Dominicana

      • Puerto-Rico y las Islas de Virgen de los E.E.U.U


    La Epidemia del SIDA en el Caribe

    • Segunda region mas infectada en el mundo

    • Seroprevalencia Nacional del VIH variando extensamente

      • 0.02% en Cuba a 3-5% en Haiti

      • > 1% en 12 paises por lo menos (ONUSIDA)

      • > 2% en 8 paises por lo menos (ONUSIDA)

    • Isla de Hispaniola: epicentro : 75%

      • Haiti: 55%

      • Republica Dominicana : 20%


    Distribucion de Subtipos VIH-1 en el Caribe

    • VIH-1

      • Predominio del tipo B

      • Otros subtipos:

        • Cuba: C, D, F, G, H, J, y recombinandos Cueves et al 2002

        • Martinique: A Ouka y col, 1998

        • French Guiana, A, F Kazanji y col 2001

        • Puerto-Rico: D, B/F, Flores y col 1999

        • Trinidad/T:

          • B , Trinidad-variante Cleghorn y col 2000

          • D Camara B, 2003

    • No hayVIH-2 documentado

    • Referencias: Cesaire R, Cleghorn F, Camara B


    Historia del VIH/SIDA en Caribe

    • E.E.U.U:

      • 1981: Primeros casos de SK y PCP MMWR 1981:30:305-8

      • 1982: SK y IO entre Haitianos MMWR 1982:31:353-61

    • Haiti:

      • SK (1979): 11 casos:Liautaud B. Ann Dermatol. Venerol. 1983 110,213-219

      • IO (1978): 90 casos: Pape JW. N. Engl.J.Med 1983 309:945-50; Malebranche R Lancet 1983 1:873-8

    • Trinidad/Tobago:

      • IO (1983) 2 casos MSM: Bartholomew C. W.I.Med.J 1983 32;177-180

    • Jamaica:

      • IO (1982): 1 caso MSM: Narain JP.PAHO Bull 1989;61-71,1989

    • Bermuda/Puerto-Rico: (1982)

      • Los primeros casos: Ken Castro, MMWR (1982)


    Caracteristicas del SIDA Tropical

    • S/S Constitucional :

      • Fiebre y severo perdido de peso

    • GI:

      • Tordo oral/disfagia (candida albicans; CMV)

      • Diarrea Cronica/intermittente (cryptosporidium sp.; Isospora belli;cyclospora cayentanensis)

    • Pulmonar

      • Mycobacterium tuberculosis

    • Piel:

      • Lesiones de piel pruriticas (prurigo) Liautaud B. Arch Derm (1989) 125:629-32

      • Trinidad:Histoplamosis. Barton EN y col. J trop Geo Med. 1988. 40:153-157

  • Pape JW y col. N. Engl J Med 1983 309:945-50

  • Malebranche R y col. Lancet 1983 1:873-8


  • Manifestaciones Clinicas y Terapia del Isospora Belli en Pacientes con SIDA

    Pape y col. NEJM 320:1044, 1989DeHovitz y col. NEJM 315:87, 1986


    Infeccion con Cyclospora en Adultos Infectados por VIH

    Pape JW y col. Ann Int Med 1994 121:654

    Verdier RI y col. Ann Int Med , 2000 132:885-888.


    Riesgo de Tuberculosis

    • Entre Personas acudiendo para deteccion del VIH

      • Republica Dominicana :

        • 10% de ellos tienen tuberculosis activa

          Espinal MA y col.. Lancet.1995;354:890-93

      • Haiti:

        • 6% de ellos tienen tuberculosis activa

        • 33% de los que tienen tos, tienen tuberculosis activa .

          Burgess A y col. AIDS 2001.15:1875-79

          Misma deteccion, diagnostico, tratamiento y prevencion de la TB

    • Contagiosidad de M. tuberculosis en VIH- infectado:

      • Republica Dominicana : VIH+ en comparacion a HIV- tienen menor probabilidad de transmitir el M. tuberculosis a sus contactos cercanos

        Espinal MA y col. Lancet.2000,355:275-280


    Prevencion de la Tuberculosis en personas co-infectados con VIH y TB

    Tasa de tuberculosis activa

    casos por 100 personas-años

    PlaceboIntervencion

    Autor/lugar/Fecha

    Pape y col /Haiti/ The Lancet 342: 1993

    INH, X años101.7

    Markowitz y col/USA/1997

    INH, X 6 meses4.71.6

    Whalen y col/Uganda/1997

    INH, X 6 meses3.411.08

    INH+RIF, X 3 meses3.411.32

    INH+RIF+PZA, X 3 meses3.411.73

    Halsey y col/Haiti/1999

    INH, 2X/semana, X 6 meses-1.0

    RIF +PZA , X 8 semansas-3.7

    INH = Isoniasid ;RIF = Rifampin; PZA = Pyrazinamide


    Efecto de la Prevencion con INH sobre la Incidencia de TB Activa y Progresion de la infection por VIH

    Pape JW y col: The Lancet 342: 1993


    Resultado Clinico de pacientes infectados por VIH tratados para Tuberculosis con regimenes que tienen Rifampicin

    Resultados %

    *% fallecidos desde el diagnostico contra % fallecidos durante el tratamiento para tuberculosis

    **DOT 6 meses de tratamiento intermitente tres veces a la semana de 2HRZE/4 HR

    *+ Modificado DOT 2HRZ/4HR


    Repeticion de TB en Pacientes VIH+ y VIH – Tratados para TB

    Proporcion libre de tuberculosis recurrente

    Tiempo de la terminacion de la terapia para TB (meses)

    Fitzgerald D y col. The Lancet 2000 356 : 1470-74


    Efecto de un Tratamiento despues de una Profilaxis con Isoniazid sobre Repeticion de TB entre Pacientes VIH+

    Population free of recurrent tuberculosis

    Proporcion libre de tuberculosis recurrente

    Tiempo de la terminacion de la terapia para TB (meses)

    Fitzgerald D y col. The Lancet 2000 356 : 1470-74


    Asociacion entre VIH-1 y HTLV-1

    • Prevalencia de HTLV-1: 2-5% en poblacion con ascendencia africana en la region, con difusion baja en caribeños no africanos derivados

    • Impacto del HTLV-1 sobre la historia natural del VIH-1

      • Trinidad:

        • Asociado con una progresion rapida hacia el SIDA en un pequeño estudio. Bartholomew C y col.Lancet 1987, 2:8573:1469; Cleghorn F y col Arch Int. Med.1992, 152:1372-73. 2001,17:799-805

    • Impacto del VIH-1sobre la historia natural del HTLV-1

      • Martinique:

        • VIH-1 no aumenta la carga viral del HTLV-1. Cesaire, R y col AIDS Res Hum Retro. 2001,17:799-805

    • ambos equipos: cuentas de CD4 podian ser aumentadas artificialmente


    Caracter cambiante del SIDA: Transmision Heterosexual creciente

    HAITI

    TRINIDAD/TOBAGO

    Rosado= homo/bisexual; Blanco= heterosexual/ heterosexual probable; Rojo =transfusion sanguinea; Verde=UDIV

    Pape, J.W. yJohnson, W.D., Jr.:. In: Baillier's Clinical Tropical Medicine & Communicable Diseases, 3, 1988, . 31-42.; Cleghorn F y col AIDS. 1995.9:389-394


    Factores de riesgo para VIH/SIDA

    • Introduccion del VIH por

      • HSH en Haiti, Jamaica, Trinidad/Tobago documentado por analisis epidemiologico molecular (T/T)

      • Tambien trabajadores de granja migratorios , TBSX, y importadores commerciales informales en Jamaica: Figueroa PJ y col AIDS.1995,9:761-8

    • Transmision Sexual : 75% y conducido por TBSX

      • Heterosexual: > 70%

      • HSH: 5%

    • Transfusion de sangre: < 5%

    • Transmision Madre-Infante : 5%

    • UDIV raro salvo para Puerto-Rico Deren y col Int Conf AIDS 1998: 12:242

    AIDS Epidemic Update, UNAIDS report, December 2003


    Cofactores de Transmision Heterosexual

    • Biologico

      • ITS

      • Carencia de la circuncision: Halperin D

      • Sexo seco: Halperin D. Sex Transm Inf 1999,75:445-446

      • Descarga genital (Bacterial vaginosis/candida)

    • Comportamiento/cultural

    • Otros

      • Pobreza

      • Migracion

      • Turismo


    ITS como Cofactores para transmision del VIH

    • Dos de la epidemia mas temprana de crack/cacaina (1982) seguido por una epidemia de EUG y una epidemia de VIH por via heterosexual heterosexually ocurrido en:

      • Trinidad/Tobago Cleghorn F y col AIDS 1995.9:4: 389-94

      • The Bahamas Gomez P y col Sex Trans Dis. 2002,259-264

    • Haiti :

      • Riesgos de transmision del VIH entre parejas discordes del VIH :

        • 7 y 3 veces mas elevado respectivamente cuando la pareja VIH- tiene EUG y sifilis.Deschamps MM y col: Ann Int Med 1986 125:324-330

    • Jamaica: Investigacion y desarollo extensos de un programa comprensivo que eso condujo a la diminucion de las ITS. Figueroa JP. West Indian Med. J. 2001,sup 4:15-22


    Cofactores Comportamental /Cultural de Transmision Heterosexual

    • Relaciones disfunctionales del genero

      • Concepto Macho

        • Muchas parejas sexuales; sexo temprano

        • Bisexualidad contra HSH

      • Initiacion temprana de la actividad sexual

        (De Moya A in Ramirez y col(eds) Masculine Identities in the Caribbean)

    • TBSX: COIN desarollo un programa modelo para la prevencion de las ITS en la Republica Dominicana

    • UDIV (Puerto-Rico) tanto sea heterosexual

    • Uso de Condones:

      • Uso Constante del condon es protector. Deschamps MM y col: Ann Int Med 1986 125:324-330

      • Dificultad de la interpretacion del uso del condon reportado por si mismo Weir S y col (DeMoya A, Gomez B, Guerrero E) Int. J STD&AIDS. 1998;9:223-226

      • Politica ambiental en la ayuda del uso del condon es esencial para el uso constante del condon entre las TBSX . Kerrigan y col (Moreno L, Rosario S). AIDS. 2003,17:415-423


    Otros Cofactores de Transmision Heterosexual

    • Pobreza e ITS en zona rural de Haiti:

      • Fawzi y col. Int.J STD/AIDS. 2003,14:848-853

    • Migracion: (Bateyes, RD)

      • Fuera del pais: Brewer T, Hasbun J, Butler de Lister M, Constanzo J AIDS.1998,12:1879-1887

      • Adentro, de zonas rurales a zonas urbanas: Farmer P. Culture, poverty and the dynamics of HIV transmission in rural Haiti. In Culture and sexual risl. Newark, NJ, 1995:3-28

    • Turismo: ediciones ligadas a las ITS y como pueden ser tratadas. Forsythe S, Hasbun J, Butler de Lister M. Health Policy and Plan. 1998,13:3:277-286


    TRANSMISION MADRE-INFANTE DEL VIH

    • Puerto-Rico: PACTG 076: Primer estudio quien demuestra eficia de ZDV para reducir TMI. Connor E y col (Jimenez E) N Engl J Med 1994;331:1173-1180

      • Barbados: ZDV- tratando pares madre-infante a 5.5% St John A y col. Ped Inf. Dis. 2003:22;(5);422-25

      • Republica Dominicana : > 80 centros de PTMI . Perez E et al. JAIDS.2003,34:5:506-511

    • Factores obstetricos asociados con TMI: Ruptura prolongada de las membranas, Uso maternal de drogas, Bajo peso al nacer, Prematuros > VIH TMI. Landesman SH y col (Zorilla C, Garcia P) NEnglJMed 1996 334:1617-23

    • Factores no obstetricos asociados con TMI y al papel especifico de la carga viral . Garcia P y col(Zorilla C). NEnglJMed 1999 341;394-402; Sperling R y col (Jimenez E) NEnglJMed 1996:335:22:1621-28

      - Urgente para proporcionar la mejor terapia para madre para disminuir la carga viral y para reducir la TMI

    • Integracion de la Planificacion Familiar apuntando sobre todo a las mujeres VIH+: Dechamps y col Planning. Int Pro Div 2000,719-723


    Tasa de Transmision Perinatal del VIH en Puerto-Rico (1990-2002)

    Source: Ryan White Title IV Program, OCASET, 2002


    Curvas de supervivencia de niños Haitianos VIH –nacidos de madres VIH+ en Miami y Puerto Principe

    Jean, SS y col Ped Infect Dis J 1999,18: 1; 58-63.


    VIH/SIDA en Pediatria

    • Asociacion de la progresion

      • Carga viral en niños infectados durante el periodo perinatal.Shearer W y col (Diaz C) N Engl J Med 1997,336:1337-42

        Sugiere que la terapia temprana se pueda indicar en tales casos.

      • Otras infecciones asociadas (infeccion Staphylococal, M. tuberculosis (Haiti)

    • Progresion de la enfermedad con inicio temprano (< 3 meses) de S/S clinicos (lymfadenopatia, hepato, splenomegalia) y cultura positiva temprana(primera semana de vida). Diaz C y col JAIDS 1998:18:3; 221-228

    • Historia natural del VIH/SIDA en pediatria en Jamaica: TB es la IO mas comun. Pierre R y col. West Ind Med Jour. 2003,52(suppl) 1-7


    Historia Natural de la Infeccion por VIH en el Caribe

    (1) Deschamps MM y col. AIDS. 2000, 14:2515-2521

    (2) Cleghorn F. y col JAIDS. 2004, in press


    Acceso Universal a la Terapia Antiretroviral

    • Experiencia de Puerto-Rico

      • Biterapia (ZDV + 3 TC) es mejor que cualquiera solamente

        Eron J y col (Santana J) N Engl J Med 1995,333:25:1662-1669

    • Experiencia de Territorios franceces

      • Cuidado Cabie et al

      • Resistancia a ARV (Dos Santos)

    • Bahamas:

      • 56% reduccion en adultos muertos por SIDA ; 89% reduccion en mortalidad por SIDA entre niños

    • Bermuda:

      • 83 % reduccion de los casos de SIDA de 1995 a 2001

    • Barbados:

      • 42% reduccion en mortalidad por SIDA durante 5 años

    • Caribe Holandes: reduccion marcada en mortalidad


    Farmer P y col Lancet .2001,358:404-09


    Terapia Antiretroviral y Supervivencia

    Estimacion Kaplan Meier de of supervivencia de adultos infectados por VIH tratados con ARV au GHESKIO en comparacion a la supervivencia de los controles historicos diagnosticados con el SIDA antes de la disponibilidad de los ARV.


    Sitios de la vacuna del VIH


    Seroprevalencia Nacional del VIH en Haiti (1993-2003)

    Mujeres embarazadas a su primera visita prenatal

    MSPP/IHE/CDC/GHESKIO


    RESUMEN

    • Cantidad considerable de investigacion en el Caribe con mucho impacto de salud publica.

    • Esas historias exitosas demuestran que la epidemia puede ser controlada.

    • La informacion debe ser compartida y una base de datos comun ser desarollada.

    • La contribucion importante puede continuar siendo hecho en la prevencion(Vacuna para el VIH) y el cuidado SI somos unidos contra VIH/SIDA; nuestra diversidad debe ser nuestra fuerza no nuestra debilidad

    • Eleanor Roosevelt : “ El futuro pertenece a los que creen en la belleza de sus sueños”:Un mundo sin SIDA


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