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Impacto de la investigacion en el Caribe. Jean William Pape, MD Director Centres GHESKIO , Port-au-Prince, Haiti Professor of Medicine, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA A Multicultural Caribbean United Against HIV/AIDS Meeting

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Impacto de la investigacion en el caribe

Impacto de la investigacion en el Caribe

Jean William Pape, MD

Director Centres GHESKIO ,

Port-au-Prince, Haiti

Professor of Medicine, Weill Medical College of Cornell University,

New York, NY, USA

A Multicultural Caribbean United Against HIV/AIDS Meeting

Santo Domingo, Dominican Republic,

March 4-7, 2004


Objetivo y metodos
Objetivo y Metodos

  • Objetivo:

    • Identificar los proyectos especificos realizados en el Caribe que tuvieron un impacto sobre atencion y/o salud publica.

  • Metodos:

    • Recopilacion de estudios originales realizados en el Caribe que fueron publicados en par-revisiones :

      • Tarea muy dificil: No hay fuente comun de datos en la region.

    • Una base de datos ha sido enviada a los principales investigadores en la region.

    • Obtener de esos principales investigadores sus opiniones sobre el impacto de dicha investigacion sobre atencion y/o salud publica en sus diferentes paises ,en la region y a nivel mundial.

  • Limitaciones:

    • Omisiones por

      • Falta de datos

      • Tiempo limitado

      • Focalizacion sobre investigacion biomedical


  • Las multiples caras del caribe
    Las multiples caras del Caribe

    • > 30paises/territorios de tamaño , poblacion, desarollo, pertenencia etnica y culturas diferentes.

    • Grado territorial

      • Estados soberanos mienbros del CARICOM:

        • Belize (America Central),

        • Guyana, Surinam (Suramrica)

        • Haiti

      • Territorios franceces: Martinique, Guyane, Guadeloupe

      • Estados semi autonomos del Reino de los Paises Bajos .

      • Cuba y Republica Dominicana

      • Puerto-Rico y las Islas de Virgen de los E.E.U.U


    La epidemia del sida en el caribe
    La Epidemia del SIDA en el Caribe

    • Segunda region mas infectada en el mundo

    • Seroprevalencia Nacional del VIH variando extensamente

      • 0.02% en Cuba a 3-5% en Haiti

      • > 1% en 12 paises por lo menos (ONUSIDA)

      • > 2% en 8 paises por lo menos (ONUSIDA)

    • Isla de Hispaniola: epicentro : 75%

      • Haiti: 55%

      • Republica Dominicana : 20%


    Distribucion de subtipos vih 1 en el caribe
    Distribucion de Subtipos VIH-1 en el Caribe

    • VIH-1

      • Predominio del tipo B

      • Otros subtipos:

        • Cuba: C, D, F, G, H, J, y recombinandos Cueves et al 2002

        • Martinique: A Ouka y col, 1998

        • French Guiana, A, F Kazanji y col 2001

        • Puerto-Rico: D, B/F, Flores y col 1999

        • Trinidad/T:

          • B , Trinidad-variante Cleghorn y col 2000

          • D Camara B, 2003

    • No hayVIH-2 documentado

    • Referencias: Cesaire R, Cleghorn F, Camara B


    Historia del vih sida en caribe
    Historia del VIH/SIDA en Caribe

    • E.E.U.U:

      • 1981: Primeros casos de SK y PCP MMWR 1981:30:305-8

      • 1982: SK y IO entre Haitianos MMWR 1982:31:353-61

    • Haiti:

      • SK (1979): 11 casos:Liautaud B. Ann Dermatol. Venerol. 1983 110,213-219

      • IO (1978): 90 casos: Pape JW. N. Engl.J.Med 1983 309:945-50; Malebranche R Lancet 1983 1:873-8

    • Trinidad/Tobago:

      • IO (1983) 2 casos MSM: Bartholomew C. W.I.Med.J 1983 32;177-180

    • Jamaica:

      • IO (1982): 1 caso MSM: Narain JP.PAHO Bull 1989;61-71,1989

    • Bermuda/Puerto-Rico: (1982)

      • Los primeros casos: Ken Castro, MMWR (1982)


    Caracteristicas del sida tropical
    Caracteristicas del SIDA Tropical

    • S/S Constitucional :

      • Fiebre y severo perdido de peso

    • GI:

      • Tordo oral/disfagia (candida albicans; CMV)

      • Diarrea Cronica/intermittente (cryptosporidium sp.; Isospora belli;cyclospora cayentanensis)

    • Pulmonar

      • Mycobacterium tuberculosis

    • Piel:

      • Lesiones de piel pruriticas (prurigo) Liautaud B. Arch Derm (1989) 125:629-32

      • Trinidad:Histoplamosis. Barton EN y col. J trop Geo Med. 1988. 40:153-157

  • Pape JW y col. N. Engl J Med 1983 309:945-50

  • Malebranche R y col. Lancet 1983 1:873-8


  • Manifestaciones Clinicas y Terapia del Isospora Belli en Pacientes con SIDA

    Pape y col. NEJM 320:1044, 1989DeHovitz y col. NEJM 315:87, 1986


    Infeccion con cyclospora en adultos infectados por vih
    Infeccion con Cyclospora en Adultos Infectados por VIH Pacientes con SIDA

    Pape JW y col. Ann Int Med 1994 121:654

    Verdier RI y col. Ann Int Med , 2000 132:885-888.


    Riesgo de tuberculosis
    Riesgo de Tuberculosis Pacientes con SIDA

    • Entre Personas acudiendo para deteccion del VIH

      • Republica Dominicana :

        • 10% de ellos tienen tuberculosis activa

          Espinal MA y col.. Lancet.1995;354:890-93

      • Haiti:

        • 6% de ellos tienen tuberculosis activa

        • 33% de los que tienen tos, tienen tuberculosis activa .

          Burgess A y col. AIDS 2001.15:1875-79

          Misma deteccion, diagnostico, tratamiento y prevencion de la TB

    • Contagiosidad de M. tuberculosis en VIH- infectado:

      • Republica Dominicana : VIH+ en comparacion a HIV- tienen menor probabilidad de transmitir el M. tuberculosis a sus contactos cercanos

        Espinal MA y col. Lancet.2000,355:275-280


    Prevencion de la tuberculosis en personas co infectados con vih y tb

    Prevencion de la Tuberculosis en personas co-infectados con VIH y TB

    Tasa de tuberculosis activa

    casos por 100 personas-años

    Placebo Intervencion

    Autor/lugar/Fecha

    Pape y col /Haiti/ The Lancet 342: 1993

    INH, X años 10 1.7

    Markowitz y col/USA/1997

    INH, X 6 meses 4.7 1.6

    Whalen y col/Uganda/1997

    INH, X 6 meses 3.41 1.08

    INH+RIF, X 3 meses 3.41 1.32

    INH+RIF+PZA, X 3 meses 3.41 1.73

    Halsey y col/Haiti/1999

    INH, 2X/semana, X 6 meses - 1.0

    RIF +PZA , X 8 semansas - 3.7

    INH = Isoniasid ;RIF = Rifampin; PZA = Pyrazinamide


    Efecto de la Prevencion con INH sobre la Incidencia de TB Activa y Progresion de la infection por VIH

    Pape JW y col: The Lancet 342: 1993


    Resultado Clinico de pacientes infectados por VIH tratados para Tuberculosis con regimenes que tienen Rifampicin

    Resultados %

    *% fallecidos desde el diagnostico contra % fallecidos durante el tratamiento para tuberculosis

    **DOT 6 meses de tratamiento intermitente tres veces a la semana de 2HRZE/4 HR

    *+ Modificado DOT 2HRZ/4HR


    Repeticion de tb en pacientes vih y vih tratados para tb

    Repeticion de TB en Pacientes VIH+ y VIH – Tratados para TB

    Proporcion libre de tuberculosis recurrente

    Tiempo de la terminacion de la terapia para TB (meses)

    Fitzgerald D y col. The Lancet 2000 356 : 1470-74


    Efecto de un Tratamiento despues de una Profilaxis con Isoniazid sobre Repeticion de TB entre Pacientes VIH+

    Population free of recurrent tuberculosis

    Proporcion libre de tuberculosis recurrente

    Tiempo de la terminacion de la terapia para TB (meses)

    Fitzgerald D y col. The Lancet 2000 356 : 1470-74


    Asociacion entre vih 1 y htlv 1
    Asociacion entre VIH-1 y HTLV-1 Isoniazid sobre Repeticion de TB entre Pacientes VIH+

    • Prevalencia de HTLV-1: 2-5% en poblacion con ascendencia africana en la region, con difusion baja en caribeños no africanos derivados

    • Impacto del HTLV-1 sobre la historia natural del VIH-1

      • Trinidad:

        • Asociado con una progresion rapida hacia el SIDA en un pequeño estudio. Bartholomew C y col.Lancet 1987, 2:8573:1469; Cleghorn F y col Arch Int. Med.1992, 152:1372-73. 2001,17:799-805

    • Impacto del VIH-1sobre la historia natural del HTLV-1

      • Martinique:

        • VIH-1 no aumenta la carga viral del HTLV-1. Cesaire, R y col AIDS Res Hum Retro. 2001,17:799-805

    • ambos equipos: cuentas de CD4 podian ser aumentadas artificialmente


    Caracter cambiante del sida transmision heterosexual creciente

    Caracter cambiante del SIDA Isoniazid sobre Repeticion de TB entre Pacientes VIH+: Transmision Heterosexual creciente

    HAITI

    TRINIDAD/TOBAGO

    Rosado= homo/bisexual; Blanco= heterosexual/ heterosexual probable; Rojo =transfusion sanguinea; Verde=UDIV

    Pape, J.W. yJohnson, W.D., Jr.:. In: Baillier's Clinical Tropical Medicine & Communicable Diseases, 3, 1988, . 31-42.; Cleghorn F y col AIDS. 1995.9:389-394


    Factores de riesgo para vih sida
    Factores de riesgo para VIH/SIDA Isoniazid sobre Repeticion de TB entre Pacientes VIH+

    • Introduccion del VIH por

      • HSH en Haiti, Jamaica, Trinidad/Tobago documentado por analisis epidemiologico molecular (T/T)

      • Tambien trabajadores de granja migratorios , TBSX, y importadores commerciales informales en Jamaica: Figueroa PJ y col AIDS.1995,9:761-8

    • Transmision Sexual : 75% y conducido por TBSX

      • Heterosexual: > 70%

      • HSH: 5%

    • Transfusion de sangre: < 5%

    • Transmision Madre-Infante : 5%

    • UDIV raro salvo para Puerto-Rico Deren y col Int Conf AIDS 1998: 12:242

    AIDS Epidemic Update, UNAIDS report, December 2003


    Cofactores de transmision heterosexual
    Cofactores de Transmision Heterosexual Isoniazid sobre Repeticion de TB entre Pacientes VIH+

    • Biologico

      • ITS

      • Carencia de la circuncision: Halperin D

      • Sexo seco: Halperin D. Sex Transm Inf 1999,75:445-446

      • Descarga genital (Bacterial vaginosis/candida)

    • Comportamiento/cultural

    • Otros

      • Pobreza

      • Migracion

      • Turismo


    Its como cofactores para transmision del vih
    ITS como Cofactores para transmision del VIH Isoniazid sobre Repeticion de TB entre Pacientes VIH+

    • Dos de la epidemia mas temprana de crack/cacaina (1982) seguido por una epidemia de EUG y una epidemia de VIH por via heterosexual heterosexually ocurrido en:

      • Trinidad/Tobago Cleghorn F y col AIDS 1995.9:4: 389-94

      • The Bahamas Gomez P y col Sex Trans Dis. 2002,259-264

    • Haiti :

      • Riesgos de transmision del VIH entre parejas discordes del VIH :

        • 7 y 3 veces mas elevado respectivamente cuando la pareja VIH- tiene EUG y sifilis.Deschamps MM y col: Ann Int Med 1986 125:324-330

    • Jamaica: Investigacion y desarollo extensos de un programa comprensivo que eso condujo a la diminucion de las ITS. Figueroa JP. West Indian Med. J. 2001,sup 4:15-22


    Cofactores comportamental cultural de transmision heterosexual
    Cofactores Comportamental /Cultural de Transmision Heterosexual

    • Relaciones disfunctionales del genero

      • Concepto Macho

        • Muchas parejas sexuales; sexo temprano

        • Bisexualidad contra HSH

      • Initiacion temprana de la actividad sexual

        (De Moya A in Ramirez y col(eds) Masculine Identities in the Caribbean)

    • TBSX: COIN desarollo un programa modelo para la prevencion de las ITS en la Republica Dominicana

    • UDIV (Puerto-Rico) tanto sea heterosexual

    • Uso de Condones:

      • Uso Constante del condon es protector. Deschamps MM y col: Ann Int Med 1986 125:324-330

      • Dificultad de la interpretacion del uso del condon reportado por si mismo Weir S y col (DeMoya A, Gomez B, Guerrero E) Int. J STD&AIDS. 1998;9:223-226

      • Politica ambiental en la ayuda del uso del condon es esencial para el uso constante del condon entre las TBSX . Kerrigan y col (Moreno L, Rosario S). AIDS. 2003,17:415-423


    Otros cofactores de transmision heterosexual
    Otros Cofactores de Transmision Heterosexual Heterosexual

    • Pobreza e ITS en zona rural de Haiti:

      • Fawzi y col. Int.J STD/AIDS. 2003,14:848-853

    • Migracion: (Bateyes, RD)

      • Fuera del pais: Brewer T, Hasbun J, Butler de Lister M, Constanzo J AIDS.1998,12:1879-1887

      • Adentro, de zonas rurales a zonas urbanas: Farmer P. Culture, poverty and the dynamics of HIV transmission in rural Haiti. In Culture and sexual risl. Newark, NJ, 1995:3-28

    • Turismo: ediciones ligadas a las ITS y como pueden ser tratadas. Forsythe S, Hasbun J, Butler de Lister M. Health Policy and Plan. 1998,13:3:277-286


    Transmision madre infante del vih
    TRANSMISION MADRE-INFANTE DEL VIH Heterosexual

    • Puerto-Rico: PACTG 076: Primer estudio quien demuestra eficia de ZDV para reducir TMI. Connor E y col (Jimenez E) N Engl J Med 1994;331:1173-1180

      • Barbados: ZDV- tratando pares madre-infante a 5.5% St John A y col. Ped Inf. Dis. 2003:22;(5);422-25

      • Republica Dominicana : > 80 centros de PTMI . Perez E et al. JAIDS.2003,34:5:506-511

    • Factores obstetricos asociados con TMI: Ruptura prolongada de las membranas, Uso maternal de drogas, Bajo peso al nacer, Prematuros > VIH TMI. Landesman SH y col (Zorilla C, Garcia P) NEnglJMed 1996 334:1617-23

    • Factores no obstetricos asociados con TMI y al papel especifico de la carga viral . Garcia P y col(Zorilla C). NEnglJMed 1999 341;394-402; Sperling R y col (Jimenez E) NEnglJMed 1996:335:22:1621-28

      - Urgente para proporcionar la mejor terapia para madre para disminuir la carga viral y para reducir la TMI

    • Integracion de la Planificacion Familiar apuntando sobre todo a las mujeres VIH+: Dechamps y col Planning. Int Pro Div 2000,719-723


    Tasa de transmision perinatal del vih en puerto rico 1990 2002
    Tasa de Transmision Perinatal del VIH en Puerto-Rico (1990-2002)

    Source: Ryan White Title IV Program, OCASET, 2002


    Curvas de supervivencia de ni (1990-2002)ños Haitianos VIH –nacidos de madres VIH+ en Miami y Puerto Principe

    Jean, SS y col Ped Infect Dis J 1999,18: 1; 58-63.


    Vih sida en pediatria
    VIH/SIDA en Pediatria (1990-2002)

    • Asociacion de la progresion

      • Carga viral en niños infectados durante el periodo perinatal.Shearer W y col (Diaz C) N Engl J Med 1997,336:1337-42

        Sugiere que la terapia temprana se pueda indicar en tales casos.

      • Otras infecciones asociadas (infeccion Staphylococal, M. tuberculosis (Haiti)

    • Progresion de la enfermedad con inicio temprano (< 3 meses) de S/S clinicos (lymfadenopatia, hepato, splenomegalia) y cultura positiva temprana(primera semana de vida). Diaz C y col JAIDS 1998:18:3; 221-228

    • Historia natural del VIH/SIDA en pediatria en Jamaica: TB es la IO mas comun. Pierre R y col. West Ind Med Jour. 2003,52(suppl) 1-7


    Historia natural de la infeccion por vih en el caribe
    Historia Natural de la Infeccion por VIH en el Caribe (1990-2002)

    (1) Deschamps MM y col. AIDS. 2000, 14:2515-2521

    (2) Cleghorn F. y col JAIDS. 2004, in press


    Acceso universal a la terapia antiretroviral
    Acceso Universal a la Terapia Antiretroviral (1990-2002)

    • Experiencia de Puerto-Rico

      • Biterapia (ZDV + 3 TC) es mejor que cualquiera solamente

        Eron J y col (Santana J) N Engl J Med 1995,333:25:1662-1669

    • Experiencia de Territorios franceces

      • Cuidado Cabie et al

      • Resistancia a ARV (Dos Santos)

    • Bahamas:

      • 56% reduccion en adultos muertos por SIDA ; 89% reduccion en mortalidad por SIDA entre niños

    • Bermuda:

      • 83 % reduccion de los casos de SIDA de 1995 a 2001

    • Barbados:

      • 42% reduccion en mortalidad por SIDA durante 5 años

    • Caribe Holandes: reduccion marcada en mortalidad


    Farmer P y col (1990-2002)Lancet .2001,358:404-09


    Terapia antiretroviral y supervivencia
    Terapia Antiretroviral y Supervivencia (1990-2002)

    Estimacion Kaplan Meier de of supervivencia de adultos infectados por VIH tratados con ARV au GHESKIO en comparacion a la supervivencia de los controles historicos diagnosticados con el SIDA antes de la disponibilidad de los ARV.



    Seroprevalencia nacional del vih en haiti 1993 2003
    Seroprevalencia Nacional del VIH en Haiti (1993-2003) (1990-2002)

    Mujeres embarazadas a su primera visita prenatal

    MSPP/IHE/CDC/GHESKIO


    Resumen
    RESUMEN (1990-2002)

    • Cantidad considerable de investigacion en el Caribe con mucho impacto de salud publica.

    • Esas historias exitosas demuestran que la epidemia puede ser controlada.

    • La informacion debe ser compartida y una base de datos comun ser desarollada.

    • La contribucion importante puede continuar siendo hecho en la prevencion(Vacuna para el VIH) y el cuidado SI somos unidos contra VIH/SIDA; nuestra diversidad debe ser nuestra fuerza no nuestra debilidad

    • Eleanor Roosevelt : “ El futuro pertenece a los que creen en la belleza de sus sueños”:Un mundo sin SIDA


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