急性心力衰竭诊治进展
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急性心力衰竭诊治进展. 北京大学人民医院 吴彦 2010-9-18. 诊断 分型. 收缩性心力衰竭. 舒张性心力衰竭. 慢性心力衰竭. 急性心力衰竭. 2008 年 ESC 对急性心力衰竭的定义. 急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 ◆ 急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭 ◆ 慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿. 急性心力衰竭定义. 急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最为常见,急性右心衰则较少见。

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Presentation Transcript

急性心力衰竭诊治进展

北京大学人民医院 吴彦

2010-9-18


诊断分型

收缩性心力衰竭

舒张性心力衰竭

慢性心力衰竭

急性心力衰竭


2008年ESC对急性心力衰竭的定义

急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的

◆急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭

◆慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿


急性心力衰竭定义

  • 急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最为常见,急性右心衰则较少见。

  • 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。

  • 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重,从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。


急性心力衰竭病因和加重因素

心肌病/急性冠脉综合征:60-70%

容量超负荷、感染、

大手术后、肾功能减退

高血压/肺动脉高压

急性心律失常

心瓣膜疾病


心力衰竭常伴发疾病

  • 二尖瓣返流 29%

  • 主动脉瓣返流 7%

  • 二尖瓣狭窄 3%

  • 阵发性房性心律失常病史 44%

  • 高血压或左室肥厚(LVH) 53%

  • 糖尿病 27%

  • 肾脏疾病 17%

  • 呼吸系统疾病 32%


急性心力衰竭的分型

高血压AHF

CHF急性发作

肺水肿

ACS与HF

右室衰竭

心源性休克

7






Forrest分级

无肺淤血,无组织灌注不良

有肺淤血,无组织灌注不良

有肺淤血,有组织灌注不良

无肺淤血,有组织灌注不良

组织灌注不良


急性左心衰竭严重程度分级

临床程度分级

适用一般的门诊和住院患者


Killip
Killip分级:急性心肌梗死

●Ⅰ级:无心力衰竭 没有心脏失代偿的临床体征;

●Ⅱ级:心力衰竭 罗音不超过肺野一半

第三心音奔马律

肺静脉高压

●Ⅲ级:严重心力衰竭 肺水肿伴罗音满布肺野

●Ⅳ级:心源性休克 低血压(收缩压≤90mmHg)

外周血管收缩(少尿、紫绀、出汗)


必要的检查

  • 诊断心力衰竭

  • 病史

  • 心电图

  • 胸片

  • 氧饱和度

  • CRP、电解质、肌酐

  • BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白

  • 尽早做超声心动图



急性心力衰竭住院病人实验室检查

  • 血球计数 所有病人

  • 血小板计数 所有病人

  • INR 抗凝病人或严重心力衰竭

  • CRP 可考虑

  • D-二聚体 可考虑(CRP升高或长期住院: 可假阳性)

  • 肾功能和电解质 所有病人

  • 血糖 所有病人

  • CKMB,心肌TnI/TnT 所有病人

  • 动脉血气 严重心力衰竭或糖尿病

  • 转氨酶 可考虑

  • 尿分析 可考虑

  • 血浆BNP或NTproBNP 可考虑


Hf pef esc 2007
HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007)

HF的症状或体征

LVEF > 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI)< 97 ml / m²

左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常

肺动脉楔压>12 mmHg

左心室舒张末压>16 mmHg

组织多普勒

NT proBNP > 220 pg/ml

BNP > 200 pg/ml

15 > E/E’ > 8

E/E’ > 15

组织多普勒

E / E’ > 8

NT proBNP > 220 pg/ml

or

BNP > 200 pg/ml

超声血流多普勒 :

. E/A DT

. 肺静脉血流

. 左房扩大

. 左心室肥厚

. 房颤

HFNEF

From Paulus. Eur Heart J. 2007


急性心力衰竭病人的治疗目的即刻目标是改善症状,稳定血流动力学


急性左心衰竭的处理流程

一般处理:体位、四肢轮流绑扎等

吸氧(鼻导管或面罩)

药物:呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂

初始治疗

根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测,选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等

根据病情需要采用非药物治疗:主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等

进一步治疗

动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案


药物治疗

利尿剂

  • 起效最快

  • 充分控制液体潴留

  • 是治疗心衰的基础


急性心力衰竭利尿剂的使用

  • 据临床状况决定个体剂量

  • 据临床反应(尿量/体重)递增剂量

  • 液体潴留控制后减少剂量

  • 每1~2天监测血钾、钠和肾功能

  • 补充钾离子和镁离子

  • 注意利尿剂抵抗的处理


利尿剂的选择

  • 噻嗪类:仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者

  • 呋噻米:明显液体潴留,特别当伴有肾功能受损

  • 保钾利尿剂:仅限用于低钾血症的病人

  • 增加剂量:严重心力衰竭病人

  • 静脉给药:利尿剂抵抗


利尿剂抵抗的处理

  • 控制钠、水摄入,减少ACE-I用量

  • 增加剂量和给药次数,静脉给药,静脉点滴

  • 联合使用

    呋噻米+氢氯噻嗪

    呋噻米+螺内酯

    美托拉宗+呋噻米(用于肾功能衰竭)

  • 与多巴胺或多巴酚丁胺合用:2~5μg/kg/min

  • 如上述治疗无效,考虑使用超滤或透析


硝酸酯治疗急性心力衰竭实际应用

  • 短期静脉用药,稳定后改口服给药

  • 急性左心衰,特别是ACS,很好耐受静脉硝酸盐

  • 缓解肺淤血,不影响每搏输出量或心肌耗氧量

  • 严重肺水肿:静脉大剂量硝酸盐优于呋噻米

  • 硝酸盐适当剂量疗效最好

  • 根据血压下降情况增加剂量,从实际经验看,应当使平均动脉压降低10mmHg

  • SBP<90-100mmHg,减量,更低应当停药

  • 主动脉瓣狭窄应当小心


脑钠素* 急性失代偿心力衰竭 冲击量2μg/kg+ 低血压 0.015-0.03μg/kg/min


洋地黄的使用剂量

  • 维持量疗法:起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg

  • >70岁、肾功能受损者、瘦小:0.125mg Qd或Qod

  • 控制房颤心室率:0.3750.50mg/d

  • 建议治疗血药浓度 0.5 to 0.9 ng / mL

Rathore et al. JAMA 2003;289;871


慢性收缩性心力衰竭的治疗建议2001年中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会

环腺苷酸(cAMP)依赖性正性肌力药

β-肾上腺素能激动剂:

多巴酚丁胺

2-20 ug/kg.min

磷酸二酯酶抑制剂:

米力农

0.5 ug/kg.min

提高细胞内cAMP水平

增加心肌收缩力

外周血管扩张作用

短期应用均有良好的血液动力学效应


Esc 2005
ESC急性心力衰竭指南2005

磷酸二酯酶( Ⅲ型)抑制剂(PDEIs):米力农

  • 机制:阻断cAMP分解为AMP

    正性肌力和舒张作用:增加心排血量和每搏输出量

    外周血管扩张作用: 降低肺动脉压、肺毛细血管楔压

    降低体循环和肺血管阻力

  • 血流动力学作用:兼有硝普钠和多巴酚丁胺作用

  • 可与β阻滞剂同时使用,优于多巴酚丁胺(Ⅱa级,C)

  • 用于外周低灌注病人,收缩压正常的病人(Ⅱb级,C)

  • 治疗右心衰:加强收缩力,扩张肺动脉



根据收缩压决定急性心力衰治疗策略

吸氧/NIV呼吸机

袢利尿剂/扩血管

临床评估

SBP90-100mmHg

SBP<90mmHg

SBP>100mmHg

扩容改善前负荷

正性肌力药(多巴胺)

血管扩张剂

正性肌力药物

(多巴胺、米力农、

左西孟旦)

血管扩张剂(硝酸酯

、硝普钠、脑钠素)

左西孟旦

反应不好

正性肌力药物

血管加压素

机械支持

考虑肺动脉导管(PAC)

反应良好

病情稳定,开始利尿剂、

ACEi/ARB,B阻滞剂


急性心衰稳定后的后续处理

对患者的随访和教育

(1)一般性随访:每1~2个月一次,内容包括:

a.了解患者的基本状况;

b.药物应用的情况(顺从性和不良反应);

c.体检:肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。

(2). 重点随访:每3~6个月一次, 应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP,胸部X线和超声心动图检查。

(3). 患者教育:

a.让患者了解心衰的基本症状和体征;

b.掌握自我调整基本治疗药物的方法

c.知晓应避免的情况;

d.知道需去就诊的情况。


急性心衰诊断和评估要点

应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现(病史、症状和体征)以及各种检查(心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP)作出急性心衰的诊断,并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。

常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难,系由肺淤血所致,严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。

BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物,对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值,对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。

急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者;Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合;临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。

急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等,结合心电图和超声心动图检查,可以作出诊断。


急性心衰处理要点

确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗,继以进一步治疗。

初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧,静脉给予吗啡、襻利尿剂(如呋塞米)、毛花甙C、氨茶碱(或二羟丙茶碱)等。

初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗,可根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。

病情严重或有血压持续降低(<90 mmHg)甚至心原性休克者,应在血流动力学监测下进行治疗,并酌情采用各种非药物治疗方法包括IABP、机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手术。

BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗,其水平在治疗后仍高居不下者,提示预后差,需进一步加强治疗;治疗后其水平降低且降幅>30%,提示治疗有效,预后较好。

要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因。


心律失常药物治疗的困境

致心律失常作用

负性作用

自律性

传导性

兴奋性

收缩性(肌力)

心外副作用

抗心律失常药物

电生理作用

新的心律失常

原有心律失常的恶化

几乎所有的抗心律失常药物

—都有致心律失常proarrythmia的作用


Cast cardiac arrythmia suppression trial
CAST(Cardiac Arrythmia Suppression Trial)

心律失常抑制试验

试验目的:评估心梗后应用I类抗心律失常药物抑制

无症状或轻微症状的心律失常能否降低

心律失常性的病死率

试验对象:(n=2309)心梗后6天至2年内,室早

≥6次/小时1727例患者(75%)进入主

试验平均随访10个月。

结 论:Ⅰ类抗心律失常药物治疗MI后伴无症状

性室性心律失常患者增加患者猝死和病

死率

Reference:N Engl J med,1989,321:406-412 J Am coll cardiol,1991,18:14-19,20-28 Circulation,1995,91:79-83


CAST试验


中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。


稳心颗粒组方科学中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。


产品优势中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。

调节多离子通道(Na+、K+、Ca2+),广谱抗心律失常;

显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状,总有效率89.8%;

有效改善心脏功能;

防治冠心病,活血化瘀

长期服用安全可靠,不会引起新的心律失常

镇静安神、改善睡眠


显著改善患者自觉症状中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。

心悸、乏力、胸闷等患者自觉症状改善总有效率89.8%

参与研究单位:

北京医院、北京阜外医院、北京友谊医院、北大一院、四川大学华西医院、中山大学一附院、武汉大学人民医院、广东省中医院、长春中心医院、河北医科大学第二医院、厦门市中山医院


长期服用安全可靠中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。

多中心、大样本(2000例)临床研究证实稳心颗粒:

无药物致心律失常作用

肝肾功能、电解质、血脂血糖等检查未见异常

参与研究单位:北京医院、北京阜外医院、北京友谊医院、北大一院、四川大学华西医院、中山大学一附院、武汉大学人民医院、广东省中医院、长春中心医院、河北医科大学第二医院、厦门市中山医院

《稳心颗粒对家兔左心室内、外膜电生理特性的影响》

稳心颗粒在延长心肌细胞APD (动作电位时程)的同时,不增加TDR(跨室壁复极离散度),反而使TDR (跨室壁复极离散度)缩短,提示:稳心颗粒安全性好,无药物致心律失常等副作用。

西安交通大学第一附属医院 崔长琮- 《世界中医药》 2007/05


镇静安神 改善睡眠中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。

步长稳心颗粒治疗失眠症的临床观察

与对照组比较:痊愈、显效、总有效率、症状改善,p<0.05

结论:步长稳心颗粒治疗失眠症疗效好,显著改善多梦、心悸、健忘临床症状。

——Hebei Medical Journal,Feb 2005,Vol 27,No.2

河北医科大学第四医院中医科 丁旸


治疗用药建议中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。

非器质性心律失常

单独服用稳心颗粒或镇静剂+稳心颗粒1-2袋/次 3次/日 口服

器质性心律失常

包括:冠心病合并心律失常、心肌炎合并心律失常、肺心病合并心律失常、心衰合并心律失常等病症

治疗:单用稳心颗粒或联合用药


治疗用药建议中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。

房早、室早

1、稳心颗粒

2、 受体阻滞剂(或心律平、胺碘酮)+稳心颗粒

窦性心动过速

1、镇静剂+稳心颗粒

2、 受体阻滞剂+稳心颗粒

房扑、房颤

1、转复后巩固治疗——单用稳心或胺碘酮+稳心。

2、非发作期应用预防发作——单用稳心或胺碘酮+稳心

用药提示:

1、联合用药时,稳心可服用常规剂量,相应减少西药用量

2、西药撤药时,服用稳心巩固治疗

3、心功能不全患者,尤其适用稳心

4、稳心常规剂量1-2袋/次,3次/日,口服


稳心颗粒处方资料中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。

组 成:党参、黄精、三七、甘松、琥珀等

功 能:益气养阴、定悸复脉、活血化瘀。

主 治: 主治气阴两虚兼心脉瘀阻所致的心悸不

宁、气短乏力、头晕心烦、胸闷胸痛,适

用于早博、房颤、窦性心动过速等心律失

常属上述症候者。

用 法:开水冲服,一次1袋,一日3次。疗程4周,

或遵医嘱。

注意事项: 孕妇慎用。

不良反应:偶见轻度头晕、恶心,一般不影响用药。

规 格:每袋装5克或9克。

包 装: 9袋/盒。


小结中国第一个调节多离子通道的抗心律失常专利中成药,显著改善心慌、心悸。

步长稳心颗粒

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安全显效:

调节多离子通道(Na+、K+、Ca2+) ,广谱抗心律失常;

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