Cervicitis

1. Cervicitis • Definition • Betændelsestilstand i cervix uteri • Årsager: • Chlamydia trachomatis • Gonokokker • Mycoplasma • Herpes simplex • Gruppe B streptokokker (kun klinisk relevant i forbindelse med graviditet) • Humant papilloma virus

2. Cervicitis • Diagnostik Wetsmear fra cervikalkanalen • Øget antal leukocytter i cervikalsekret • >4-5 leukocytter per synsfelt ved 400× forstørrelse • Ved fund af normalt wetsmear fra cervix er der meget lille sandsynlighed for infektion. • Podning fra cervikalkanalen • Undersøgelse for: • Klamydia • Gonokokker • Herpes • Evt. Mycoplasma

3. Klamydia • Årsag: Chlamydia trachomatis • Vigtigste ætiologi til cervicitis og PID (> 60%) • Fund af purulent wet smear er ofte udtryk for forekomst af klamydia • Symptomer • Inkubationstid 2 uger. • Oftest symptomløs • Uregelmæssige blødninger, kontaktblødning, • Udflåd

4. Klamydia • Forekomst • Der påvises ca. 25. 000 tilfælde per år i Danmark • Der foretages ca. 300.000 undersøgelser årligt 7,7% er positive • Den reelle incidens i Danmark er formentlig omkring 30.000 per år. • Stor aldersafhængighed • 15-24 årige kvinder har højst forekomst (prævalens: 10-20%) • Efter 30 års alderen er klamydia sjælden (prævalens: <1%) • Hos seksuelt aktive yngre mænd er forekomsten 5-10%

5. Klamydia • Diagnostik: • Podning fra cervix: • Fjern pus og sekret først, skrab grundigt fra slimhinden (intracellulær organisme) • Validitet af undersøgelsen og prævalensen af sygdommen er afgørende for den prædiktive værdi • Screening af asymptomatiske bærere • Systematisk screening • Opportunistisk screening

6. Klamydia • Behandling • Azitromycin (Zitromax) 1g • Doxycyclin 200mg x 1 dgl i 7 dage • (Erythromycin 500mg x 4 dgl. i 7 dage) • (Roxithromycin 150mg x 2 dgl. i 7-10 dage) • Gravide behandles med: • Amoxicillin 500mg x 2 dgl. i 7 dage • Behandlingssucces: 90-95%

7. Klamydia • Hvorfor behandle Klamydia? • Fjerne symptomer • Hindre komplikationer (sterilitet, ekstrauterin graviditet, PID) • Stoppe smittekæden • Partnerbehandling anbefales. • En tredjedel af partnerne er inficeret • Behandlingskontrol anbefales ikke • Reinfektioner hyppige (20-30%) indenfor ½ år

8. KlamydiabehandlingDobbelt-recept? Sundhedsstyrelsen: Klamydiainfektioner 2005

9. Partneropspring og behandling Sundhedsstyrelsen: Klamydiainfektioner 2005

10. Klamydia - smitteforhold • Behandling med Acithromycin: • God effekt på den intracellulære form • Stoffet trænger ind i cellen og hæmmer delingen af Chlamydia • Ingen effekt på den infektiøse ekstracellulær form • Så længe patienten har infektiøse ekstracellulære former på slimhinderne (ca. 2 uger) er patienten smittefarlig • Patienten skal opfordres til at bruge kondom i 2 uger efter behandlingens påbegyndelse

11. Klamydia – kontrol efter behandling? Sundhedsstyrelsen: Klamydiainfektioner 2005

12. Gonoré • Årsag: Neisseria gonorrhoeae • Sjælden årsag til cervivitis og PID (<1%) • Ca. 50 tilfælde per år hos kvinder (150 hos mænd) • Incidensen stigende (importerede tilfælde fra Østeuropa og Østen) • Symptomer • Inkubationstid 2-7 dage • Øget udflåd, pletblødninger, svie ved vandladningen • 70% af kvinder og 25% af mænd er uden symptomer

13. Gonoré • Diagnose: • Mikroskopi af afmethylenblåtfarveturetral- og cervikalsekret: Intracellulært lejrede diplokokker • Dyrkning og resistensbestemmelse • Behandling • Ciprofloxacin 500mg (engangsdosis) • Ofloxacin 400mg (engangsdosis) • Fleroxacin 400mg (engangsdosis) • Gravide • Ceftriaxon 250mg i.m. • Kontrolpodning nødvendig

14. Herpes • Årsag: Herpes simplex virus (HSV) • Forekomst: • Herpes simplex virus (HSV) er en hyppig seksuelt overført sygdom • Prævalens 2-5% af den voksne befolkning • 60-80% af genital herpes skyldes HSV-2. • 20-40% skyldes HSV-1

15. Herpes • Symptomer • Inkubationstid 4-7 dage • Senere latent virusinfektion i de sensoriske ganglier • Kun 25-35% af alle HSV-infektioner manifesterer sig klinisk • Almensymptomer i form af svie og brænden på udbrudstedet, regional glandelsvulst

16. Herpes • Smitte • Asymptomatisk virusudskillelse forekommer hos begge køn og er ansvarlig for hovedparten af genital HSV-infektion • Den asymptomatiske virusudskillelse er størst i de første 3-12 måneder efter primær in­fektion • HSV-1 antistoffer hindrer ikke HSV-2 infektion

17. Herpes • Primært udbrud: Start tidligst muligt • Aciclovir (Zovir) 250mg x 5 dgl i 5v dage (billigst) • Famciclovir (Famvir) 250mg x 3 dgl i 5 dage • Valaciclovir (Zelitrex) 500mg x 2 dgl. i 5 dage • Recidivudbrud • Aciclovir (Zovir) 250mg x 5 dgl i 5v dage • Famciclovir (Famvir) 125mg x 2 dgl i 5 dage • Valaciclovir (Zelitrex) 500mg x 2 dgl. i 5 dage • Supressionsbehandling: Ved mere end 6-8 udbrud per år • Aciclovir 400mg x 1-2 dgl • Famciclovir (Famvir) 250mg x 2 dgl • Valaciclovir (Zelitrex) 500mg x 2 dgl. • Fortsæt i 1-2 år, herefter pause og vurdering af fortsat behov for behandling

18. Herpes • Behandling • Afkorter primær infektionen • Afkorter den recidiverende infektion • Minimerer antallet af recidiver ved kontinuerlig behandling • Nedsætter den asymptomatiske virusudskillelse • Herpes er en livslang infektion og behandlingen helbreder ikke patienten

19. Gruppe B-streptokokker • Gruppe B-streptokokker kan øge risikoen for • Sene aborter (2. trimester) • Præterm fødsel • Neonatal sepsis • Problemer: • 15% af alle normale gravide er koloniseret med B-streptokokker • 1% af disse, risikerer sen abort, præterm fødsel eller neonatal sepsis hos den nyfød­te • Mange gravide skifter fra negativ til positiv dyrkning og omvendt • Screening ikke rutinemæssigt indiceret, vil medføre overbehandling

20. Gruppe B-streptokokker • Hvad anbefales i Danmark? • Kvinder, der tidligere har haft en sen abort eller tidligere har haft præterm fødsel anbefales undersøgt for forekomst af B-streptokokker (podning til dyrkning på klinisk mikrobiologisk afdeling). • Ved fund af B-streptokokker anbefales behandling med V-penicillin i relevante trimester (gynækologisk specialopgave).

21. Øvre genital infektion= PID • PID (pelvic inflammatory disease) er fællesbetegnelse for • Endometritis • Salpingitis • Oophoritis • Parametritis • Sygdommen kan debutere med akutte og alarmerende symptomer eller komme gradvist med vage, luskede symptomer

22. PID • Underlivsbetændelse er en klinisk syndrom-diagnose, der opfylder mindst 4 ud af følgende karakteristika: • Smerter nedadtil i abdomen • Temperaturforhøjelse • Purulent cervicalt udflåd/evt. positiv klamydiatest • Rokkeømhed af uterus og/eller direkte ømhed af uterus og adnexae, evt. udfyldning • Forhøjet SR og/eller CRP og/eller leucocyttal • Blødningsforstyrrelser

23. Ætiologi til PID Mikroorganismer, som ascenderer fra vagina eller portio • Chlamydia trachomatis • Mycoplasma hominis/genitalium ? • Neisseria gonorrhoeae • Optræder alle i cervix og kan isoleres herfra ved podning og efterfølgende undersøgelse på mikrobiologisk afdeling.

24. Ætiologi til PID • Andre mikroorganismer: • E. coli og anaerobe bakterier • Gruppe A – og gruppe B-streptokokker • E. coli og anaerobe bakterier optræder især ved abscessdannelse, efter operative indgreb • actinomyces israelii især hos kvinder med spiral.

25. PID • Udredning og diagnose • Almentilstand og peritonealreaktion. • Altid gynækologisk undersøgelse. • Podning fra cervix og uretra. • wet-smear • Fasekontrastmikroskopi af sekret fra cervikalkanalen: • > 5 leucocytter pr synsfelt ved 400 x forstørrelse • CRP og leucocytter

26. PID - Behandling • Behandlingen rettes ind efter den mest sandsynlige mikroorganisme. • Underlivsinfektion hos yngre seksuelt aktive kvinder ( Sundhedsstyrelsens retningslinier) • Doxycyklin 100 mg x 2 i 10 dage eller • Lymecyklin 300 mg x 2 i 10 dage eller • Tetracyklin 500 mg x 4 i 10 dage • Denne behandling vil være virksom mod chlamydia og visse mykoplasmer.

27. PID - behandling • Nyere undersøgelser har vist at mycoplama genitalium sammen med chlamydia er årsag til ca. 80% af tilfældene af underlivsinfektion. • Behandling af PID i fremtiden: • Azitromycin 500 mg dag 1 efterfulgt af 250 mg i 6 dage (virker mod Chlamydia, Mycoplasma genitalium og anerobe bakt.) • Evt. suppleret med metronidazol • Jørgen Skov Jensen SSI

28. PID • Underlivsinfektion med abscessdannelse : • Indlægges: Punktur af absess • Iv. Zinazef 750 mg x 3 til afebril mindst 1 døgn. Herefter pondocilin/ Doxycyklin. • Metronidazol 1 g x 2 sup. i 7 dage. • Underlivsinfektion efter fødsel, i tilslutning til instrumentelle indgreb eller hos spiralbærere: • Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dage og Metronidazol 500 mg x 3 i 10 dage

29. PID • Underlivsbetændelse i forbindelse med graviditet: • Amoxicillin 500 mg x 3 i 10 dage • Underlivsbetændelse forårsaget af gonokokker: • Ciprofloxacin 500 mg om éngangsdosis eller • Oflaxocin 400 mg som éngangsdosis eller • Cetriaxon (cum lidocain) 250 mg i.m. som éngangsdosis • Husk partnerbehandling!

30. PID • Kontrol efter antibiotisk behandling: • Klinisk kontrol af kvinden efter en uge. • Podning fra cervix kun ved påvist gonokok infektion • et sæt negative dyrkninger er tilstrækkelige • Kontrolpodning for chlamydia er ofte positiv op til 4 uger efter behandlet infektion (testen påviser også døde chlamydia).

31. PID • Kun få kvinder med underlivsbetændelse behøver indlæggelse: • Smerterne er lokaliseret i hø. side og kan ikke skelnes fra appendicitis eller absces • Smerterne er voldsomme og ledsaget af kvalme, opkastninger og høj feber • Graviditet • Manglende respons efter 1 – 2 døgns behandling • Immunsupprimerede, fx prednisolonbehandlede kvinder