胸腔、腹腔、腰椎、 骨髓穿刺术

1. 胸腔、腹腔、腰椎、　　　　　　骨髓穿刺术 潍坊市人民医院 肾内科 徐新伟

2. 目标要求 • 掌握胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术的方法及注意事项

3. 目的 基本方法 注意事项 用于检查胸腔积液的性质、抽液减轻压迫症状或通过穿刺给药等。 适应症 1．外伤性血气胸。 2．诊断性穿刺,以确定积液性质。 3．胸腔积液。 4．脓胸。 5.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。 胸膜腔穿刺术

4. 目的 基本方法 注意事项 禁忌症 　　 1．病情垂危者。 　　 2．有严重出血倾向，大咯血。 　　 3．严重肺结核及肺气肿者。 胸膜腔穿刺术

5. 目的 方法 注意事项 1.）体位: 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 2.）穿刺部位: 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。 胸膜腔穿刺术

6. 目的 方法 注意事项 3）检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺. 4)穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点由皮下至胸膜壁层进行局麻，当针尖有落空感并回抽有胸水时拔出针头。 胸膜腔穿刺术

7. 目的 方法 注意事项 5）术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。穿刺完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，用胶布固定。 胸膜腔穿刺术

8. 目的 方法 注意事项 1）操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。 2）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1％肾上腺素0.3—0.5ml，或进行其他对症处理。 胸膜腔穿刺术

9. 目的 基本方法 注意事项 3）一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。 胸膜腔穿刺术

10. 单击进入下一页 观察病情 术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等“胸膜反应”情况 。

11. 单击进入下一页 术后观察病人呼吸、脉搏、血压情况，观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。

12. 单击进入下一页 按需要留取胸水标本

13. 单击进入下一页 控制抽吸量 诊断性抽液，抽50~100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml 。

14. 目的 基本方法 注意事项 ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。 ②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状。 ③向腹膜腔内注入药物。 ④行人工气腹作为诊断和治疗手段。 腹膜腔穿刺术

15. 目的 基本方法 注意事项 禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、妊娠。 适应证： 1.腹水原因不明，或疑有内出血者。 2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 4.行人工气腹作为诊断和治疗手段。 腹膜腔穿刺术

16. 目的 方法 注意事项 1.）腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。 2.）体位 :患者多取半位，面向椅背,两手交叉抱臂,置于椅背,头枕臂上,使肋间隙增宽;不能坐起者,可采取半卧位、平卧位、或侧卧位。 ３）选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉； ② 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺;④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。 腹膜腔穿刺术

17. 目的 方法 注意事项 ４.穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用1～2％普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。 ５.检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.5～2.0cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过3000ml，放液速度不可过快。 ６.放液完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。 腹膜腔穿刺术

18. 目的 基本方法 注意事项 1）放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。 2）术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。 3）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱； 腹膜腔穿刺术

19. 目的 基本方法 注意事项 4）若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。 5）作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。 腹膜腔穿刺术

20. 单击进入下一页 严密观察病情 观察有无腹胀、腹痛、肝脑的表现，穿刺点有无渗液，尿量是否减少，生命体征是否变化等。记录腹水量、色、性质等。

21. 单击进入下一页 测腹围 放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。对比放腹水前后情况。

22. 目的 基本方法 注意事项 是采取骨髓液的一种常用诊断技术. 适应证 1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。 　　 2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 　　 3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。 　　 4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。 5骨髓液的细菌培养。 骨髓穿刺术

23. 目的 基本方法 注意事项 禁忌证 　血友病患者禁作骨髓穿刺。 　局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺。 骨髓穿刺术

24. 目的 方法 注意事项 1.）穿刺部位选择： ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全; ②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位; ③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用; ④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。 骨髓穿刺术

25. 目的 方法 注意事项 2.）体位： 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。 3.）常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。 骨髓穿刺术

26. 目的 方法 注意事项 4.）将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。 骨髓穿刺术

27. 目的 方法 注意事项 5.）用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。 6.）如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。 骨髓穿刺术

28. 目的 方法 注意事项 7.）如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。 8.）抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。 骨髓穿刺术

29. 目的 基本方法 注意事项 1.）穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。 2.）胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。 3.）抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。 4.）骨髓液抽取后应立即涂片，并同时附送2~3张血涂片。 5.）多次干抽时应进行骨髓活检。 骨髓穿刺术

30. 目的 基本方法 注意事项 6.）骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病人禁止骨髓穿刺检查。 7.）骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。 骨髓穿刺术

31. 术后平卧休息4小时

32. 拔针后局部加压1~2min

33. 穿刺局部处理 保持穿刺局部干燥，及时更换被血液或汗液浸湿的纱布。穿刺后3日内禁止沐浴。

34. 目的 基本方法 注意事项 常用于检查脑脊液的性质，也可测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞，施行脊髓腔或脑室造影，有时用于鞘内注射药物治疗等。 腰椎穿刺术

35. 目的 基本方法 注意事项 ㈠适应症 1．诊断性 ⑴检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。 ⑵测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。 ⑶检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。 ⑷注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。 腰椎穿刺术

36. 目的 基本方法 注意事项 2．治疗性 ⑴蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。 ⑵鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。 腰椎穿刺术

37. 目的 基本方法 注意事项 禁忌症 1. 颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。 2. 脑疝或疑有脑疝者。 3. 腰椎穿刺处局部有感染或脊柱病变。 腰椎穿刺术

38. 目的 方法 注意事项 1．）嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 2．）确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 3．）常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。 腰椎穿刺术

39. 目的 方法 注意事项 4．）术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直脊背平面或略向头部倾斜的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。 腰椎穿刺术

40. 目的 方法 注意事项 5．）在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40-50滴／min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做压颈试验（Queckenstedt）试验。凡颅内压增高者，禁作此试验。 腰椎穿刺术

41. 目的 方法 注意事项 6．）撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 7．）术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。 8．）术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4-6h,以免引起术后低颅压头痛。 腰椎穿刺术

42. 目的 基本方法 注意事项 1．）严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。 2．）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。 3．）鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量转换性注入药液。 腰椎穿刺术

43. 单击进入下一页 观察病情变化 术中密切观察病人的生命体征、神志、面色、出汗、疼痛情况。 术后注意观察病人是否有头痛、恶心、呕吐、眩晕等情况。

44. 单击进入下一页 术中安慰病人 术中护理人员在病人旁边适当解释，提醒病人勿动，必要时协助病人维持姿势。

45. 术后卧位 术后去枕平卧4～6h，24h内不宜下床活动。

46. 单击进入下一页 穿刺部位护理 保持纱布清洁干燥，观察有无渗液、渗血等情况。

47. 谢谢大家！