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Cefaléias Primárias. Karine Paula Homem Rodrigo Rodrigues da Cunha Ambulatório de Cefaléias 4ª Série – Medicina. Introdução. A “dor de cabeça” é uma das queixas mais freqüentes na prática médica cotidiana.
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Cefaléias Primárias Karine Paula Homem Rodrigo Rodrigues da Cunha Ambulatório de Cefaléias 4ª Série – Medicina
Introdução • A “dor de cabeça” é uma das queixas mais freqüentes na prática médica cotidiana. • Durante a vida, 90% das pessoas apresentarão um episódio de cefaléia. • Em geral, o sexo feminino é mais acometido, variando a proporção de acordo com o tipo da cefaléia.
Introdução • Cefaléias compõem importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo devido à: - impacto individual e social - alta incidência - elevado potencial de cronificação - altos custos econômicos - redução na qualidade de vida de seus portadores
Um pouco de História... • Evidências em trepanações de crânios neolíticos – 7000 a.C. • Hipócrates – relatou um paciente enxaquecoso no séc.IV a.C. • A evolução do tratamento e conhecimento da cefaléia caminham até J. Grahan e H. Wolff, que iniciaram estudos a respeito da ergotamina na enxaqueca.
Determinantes etiológicos das cefaléias • Patologias estruturais nervosas ou extra-nervosas (processos expansivos intracranianos, meningoencefalites, sinusopatias) • Patologias sistêmicas (estados infecciosos, lúpus eritematoso sistêmico) • Quadros disfuncionais (enxaquecas, cefaléias tipo tensional)
Bases Anatômicas • Mecanismos envolvidos no surgimento da dor: • Distensão, tração e dilatação das artérias intra ou extra cranianas • Tração ou deslocamento de grandes veias intracranianas ou do invólucro dural no qual se situam • Compressão, tração ou doença intrínseca de nervos medulares e cranianos • Espasmo voluntário ou involuntário e inflamação intersticial e traumatismo dos músculos cranianos e cervicais • Hipertensão intracraniana e irritação meníngea • Histeria e distúrbios psicogênicos
Conceito • Cefaléia primária: cefaléia crônica, de apresentação episódica ou contínua e de natureza disfuncional, o que remete a uma não participação de processos estruturais na etiologia da dor.
Estruturas envolvidas • Os grandes vasos intracranianos e dura-máter • Os terminais periféricos do nervo trigeminal que inervam estas estruturas • Porção caudal do núcleo trigeminal • Os sistemas moduladores da dor no cérebro, que recebem a aferência de nociceptores trigeminais.
Investigação ANAMNESE : a queixa baseia-se em episódios que mantêm suas características, sem novos comemorativos na evolução. Podendo ser relatado fatores desencadeantes e crises entremeadas de grandes períodos de acalmia (períodos sem dor, sintomas associados ou crises completas).
Investigação 1-Caráter • Dor constritiva em “faixa”, “incômoda”, localizada profundamente , sugere C. Tensional • Dor em “punhalada”, breve e aguda, multifocal (dor em furador de gelo) , sugere distúrbio Indefinido e benigno • Dor latejante + tensão em cabeça e pescoço, sugere cefaléias vasculares
Investigação 2 -Tempo de início • Quadros de longa evolução com períodos de remissão são menos malignos (meningite, encefalite) que os de início rápido e progressivo. 3 - Frequência e duração • Estabelece o padrão da cefaléia recorrente • 4 - Horário de início e modo de início
Investigação 5 – Localização 6 – Qualidade 7 - Sintomas associados 8 - Fatores de melhora e piora
Investigação • EXAME FÍSICO : alterações relacionadas aos reflexos, força muscular, coordenação, sensibilidade são características das cefaléias secundárias. • Consciência e estado mental • Palpação do escalpo – atentando para arterite temporal e sinusites. • Sinais de alerta sugerem doença subjacente grave:
Tipos de Cefaléia Primária e seus principais subtipos(*) 1. Enxaqueca ou Migrânea 1.1. enxaqueca sem aura ou comum 1.2. enxaqueca com aura ou clássica 2. Cefaléia tensional (CT) 2.1. CT episódica 2.2. CT crônica 3. Cefaléia em salvas (CS) 3.1. CS de periodicidade indeterminada 3.2. CS episódica 3.3. CS crônica 4. Miscelânea de cefaléias não associadas com outra lesões estruturais (outras cefaléias primárias) *Segundo a International Headache Society
Enxaqueca ou Migrânea • Trata-se de uma reação neurovascular, anormal, num organismo geneticamente vulnerável, que se exterioriza, clinicamente, por episódios recorrentes de cefaléia e manifestações associadas e que, comumente, dependem da presença de fatores desencadeantes. • Geralmente aparece por volta da segunda década de vida e é cerca de 3 vezes mais comum em mulheres
O que é “aura” ? • Representadas como manifestações visuais, sensitivas, motoras e/ou afásicas. • A aura visual é a mais comum, respondendo por mais da metade das manifestações de aura. • Prevalecem os escotomas dentre os sintomas negativos e nos positivos, moscas volantes, espectros de fortificação e ilusões de flashes de luz ou fosfenos. • Alguns pacientes se queixam de borramento visual. • As manifestações sensitivas incluem parestesias, geralmente unilaterais.
Enxaqueca ou Migrânea Migrânea sem aura A. Ao menos 5 crises preenchendo critérios B-D B. Crises de cefaléia com duração de 4-72 horas, quando não tratadas ou tratadas sem sucesso C. Cefaléia tem ao menos duas das seguintes características:
Enxaqueca ou Migrânea 1. localização unilateral 2. qualidade pulsátil 3. intensidade da dor de moderada a grave 4. agravamento da dor por atividade física de rotina D. Durante a cefaléia, pelo menos um dos seguintes: 1. náuseas e/ou vômitos 2. fotofobia e fonofobia E. Não ser atribuível a outras causas.
Enxaqueca ou Migrânea Migrânea com aura A. Ao menos 2 crises preenchendo critério B-D B. Presença de aura definida por pelo menos um dos seguintes critérios, a exceção de fraqueza motora: 1. sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo presença de sinais e/ou negativos 2. sintomas sensoriais completamente reversíveis incluindo achados positivos (picadas, agulhadas) e/ou negativos (parestesias) 3. disfasia completamente reversível
Enxaqueca ou Migrânea C. Pelo menos dois dos seguintes: 1 - Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais 2 - Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em ≥ 5 minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em ≥ 5 minutos 3 - Cada sintoma dura ≥ 5 minutos e ≤ 60 minutos D. Cefaléia preenchendo critérios de B a D para 1 Migrânea sem aura , começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos E. Não ser atribuída a outro transtorno
Fatores desencadeantes • Problemas emocionais • Modificação do ciclo vigília-sono • Ingestão de bebidas alcoólicas • Ingestão de determinados alimentos • Jejum prolongado • Exposição a odores fortes e penetrantes • Exposição a estímulos luminosos intensos e/ou intermitentes • Influências hormonais
Aspectos Clínicos • Enxaqueca sem aura ou comum: geralmente de caráter pulsátil, unilateral, localização variável, predominando em região temporal, frontal e occipital. A duração é variável, durando horas ou dias, geralmente de intensidade moderada a forte, incapacitante. Freqüentemente estão associadas a fono e fotofobia, náuseas e vômitos durante a crise, hiporexia, sudorese e palidez. A dor piora com as atividades físicas. Na crise, o paciente refere busca por repouso absoluto. • Enxaqueca com aura ou clássica: Apresenta quadro semelhante ao da enxaqueca comum, embora neste caso, as auras precedam as crises. A aura precede a fase álgica de maneira subseqüente. Pode durar até uma hora, entretanto costuma durar de 5 a 20 minutos.
Cefaléia Tensional • Comumente denominada cefaléia de contração muscular ou cefaléia psicogênica, é, ainda, pobremente compreendida e definida de maneira imprecisa. • Postula-se que essa forma de cefaléia está associada a uma contração prolongada dos músculos esqueléticos do segmento cefálico (cabeça/pescoço), como parte da reação do indivíduo a situações de estresse, sem que existam alterações estruturais permanentes.
Cefaléia Tensional Classificação da Cefaléia tensional(*) 1.Cefaléia do tipo tensional, episódica. 1.1.Cefaléia do tipo tensional, episódica, associada a desordem dos músculos pericranianos. 1.2.Cefaléia do tipo tensional, episódica, não associada a desordem dos músculos pericranianos. 2.Cefaléia do Tipo tensional, crônica. 2.1.Cefaléia do tipo tensional, crônica, associada a desordem dos músculos pericranianos. 2.2.Cefaléia do tipo tensional, crônica, não associada a desordem dos músculos pericranianos. *Segundo a International Headache Society
Aspectos Clínicos • Forma de cefaléia que não apresenta pródromos ou aura. • Dor contínua, não pulsátil em pressão ou aperto. • A intensidade varia de leve a moderada, diferentemente da enxaqueca que vai de moderada a grave. • Localização variável, envolvendo as regiões frontal, temporal occipital e parietal, de modo isolado ou combinado, podendo mudar de localização no decorrer da crise. Cerca de 10 a 20% dos pacientes referem crises unilaterais • Sensação de desconforto da região cervical acompanha a crise.
Tratamento Sintomático: • Principalmente nas formas episódicas: analgésicos comuns ou antiinflamatórios não esteróidais. Às vezes, o emprego de benzodiazepínicos (com a finalidade de relaxamento muscular), por curto período, pode ser útil. • Procedimentos não medicamentosos podem ser empregados, com o objetivo de diminuir o grau de tensão muscular: massagens na musculatura cervical, aplicação de calor úmido local, banhos quentes de imersão, exercícios de ioga, meditação e outras técnicas de relaxamento.
Tratamento Profilático: • Começa com a abordagem do paciente, através de um esclarecimento do seu tipo de problema. É importante a indagação do tipo de ocupação do paciente. • Saber como o paciente lida com seus problemas. • Tratamento farmacológico: são empregadas as mesmas drogas utilizadas na profilaxia das enxaquecas.
Cefaléia em Salvas • Mais prevalente em homens • Geralmente tem início antes dos 40 anos • Tabagismo e alcoolismo geralmente estão associados. • Observa-se pele espessa, avermelhada, com rugas marcadas, lembrando a fácies leonina. • As telangectasias faciais também são encontradas em alguns pacientes.
Cefaléia em Salvas Classificação Cefaléias em Salvas(*) 1. Cefaléia em salvas e outras cefaléias autonômico-trigeminais 1.1. Cefaléia em salvas 1.1.1. Cefaléia em salvas episódica 1.1.2. Cefaléia em salvas crônica 1.2. Hemicrania paroxística 1.2.1. Hemicrania paroxística episódica 1.2.2. Hemicrania paroxística crônica 1.3. 1.4. Provável cefaléia autonômico-trigeminal 1.4.1. Provável cefaléia em salvas 1.4.2. Provável hemicrania paroxística 1.4.3. Provável SUNCT *Segundo a International Headache Society
Cefaléia em Salvas Critérios diagnósticos: A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D B. Dor forte e muito forte unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando de 15 a 180 minutos, se não tratada C. A cefaléia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes: 1. hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilaterais 2. congestão nasal e/ou rinorréia ipsilaterais 3. edema palpebral ipsilateral 4. sudorese frontal e facial ipsilateral 5. miose e/ou ptose ipsilateral 6. sensação de inquietude ou agitação D. As crises têm uma freqüência de uma a cada dois dias a oito por dia E. Não atribuída a outro transtorno
Aspectos Clínicos • Manifesta-se por episódios de dor muito intensa, unilateral, localizada ao território de distribuição cutânea do nervo trigêmeo • Acompanhada de sinais autonômicos ipsilaterais à dor e com um perfil temporal único e exclusivo • Surgem diariamente, com horário e com periodicidade circanual, ou seja, ocorrem ciclicamente, sempre na mesma época do ano, nos chamados períodos de salva, alternando com períodos de remissão,livres de sintomas, que duram meses ou anos.
Aspectos Clínicos • Os acompanhantes autonômicos podem surgir isoladamente ou em associação entre si, tendo sido identificados 3 grupos de sinais: - os mais freqüentes são resultantes de ativação parassimpática: lacrimejamento, hiperemia conjuntival e rinorréia - depois os resultantes de defeito simpático(plexo simpático carotídeo): miose e ptose - mediados pelo parassimpático: congestão nasal, edema da pálpebra e sudorese de face • Há também relatos de náusea, fotofobia, fonofobia e osmofobia durante a crise.
Tratamento • Escolha da substância depende do tipo de dor de cabeça em salvas, comorbidades do paciente (ou doenças concomitantes) e perfil de tolerabilidade individual • Sintomático - Sumatriptano (agonista 5-HT1) injetável subcutâneo - Inalação de oxigênio a 100% • Profilático - Verapamil (bloqueador canais de Cálcio) e a Metisergida, tomados por um período de tempo de 2 a 4 meses (ou enquanto durar o surto) - Carbonato de Lítio - Derivados da ergotamina (Agonistas 5-HT1 não-seletivos) - Glicocorticóides
Referências 1 - Classificação Internacional das Cefaléias, 2ª edição ICHD-II 2 -Harrison Medicina Interna – 17ª ed. – Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil, 2008. 3 - NITRINI, Ricardo; A neurologia que todo médico deve saber - 2ª ed. - São Paulo: Editora Atheneu, 2008. 4 - SANVITO W. L. & MONZILLO P. H. . Cefaléias primárias: aspectos cínicos e terapêuticos. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 437-448, out./dez. 1997. 5 - Araujo MG, Peres MFP. Cefaleias crônicas diárias. In: Borges DR & Rothschild HA, ed. Atualização Terapêutica. 20a. Edição. São Paulo, Artes Médicas, 2001. 6 – SPECIALI JG. Classificação das cefaléias. Medicina, Ribeirão Preto, 30: 421-427, out./dez. 1997.
